A treisprezecea ediție a Conferinței Naționale de Medicina Familiei
s-a desfășurat la București în perioada 30 martie–2 aprilie. Tema ediției din acest
an a fost „Echilibrul delicat între știință, artă și comunicare”. La manifestarea
științifică de amploare au fost prezenți medici de familie din toată țara, dar și
medici din alte specialități. Lucrările s-au desfășurat în paralel în trei săli
de conferință, fiind organizate și ateliere în cadrul cărora medicii au putut să
își însușească diferite noțiuni practice de ecografie, cardiologie, îngrijiri paliative
sau gastroenterologie. Conferința, organizată de Asociația Medicilor de Familie
București (AMF-B) și Societatea Națională de Medicina Familiei (SNMF), a fost precedată
de un curs de tip masterclass organizat de Forumul Național de Prevenție în colaborare
cu Societatea Română de Cardiologie, având ca temă sindromul cardiometabolic și
hipertensiunea arterială.
Testosteronul și riscul cardiovascular
Prima zi de conferință a debutat cu sesiuni în care au fost abordate
aspectele administrative, etice și legale ale practicii medicale. De asemenea, au
fost prezenți și membrii Asociației pentru Medicina Sexualității din România. În
cadrul acestei sesiuni a fost expusă problema hipogonadismului și corelația dintre
nivelul scăzut al testosteronului la bărbați și riscul cardiovascular. Hipogonadismul
este mai frecvent odată cu înaintarea în vârstă, dar și la pacienții cu obezitate,
sindrom metabolic sau diabet zaharat tip 2 (DZ 2). Dr. Radu Mihalca (București)
a arătat că dozarea testosteronului poate indica riscul pentru dezvoltarea anumitor
boli cardiovasculare. În ciuda acestei corelații, dozarea de rutină a testosteronului
nu este recomandată, aceasta fiind indicată doar în cazul pacienților cu simptome
specifice hipogonadismului: scăderea libidoului sau disfuncție erectilă. În cazul
confirmării unui deficit, se poate institui tratamentul substitutiv cu testosteron.
Acesta va crește masa musculară, dar nu ajută la scăderea în greutate. Tratamentul
este contraindicat în anumite situații: cancerul de prostată, cancerul de sân, atunci
când nivelul PSA (prostate specific antigen) depășește 4 ng/ml, sau când
hematocritul este peste 50% (contraindicație absolută). Testosteronul poate fi deci
un indicator al sănătății bărbatului, fiind de asemenea și un insulinosensibilizant
(stimulează utilizarea glucozei și scade necesarul de insulină), dar nu este un
antidiabetic.
Viteza de propagare a undei de puls
Pentru că prevenția este apanajul medicului de familie, conferința
a continuat cu o prezentare despre prevenția bolilor cardiovasculare și măsurarea
vârstei arteriale. Prof. dr. Radu Ciudin (București), medic primar cardiolog, a
trecut în revistă pașii care trebuie parcurși pentru estimarea riscului cardiovascular.
Se recomandă folosirea diagramei SCORE. Pentru a stabili factorii de risc cardiovascular
trebuie evaluați mai mulți parametri: fumatul, dieta, greutatea, valorile tensiunii
arteriale, lipidograma, precum și factorii de risc psihosociali. În afară de acestea,
pot fi folosite și metode imagistice.
Rigiditatea arterială este un factor de risc cardiovascular independent
de cei clasici. Este legată de afectarea pereților arteriali, unde apare degradarea
fibrelor elastice din tunica medie a arterelor și înlocuirea acestora cu fibre de
colagen, precum și hipertrofia celulelor musculare netede. Aceste modificări stau
la baza hipertensiunii arteriale. Determinarea funcției arteriale se poate determina
prin măsurarea velocității undei de puls (viteza de propagare a undei de puls generată
de fiecare bătaie cardiacă). Cu cât peretele arterial este mai rigid, cu atât este
mai mare viteza de propagare a undei de puls (PWV – pulse wave velocity).
O valoare de peste 12 m/s este patologică.
Societatea europeană de hipertensiune a stabilit că existența unei
rigidități crescute a peretelui arterial, alături de o viteză mare a propagării
undei de puls încadrează pacientul într-un grup de risc mare sau foarte mare. De
asemenea, viteza de propagare a undei de puls este un predictor independent al mortalității
cardiovasculare.
În continuare, prima zi a Conferinței Naționale de Medicina Familiei
a oferit participanților o surpriză: lansarea cărții „Diagnosticul clinic în ambulatoriu”,
semnată de prof. dr. Ion Victor Bruckner, dr. Sever Cristian Oană și dr. Adriana
Gurghean. Este o lucrare complexă, ce pune accent pe semiologie și oferă medicilor
din ambulatoriu o viziune de ansamblu asupra multor afecțiuni.
Depresia, anxietatea și demența
A doua zi a manifestării științifice dedicată medicilor de familie
a debutat într-un ritm alert, cu sesiuni ale grupurilor de lucru din cadrul societății.
Sesiunea grupului de lucru pentru sănătate mintală a abordat subiecte de mare actualitate:
depresia, alcoolismul și managementul pacientului vârstnic cu tulburări de sănătate
mintală și multiple comorbidități. Dr. Irina Angela Radu (București) a subliniat
importanța diagnosticului și tratamentului tulburărilor de sănătate mintală, în
contextul în care 15% din populația globului poate dezvolta depresie, demență, anxietate
sau abuz de substanțe. Un risc aparte îl au cei peste 60 de ani. Aceștia pot dezvolta
în timpul vieții o tulburare de sănătate mintală, alături de o tulburare neurologică
și chiar o tulburare somatică. Incidența maximă a depresiei este atinsă la vârsta
de 60–70 de ani, în timp ce anxietatea are un vârf al incidenței în jurul vârstei
de 45 de ani. În cazul acestor boli, sunt afectate mai frecvent femeile. Excluziunea
socială, neglijența, bolile cronice, doliul sau abuzul sunt factori de risc incriminați,
însă aceste afecțiuni sunt, din păcate, frecvent subdiagnosticate și subtratate,
medicii punând accent mai mult pe tulburările somatice.
În România, datele se suprapun cu cele de la nivel european, tulburările
depresive fiind întâlnite la 5% din populația
generală, în timp ce anxietatea la 3,6%. Pe de altă parte, 30% din pacienții cu
hipertensiune arterială (HTA) asociază depresie, iar prevalența HTA în România este
de 40%. Infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, cancerele, epilepsia,
DZ, toate acestea se asociază de asemenea cu tulburările depresive.
În 2015, la nivel mondial erau aproximativ 48 de milioane de pacienți
cu demență, însă se prevede că în anul 2050 vor fi aproximativ 153 de milioane de
cazuri. Demența este una dintre principalele cauze de dizabilitate la persoanele
de peste 60 de ani. Factorii de risc în cazul acestei afecțiuni sunt: declinul cognitiv,
hipertensiunea arterială, obezitatea. Acești pacienți prezintă tulburări de sănătate
mintală în contextul altor comorbidități. Se poate folosi termenul de „multimorbiditate”,
fiind necesare strategii terapeutice multidisciplinare. Dr. Anca Efrim (București)
a arătat câteva din problemele întâmpinate în cazul unui astfel de pacient, prin
prezentarea unui caz. Pacienții vârstnici, cu multiple comorbidități, cu tulburări
depresive, la care apar deficite motorii, trebuie reevaluați de medicul de familie.
El trebuie să educe pacientul, dar și aparținătorii acestuia în ceea ce privește
modularea terapeutică (de exemplu, în cazul edemelor și a tratamentului diuretic).
De asemenea, în cazul unui pacient cu accident vascular cerebral, medicul trebuie
să identifice resursele din teritoriu și să îndrume pacientul către diferite programe
de recuperare.
Prevenție și tratament în bolile respiratorii
În cadrul sesiunilor despre problemele respiratorii, dr. Diana Ionescu
(București), medic primar ORL, a vorbit despre infecțiile tractului respirator superior
la copii. Lanțul evenimentelor fiziopatologice implicate în infecțiile de căi aeriene
superioare cuprinde: contaminarea bacteriană, inflamația, hipersecreția de mucus,
clearance-ul mucociliar alterat, stresul oxidativ și scăderea imunoglobulinei (IgA).
Acestea determină apariția unei simptomatologii care poate dura până la zece zile,
iar în unele cazuri severe poate duce la suprainfectare. Este importantă evitarea
prescrierii antibioticelor – acestea nu sunt de primă intenție decât în anumite
situații excepționale: în prezența comorbidităților, atunci când pacientul prezintă
stare generală alterată, sau în cazul copiilor sub un an cu otită medie acută (cu
febră și stare generală proastă).
Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) este o boală invalidantă
ce afectează inițial căile aeriene mici, cu apariția unei obstrucții distale silențioase.
Fumatul reprezintă principalul factor de risc incriminat în apariția acestei boli.
Datorită creșterii prevalenței fumatului în cadrul populației feminine, mortalitatea
în BPOC a rămas crescută, fenomen grav, dacă ținem cont că declinul funcției pulmonare
este mult mai accelerat la femei față de bărbați. Dr. Roxana Nemeș (București) a
prezentat noile standarde internaționale în tratamentul acestei boli și a subliniat
importanța instituirii la timp a terapiei.
Ecografia în cabinetul medicului de familie
Discuțiile din cadrul grupului de lucru Ecografia MF al SNMF au subliniat
importanța examenului ecografic în cadrul consultației la cabinetul de medicină
de familie. Ecografia trebuie integrată în examenul clinic clasic, care prezintă
anumite limite: informațiile obținute în urma acestuia sunt doar vizuale și palpatorii,
este dependent de cel care îl realizează, este necuantificabil și nereproductibil.
Prof. dr. Radu Badea (Cluj-Napoca) a arătat importanța examinării ecografice. În
cadrul cabinetului de medicina familiei, cu ajutorul ecografului, se poate examina
aproape orice: abdomen, pelvis, tiroidă, fose supraclaviculare etc. Ecografia poate
ajuta la interpretarea informației vizuale. Diagnosticul ecografic este unul de
excludere și de confirmare a observației clinice. Prof. dr. Viorela Enăchescu (Craiova)
a prezentat importanța examinării ecografice în cadrul patologiei abdominale superioare.
Infecții rezistente – probleme persistente
Un alt subiect captivant a vizat prevenția și tratamentul actual
al infecțiilor urinare la femei. Infecția tractului urinar este una dintre cele
mai costisitoare boli, iar la momentul actual cea mai importantă problemă este administrarea
excesivă a antibioticelor. În urologie, antibioticele se prescriu, cam la jumătate
din cazuri, pentru profilaxia infecțiilor și nu pentru infecțiile dovedite. Dr.
Cristian Surcel (București), medic urolog, a amintit că noile ghiduri contrazic
aceste practici. Administrarea excesivă a antibioticelor a devenit o problemă la
nivel mondial, deoarece a crescut numărul cazurilor de infecții cu bacterii rezistente
la tratament (de exemplu, cazurile de colită
cu potențial letal în urma infecției cu Clostridium difficile).
Infecțiile tractului urinar sunt mult mai frecvente la sexul feminin.
În această patologie este esențială identificarea factorilor de risc (activitatea
sexuală, postmenopauza, utilizarea spermicidelor, igiena precară, sarcina, imunitatea
scăzută etc.). Tratamentul antibiotic este recomandat doar în cazul prezenței unei
bacteriurii semnificative, simptomatice. Nu trebuie tratate pacientele asimptomatice,
iar pentru prevenția acestor infecții se recomandă consumul de peste doi litri de
lichide pe zi, o igienă riguroasă și, pentru pacientele aflate în postmenopauză,
administrarea de estrogeni locali.
BI-RADS și ecografia mamară
Ultrasonografia mamară a devenit o examinare de rutină. Este o investigație
imagistică, neinvazivă, ușor de efectuat, care oferă informații extrem de importante
despre structura sânului. Colegiul american de radiologie a propus un sistem de
interpretare și evaluare al ecografiilor mamare: BI-RADS. Acest sistem fixează elementele
ce trebuie urmărite în cadrul efectuării și interpretării unei astfel de investigații,
precum structura sânului, noduli (formă, orientare, margine), ecogenitate, prezența
sau nu a calcificărilor. Dr. Claudia Teodorescu (București) a prezentat elementele
acestui sistem de evaluare cu șase categorii: 0 – examinarea este incompletă, sunt
necesare și alte investigații; 1 – negativ; 2 – benign; 3 – probabil benign; 4 –
suspiciune de malignitate; 5 – suspiciune crescută de malignitate; 6 – malignitate
confirmată prin examenul histopatologic.
A treia zi a conferinței a debutat cu sesiuni dedicate reumatologiei,
bolilor neurovasculare, problemelor respiratorii, gastroenterologiei, sănătății
copilului și cardiologiei. De asemenea, a avut o sesiune dedicată grupului de lucru
„Modele de practică” al SNMF. În cadrul acesteia, au fost abordate problemele administrative
ale practicii medicilor de familie și importanța comunicării cu pacientul.
Cronoterapia în hipertensiunea arterială
Indicațiile terapeutice ale principalelor clase de medicamente utilizate
în tratamentul hipertensiunii arteriale au
fost revizuite. La momentul actual, cu excepția indapamidei (nu are efectele secundare
metabolice și diselectrolitemice prezente la celelalte clase de diuretice), diureticele
tiazidice nu sunt recomandate ca monoterapie, ci în combinații. În ceea ce privește
situația diureticelor de ansă și a antagoniștilor aldosteronici, aceștia nu sunt
indicați de rutină în boala hipertensivă. Tratamentul hipertensiunii arteriale este
„o cursă cu obstacole”, arată dr. Loredana Piloff (Sibiu) în prezentarea sa. Betablocantele
sunt contraindicate în astmul bronșic (începând de la cel cu severitate moderată),
în cazul BPOC sunt contraindicate toate betablocantele cu excepția celor înalt selective,
având efect vasodilatator.
Blocantele de canale de calciu sunt de elecție la vârstnici, la formele
de HTA sistolică și la hipertensivul cu boală arterială periferică. Contraindicațiile
acestei clase țin de insuficiența cardiacă cronică și tahicardie.
În alegerea tratamentului potrivit trebuie avut în vedere profilul
pacientului și comorbiditățile acestuia. Un alt aspect important este respectarea
principiului cronoterapiei: un inhibitor de enzimă de conversie sau un sartan are
o eficiență mai mare dacă este administrat seara, la fel și indapamida. Un blocant
al canalelor de calciu trebuie administrat dimineața. Un alt reper de control este
determinarea tensiunii arteriale centrale.
Vaccinarea, în continuare o problemă
Sesiunea grupului de vaccinologie al SNMF a fost moderată de dr.
Sandra Alexiu – vicepreședinta SNMF –, dr. Daniela Ștefănescu (București) și dr.
Anca Deleanu (Iași) și i-a avut ca invitați pe prof. dr. Alexandru Rafila și dr.
Adriana Pistol. Au fost discutate problemele vaccinării în România – epidemia de
rujeolă, curentul antivaccinist propagat de rețelele sociale, lipsa vaccinurilor
–, propunându-se soluții pentru rezolvarea crizei.
Epidemia de rujeolă, cu debut în 2016, a înregistrat
până în prezent peste 4.000 de cazuri și 18 decese, conform datelor Institutului
Național de Sănătate Publică. Prof. dr. Alexandru Rafila (București) a vorbit despre
o criză a vaccinurilor atât în România, cât și la nivel mondial. Vaccinurile nu
sunt disponibile pe piață, iar posibilitatea de a controla anumite epidemii își
va găsi răspunsul și prin reapariția vaccinurilor monovalente, care pot fi administrate
în situații de criză.
În cadrul conferinței s-a acordat un interes deosebit sesiunilor
grupului de lucru RespiRo, în contextul creșterii incidenței bolilor respiratorii.
Importanța și beneficiile unui program național de vaccinare antipneumococică au
fost expuse de conf. dr. Mihai Craiu (București). În cazul copiilor, infecțiile
virale sunt cel mai frecvent întâlnite, iar din rândul celor bacteriene, agentul
microbian de care ar trebui să protejăm copilul este pneumococul. Un studiu multinațional
a identificat în România un portaj nazofaringian al pneumococului la 30% din copiii
de până la cinci ani. Cel mai adesea, acești pneumococi sunt rezistenți la antibioticele
uzuale. Serotipul din starea de portaj concordă foarte bine cu serotipul inclus
în vaccinul antipneumococic, de aceea vaccinarea antipneumococică este absolut necesară,
în special la extremele de vârstă: la pacienții în vârstă, la copiii foarte mici,
sau la cei care merg într-o colectivitate.
Infecțiile cu germeni capsulați, din grupul cărora face parte șiStreptoccocus pneumoniae, se regăsesc la nivel nazofaringian, unde se multiplică
și pot disemina direct în cavitățile paranazale (ureche, sinusuri), pot coloniza
căile aeriene inferioare în momentul în care clearance-ul mucociliar este afectat,
sau pot determina o boală pneumococică invazivă (diseminare sanguină).
Vaccinurile antipneumococice sunt de trei feluri: 7-valent, 10-valent
și 13-valent. Cel 13-valent acoperă 98% din serotipurile izolate în zona centrală
și est-europeană. În România, vaccinarea ar fi extrem de importantă pentru că un
sfert din decesele copiilor de sub un an sunt datorate bolilor respiratorii. Din
păcate, rezistența pneumococilor prezenți în comunitate este destul de mare (în
România a fost de peste 50% în anul 2016). Frecvența bolilor invazive – sepsis,
bacteriemie – a scăzut dramatic după introducerea vaccinării în țări ca Marea Britanie,
sau Statele Unite ale Americii. Serotipul 19A este unul dintre cei mai pneumogeni,
responsabil de formele complicate de pneumonie. În țările în care a fost introdus
vaccinul antipneumococic 13-valent, incidența bolilor invazive datorate acestui
serotip a scăzut cu 90%.
Necesitatea vaccinării anti-HPV
În România se înregistrează peste 1.900 de decese anual datorate
cancerului de col uterin. Infecția cu HPV și cancerul de col uterin sunt probleme
serioase în țara noastră, acest subiect fiind abordat de dr. Sandra Alexiu (președinta
AMF-B și a conferinței). Prevenția primară și secundară sunt esențiale în lupta
cu această boală, iar medicul de familie este cel care ar trebui să se ocupe de
partea de prevenție. Prevenția primară este reprezentată de vaccinare, iar cea secundară
de depistarea la timp a leziunilor precanceroase prin teste specifice. La nivel
mondial, vaccinul anti-HPV a adus beneficii de necontestat, existând dovezi științifice
privind siguranța acestuia.
În schimb, în România, se pot identifica mai multe motive pentru
care nu se practică vaccinarea: lipsa de informare cu privire la infecția cu HPV
și la rolul acesteia în dezvoltarea cancerului de col uterin, eșecul campaniilor
anterioare de prevenție și neîncrederea în acest vaccin. În acest moment, la noi
în țară au fost înregistrate două vaccinuri anti-HPV: Cervarix (bivalent) și Silgard/Gardasil
(tetravalent). Studiile au demonstrat siguranța acestor vaccinuri, aflate de zece
ani pe piață. În acest caz, comunicarea și informarea sunt extrem de importante:
pentru a realiza o prevenție reușită, vaccinul trebuie administrat înainte de începerea
vieții sexuale.
O patologie tăcută a ficatului
În cadrul sesiunii dedicate problemelor de gastroenterologie, s-a
subliniat importanța identificării factorilor de risc metabolici și modificarea
stilului de viață în tratamentul bolilor hepatice. Patologia hepatică este frecventă
și reprezintă o cauză importantă de mortalitate și morbiditate. Dr. Adina Purcăreanu
(București) a vorbit despre steatoza hepatică non-alcoolică, afecțiune care poate
fi complet asimptomatică, sau cu simptomatologie nespecifică (disconfort în hipocondrul
drept), transaminaze care pot fi normale sau ușor crescute, iar la examenul clinic
ficatul poate fi normal sau cu dimensiuni ușor crescute, cu marginea inferioară
rontunjită, ușor sensibil la palpare. Prima modificare paraclinică ce atrage atenția
este modificarea transaminazelor. La ecografia abdominală se observă ficat hiperecogen,
cu atenuare posterioară, cu plaje hipoecogene. Standardul de aur al diagnosticului
este biopsia hepatică –, o manevră invazivă – care a fost înlocuită în ultima perioadă
cu testări neinvazive: Fibromax și FibroScan.
Asociația americană de gastroenterologie pentru studiul ficatului
recomandă utilizarea scorului NAFL (non alcoholic fatty liver fibrosis score),
care poate identifica gradul de fibroză de la nivel hepatic. Acesta se bazează pe
informații clinice măsurate uzual, la un pacient cu afectare hepatică: vârsta, IMC
(indicele de masă corporală), existența sau nu a diabetului, valorile transaminazelor
– AST, ALT –, numărul de trombocite, valoarea albuminei. Un scor mai mic de -1,455
arată absența fibrozei. Un scor peste 0,675 este un predictor al fibrozei. Steatohepatita
non-alcoolică – forma cea mai severă de steatoză hepatică, asociată cel mai frecvent
sindromului metabolic – poate produce ciroză și cancer hepatic.
