Recent, în Capitală, s-a desfăşurat al XIII-lea
Simpozion al Secţiunii Române IASGO (International Association of Surgeons,
Gastroenterologists and Oncologists), concomitent cu al VI-lea Simpozion Naţional
ARCHBPTH (Asociaţia Română de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatică şi
Transplant Hepatic). La evenimentul organizat de IASGO – Secţiunea Română,
Academia de Ştiinţe Medicale, Academia Oamenilor de Ştiinţă din România,
ARCHBPTH, Societatea Română de Radioterapie, Asociaţia Română pentru Chirurgie
Endoscopică şi alte Tehnici Intervenţionale, Societatea Română de Endoscopie
Digestivă, Institutul Clinic Fundeni şi Fundaţia „Dan Setlacec“, săptămânalul Viaţa medicală a fost partener media
principal. Temele abordate au vizat patologia pancreatică, hepatică, a căilor
biliare, tumorile neuroendocrine, chirurgia robotică, transplantul hepatic şi
oncologia digestivă.
Cursul presimpozion cu tema „Tehnici
chirurgicale utilizate în rezecţia hepatică“, desfăşurat la Institutul Clinic
Fundeni, a fost coordonat de prof. dr. Irinel Popescu. În cadrul programului,
tinerii rezidenţi au simulat rezecţii hepatice de diverse tipuri, aprofundând
astfel cunoştinţele de anatomie, patologie şi tehnici chirurgicale, cu implicaţii
în chirurgia hepatică.
După festivitatea de deschidere a
reuniunii, prof. dr. Oliviu Pascu a făcut o incursiune în istoricul şi
dezvoltarea endoscopiei şi a punctat interferenţele dintre specialităţile care
o practică: chirurgie şi gastroenterologie. Din 1868, când Küssmaul a efectuat
o endoscopie pentru prima dată, domeniul a evoluat, de la gastroscopia rigidă
(1868–1932) la cea semiflexibilă (1932–1958), apoi la fibroendoscopie. După
anii ’80, endoscopia terapeutică a vizat scleroterapia, controlul sângerărilor în
ulcer, polipectomia, gastrostoma, sfincterotomia, extracţia calculilor biliari,
drenajul endoscopic al pseudochisturilor pancreatice, implantarea de stenturi.
Totodată, s-a dezvoltat şi chirurgia endoscopică şi laparoscopică. În prezent,
noile aplicaţii medicale ale endoscopiei sunt capsula endoscopică,
enteroscopia, mucosectomia, miotomia endoscopică, diagnosticul ultrasonografic
endoscopic, terapia chisturilor, neuroliza. Sunt din ce în ce mai mult
utilizate endoscopia chirurgicală, chirurgia laparoscopică şi cea robotică.
Chirurgia NOTES e plasată la intersecţia dintre endoscopie şi chirurgie. O
propunere utilă pentru programa de pregătire este efectuarea unui stagiu de două-trei
luni de endoscopie de către rezidenţii chirurgi, şi a unuia de chirurgie de către
gastroenterologi.
Prof. dr. Irinel Popescu, preşedintele
Simpozionului, a susţinut conferinţa „Specialitatea de chirurgie hepato-bilio-pancreatică:
actualităţi şi perspective“. Pasul de la chirurgia generală la chirurgia HBP a
fost necesar deoarece numărul procedurilor complexe în domeniu a crescut
dramatic, iar experienţa rezidenţilor în chirurgie generală este limitată pe
acest segment de patologie. Trainingul în chirurgia HBP a fost asociat cu o îmbunătăţire
a rezultatelor după rezecţiile hepatice şi constituie un predictor semnificativ
al complicaţiilor postoperatorii. Respectând curricula europeană, MS a stabilit
durata pentru specializare în chirurgia HBP la doi ani, centrele desemnate
pentru pregătire fiind Institutul Clinic Fundeni şi Spitalul Clinic de Urgenţă
Floreasca (Bucureşti), Spitalul Clinic Judeţean şi Institutul Regional de
Gastroenterologie şi Hepatologie „Prof. dr. O. Fodor“ (Cluj-Napoca) şi Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţe „Sf. Spiridon“ (Iaşi). În programul de pregătire
intră rezecţii hepatice, chirurgia tractului biliar, reconstrucţia vasculară
hepatică, chirurgie pancreatică, abordarea oncologică multidisciplinară a
patologiei HBP, transplantul hepatic. De asemenea, există posibilitatea implicării
în cercetare şi publicare de articole în domeniu.
Chirurgia pancreatică
Prof. dr. Cristian Gheorghe a evidenţiat
rolul puncţiei ghidate ecoendoscopic în chisturile incidentale şi masele
pancreatice. Ecoendoscopia este o modalitate importantă de detecţie a maselor
pancreatice şi de obţinere a diagnosticului histologic de malignitate. De
asemenea, tot ecoendoscopic se realizează terapia cancerului pancreatic – neuroliza
plexului celiac, injecţii cu agenţi chimioterapia, cu „seminţe“ radioactive,
ablaţie ecoghidată cu terapie fotodinamică, radiofrecvenţă sau alcool. În cazul
chisturilor pancreatice incidentale, etapele sunt: evaluarea pancreasului prin
endoecografie, apoi abordarea prin puncţie cu ac fin, ghidată ecoendoscopic,
aspiraţia lichidului chistic, analiza acestuia şi, în funcţie de rezultat,
terapia indicată.
Dr. Octavian Creţu a discutat despre
abordarea chirurgicală a tumorilor pancreatice, prezentând şi experienţa
Clinicii chirurgie I a Spitalului Municipal Timişoara. Procedurile sunt
duodenopancreatectomiă (cefalica, subtotală, totală cu sau fără splenectomie),
pancreatectomia corporeo-caudală. Duodenopancreatectomia cefalică Whipple
(Child) modificată cu anastomoze pe ansa jejunală în continuitate şi
pancreatico-jejunală prin invaginare poate reduce procentul de fistule biliare şi
pancreatice, datorită numărului mic de anastomoze şi excluderii anastomozelor
pancreatice şi biliare din tranzitul digestiv. Procedeul asigură o calitate bună
a vieţii, în ceea ce priveşte digestia şi nutriţia postoperatorii. Drenajul
biliar intraoperator ca primă intenţie asigură o revenire rapidă a funcţiei
hepatice postoperator.
Rolul exciziei totale a mezopancreasului în
carcinomului ductal cefalic pancreatic a fost explicat de prof. dr. Irinel
Popescu. Rezecţia curativă este unul din cei mai importanţi factori pentru
supravieţuire, la pacienţii cu cancer de cap de pancreas. Excizia totală a
mezopancresului este obligatorie şi considerată unul din paşii critici în
timpul pancreatectomiei pentru cancer de cap de pancreas, deoarece la acest
nivel au fost observate cele mai multe margini pozitive ale rezecţiei.
Despre complicaţii
postduodenopancreatectomie (fistulă pancreatică, hemoragie, sepsis) a vorbit
prof. dr. Mircea Beuran, detaliind tratamentul acestora şi prezentând
cazuistica în domeniu de la Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, în perioada
2008–2012.
Modalităţile tactice şi tehnice de reducere
a complicaţiilor în duodenopancreatectomia cefalică au fost abordate în
lucrarea conf. dr. Cornel Iancu şi dr. Raluca Bodea. Este importantă evaluarea
factorilor de risc pentru complicaţiile postoperatorii: anemie,
hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hepatită şi angiocolită. Au fost prezentate
principiile terapiei nutriţionale enterale şi orale.
Chirurgia hepatică
Rolul chirurgiei în tratamentul
hipertensiunii portale a fost prezentat de prof. dr. Constantin Ciuce.
Tratamentul primar al sângerărilor varicelor se poate face endoscopic sau
farmacologic. Decompresia varicelor este indicată la pacienţii la care a eşuat
tratamentul de primă linie şi poate fi obţinută cu şunt porto-sistemic
transjugular intrahepatic sau cu şunt chirurgical. Acesta – parţial, total sau
selectiv – controlează sângerarea varicelor la 90% din pacienţi. Insuficienţa
hepatică şi encefalopatia după şuntul chirurgical depind de extensia bolii
hepatice şi sunt agravate de pierderea perfuziei portale. Transplantul hepatic
este tratamentul chirurgical de ales pentru pacienţii din clasa C Child, cu sângerare
variceală. Procedurile de devascularizare gastroesofagiană sunt o alternativă
chirurgicală la bolnavii cu sângerare a varicelor, refractari la tratamentul de
primă linie, care nu sunt candidaţi adecvaţi pentru şunt.
Prof. dr. Teodor Horvat a discutat despre
hidrotoraxul hepatic (revărsat pleural mai mare de 500 ml, la pacient cu ciroză
hepatică, fără boli pleurale, pulmonare, cardiace, mediastinale). Apare la
5–12% din bolnavii cirotici, mai frecvent pe dreapta (65% din cazuri).
Mecanismul patogenic – defecte de structură diafragmatică (sindromul
diafragmului poros). Posibilităţi terapeutice: tratament medical (dietă
hiposodată, diuretice), toracocenteză, şunt porto-sistemic transjugular
intrahepatic, intervenţii chirurgicale – toracoscopie (sutura defectelor
diafragmatice, pleurodeză), transplant hepatic.
Conduita diagnostică şi terapeutică în
hemangioamele hepatice a fost abordată de dr. Silviu Ciurea. Atitudinea privind
managementul hemangioamelor hepatice este un subiect de dezbatere, dar mulţi
autori consideră că observaţia trebuie recomandată uzual pentru managementul
pacienţilor cu hemangioame cavernoase, iar rezecţia chirurgicală trebuie
rezervată pentru tumorile complicate sau incapacitante, leziunile mici cu
diagnostic incert, tumorile gigante. Enucleerea este tratamentul preferat, cu
morbiditate şi mortalitate scăzute. Rezecţiile laparoscopice sau robotice sunt
alternative viabile, la pacienţi selecţionaţi.
Abordarea terapeutică multimodală a metastazelor
hepatice după cancerul colorectal a fost tema discutată de dr. Nadim al Hajjar,
dr. Terezia Mureşan, dr. Prabir Boruah. Împărţirea metastazelor hepatice în
trei categorii (rezecabile, potenţial rezecabile şi nerezecabile) face posibilă
stabilirea judicioasă a planului terapeutic. În cazul metastazelor iniţial
rezecabile, rolul chimioterapiei este incert, în condiţiile în care răspunsul
patologic complet e rar întâlnit. Influenţa toxicităţii induse de chimioterapia
postoperatorie asupra morbidităţii şi mortalităţii necesită investigaţii
ulterioare. Pentru metastazele iniţial nerezecabile, dar cu potenţial de
conversie spre rezecabilitate, chimioterapia perioperatorie, embolizarea
ramurilor venei porte, tehnicile ablative şi rezecţiile seriate sunt metode
eficiente de conversie la rezecabilitate. Pentru metastazele clar nerezecabile,
ablaţia cu radiofrecvenţă reprezintă o metodă eficientă de control local al
bolii şi prelungire a supravieţuirii, cu o calitate bună a vieţii.
Transplantul hepatic
Modalităţile prin care se realizează
ameliorarea disfuncţiilor multiorganice înainte de prelevarea de organe de la
donatorul în stare de moarte cerebrală au fost expuse de dr. Ioana Grigoraş.
Dr. Gabriela Smira a discutat despre
transplantul hepatic la adult de la donor viu – eficienţa şi siguranţa donării.
Obiectivul principal al procesului de evaluare este siguranţa donatorului, cu
cea mai mică morbiditate şi fără mortalitate, dar identificând donatorul optim
de alogrefă pentru primitor. Identificarea factorilor de risc şi selecţia optimă
bazată pe aceştia sunt esenţiale pentru succesul transplantului hepatic de la
donator adult viu. Pe baza studiilor publicate, acest tip de transplant este cu
20% mai scump decât cel de la donator decedat, cu beneficii de supravieţuire
similare pentru primitor.
Tehnici chirurgicale de reconstrucţie
vasculară în transplantul hepatic cu ficat întreg au fost ilustrate de dr.
Doina Hrehoreţ. Tromboza de venă portă este o provocare pentru reconstrucţia
vasculară, iar anomaliile arteriale pot creşte riscul de tromboză a arterei
hepatice.
Dr. Vladimir Braşoveanu a prezentat
transplantul hepatic de la donator viu cu hemificat drept. Se ştie că
transplantul hepatic cu ficat întreg încă reprezintă procedura chirurgicală
principală, cu cel mai bun rezultat. Cea utilizând lobul hepatic drept este o
alternativă bună, indicaţiile fiind aceleaşi. Siguranţa donatorului constituie
prioritatea majoră, iar drenajul venos al sectorului anterior este un punct
crucial pentru un rezultat bun.
Dr. Gabriela Droc a subliniat importanţa pe
care o are morbiditatea cardiacă intra- şi postoperatorie a pacientului
transplantat hepatic. Evenimentele cardiace sunt o cauză principală de deces
după transplant, de aceea trebuie identificate şi tratate hipovolemia, sindromul
de postreperfuzie, edemul pulmonar.
Complicaţiile neurologice ale pacientului
transplantat hepatic au fost trecute în revistă de dr. Dana Tomescu. Complicaţii
perioperatorii: encefalopatie, crize epileptice, neurotoxicitatea
medicamentelor, afectarea vasculară, infecţii ale SNC, mielinoliza pontină
centrală, polineuropatii, dezechilibru metabolic. Complicaţiile neurologice
precoce pot fi medii sau severe, reversibile sau letale, cele mai multe
plurifactoriale. Diagnosticul precoce este asociat cu rezultate mai bune, iar
acesta şi tratamentul corespunzător pot conduce la remisia parţială sau completă
şi la o mai bună calitate a vieţii. Terapia intensivă în timpul operaţiei
trebuie să se concentreze pe sângerări, volemie, tulburările de coagulare, sindromul
de reperfuzie. Imunosupresia trebuie atent monitorizată.
Infecţia cronică VHC recurentă
posttransplant hepatic a fost abordată de dr. Speranţa Iacob. Lipsa terapiei
antivirale în hepatita cronică C, ca indicaţie a transplantului hepatic, şi DZ de novo sunt factori de risc independenţi
pentru eşecul grefei şi decesul pacientului. Răspunsul virologic susţinut este
obţinut la o treime din pacienţii cu terapie standard (interferon pegilat şi
ribavirină).
Carcinomul hepatocelular
Dr. Antonio Rampoldi a prezentat tratamentul multimodal al hepatocarcinomului. Datorită
complexităţii bolii şi numărului mare de terapii potenţial utile, pacienţii
diagnosticaţi cu cancer hepatic trebuie trataţi de o echipă multidisciplinară,
implicând hepatologi, anatomopatologi, radiologi, chirurgi. Obţinerea celor mai
bune rezultate cere o selecţie atentă a candidaţilor pentru fiecare opţiune
terapeutică şi aplicarea corectă a acestora.
Îmbunătăţirea selecţiei pacienţilor cu
hepatocarcinom în vederea transplantului hepatic a fost discutată de prof. dr.
Luciano de Carlis. Progresia tumorii, în mărimea sau numărul nodulilor, după
tratamentul downstaging reprezintă un
factor de risc independent asociat cu o supravieţuire pe termen lung redusă şi
risc ridicat de recurenţă a tumorii. În acord cu criteriile Milano, histologia
nu reprezintă o garanţie pentru rezultate optime pe termen lung dacă pacienţii
au arătat progresia tumorii după downstaging.
Pe de altă parte, depăşirea criteriilor Milano nu garantează rezultate mai rele
dacă pacientul a avut un răspuns complet, parţial sau stabil la downstaging. Aşadar, pentru selecţia cea
mai bună a candidaţilor pentru transplant hepatic trebuie să luăm în consideraţie
răspunsul tumorii la downstaging, un
instrument valid de evaluare a agresivităţii biologice a tumorii. Mai mult, răspunsul
radiologic este uşor de obţinut înainte de transplant şi sigur pentru pacienţi.
Au fost prezentate diverse procedee
terapeutice în carcinomul hepatocelular: transplantul hepatic (prof. dr. Irinel
Popescu); ablaţia cu radiofrecvenţă (conf. dr. Liana Gheorghe);
chimioembolizarea transarterială (dr. Mugur Grasu); iradierea cu neutroni în
captură de bor (dr. Laurenţiu Galeş).
Chirurgie robotică
Prof. dr. Konstantinos Konstantinidis a explicat cum pot fi surmontate situaţiile
dificile în chirurgia robotică. Abordul robotic al tumorilor hepatice a fost
prezentat de prof. dr. Irinel Popescu şi dr. Doina Hrehoreţ, cel al tumorilor
esofagiene – de dr. Victor Tomulescu, iar cel al tumorilor de rect – de dr.
Oana Stănciulea.
În cadrul secţiunii de oncologie digestivă
au fost dezbătute temele: actualităţi în terapia cancerului esofagian şi
gastric, diagnosticul şi terapia tumorilor stromale gastrointestinale,
tratamentul laparoscopic al cancerului de colon etc. De asemenea, în cadrul
simpozionului au mai fost discutate subiecte legate de căile biliare şi de
tumorile neuroendocrine.