La Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C.
C. Iliescu” (IUBCV) București s-a desfășurat recent cursul intitulat „Cardiomiopatii
ereditare”, organizat cu sprijinul Societății Române de Cardiologie (SRC), sub egida
Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București. Directori de curs
au fost conf. dr. Ruxandra Jurcuț, președinta Grupului de Lucru de Ecocardiografie
și alte Metode Imagistice al SRC și coordonator al Centrului de Expertiză pentru
Boli Cardiovasculare Genetice Rare din cadrul IUBCV „Prof. dr. C. C. Iliescu”, și
prof. dr. Carmen Ginghină, coordonatoarea Clinicii de cardiologie de la IUBCV.
Consilierea genetică în cardiologie
Cursul a început cu o sesiune în care au fost prezentate date generale
de genetică ale cardiomiopatiilor și consilierii genetice. Dr. Viorica Rădoi, medic
primar genetică medicală, șef de lucrări la UMF „Carol Davila”, a explicat principalele
mutații genetice descrise până în prezent în diferitele tipuri de cardiomiopatii,
precum și noile metodele de testare genetică (Next-Generation Sequencing – NGS).
Conf. dr. Ruxandra Jurcuț a vorbit despre problemele ridicate de consilierea genetică
în cardiologie: indicațiile de efectuare a testării genetice în cazul pacienților
diagnosticați cu cardiomiopatii ereditare și importanța efectuării screeningului
familial, precum și modalitățile de follow-up în funcție de rezultatele testelor
genetice. Prima sesiune s-a încheiat cu subiectul pus în discuție de conf. dr. Ruxandra
Jurcuț, privind importanța registrelor naționale pentru boli rare. Vorbitoarea a
venit cu date relevante pentru înțelegerea cât mai bună a profilului pacienților
și îmbunătățirea managementului acestor afecțiuni, într-un context național sau
regional. De asemenea, aceasta a prezentat cele două registre naționale pentru cardiomiopatii
genetice și rezultatele obținute până la momentul actual: Registrul național de
cardiomiopatie hipertrofică (www.rencmh.ro) și Registrul național de cardiomiopatii
genetice (www.cardiogen.ro) pentru cardiomiopatia aritmogenă de ventricul
drept, noncompactarea de ventricul stâng și cardiomiopatia Fabry. La aceste registre
poate contribui orice medic din țară prin crearea unui cont online și introducerea
de pacienți diagnosticați cu cardiomiopatii ereditare.
Criteriile Task Force 2010
În cea de-a doua sesiune au fost abordate câteva forme particulare
de cardiomiopatii ereditare. Astfel, conf. dr. Ruxandra Jurcuț a vorbit despre cardiomiopatia
aritmogenă. Datorită evoluției înțelegerii apariției modificărilor ultrastructurale
și a implicării frecvente a ventriculului stâng în peste 50% din cazuri, termenul
de displazie aritmogenă de ventricul drept a fost înlocuit cu cel de cardiomiopatie
aritmogenă, pentru a descrie cu acuratețe mai mare boala cu afectare biventriculară.
Deși criteriile Task Force din 2010 au o sensibilitate superioară față de criteriile
Task Force originale, nu au fost incluse aici criterii de diagnostic pentru formele
non-clasice.
În ciuda posibilității de a pune în evidență înlocuirea fibrogrăsoasă
specifică bolii cu ajutorul achizițiilor postinjectare tardivă de gadolinium la
rezonanța magnetică cardiacă, nici acest aspect nu face parte din criteriile de
diagnostic Task Force 2010. Indicațiile de implantare de cardiodefibrilator în prevenția
primară a morții cardiace subite rămân controversate, cu diferențe între Ghidul
european de prevenție a morții subite și consensul de tratament al aritmiilor cardiace
scris de un grup de experți europeni. În acest sens, s-au căutat variabile clinice
cu rol de predictori independenți ai aritmiilor ventriculare maligne și morții cardiace
subite. Dintre factorii majori de risc face parte și disfuncția biventriculară.
Toate aceste date au fost ilustrate printr-un caz de cardiomiopatie aritmogenă cu
afectare biventriculară de dr. Monica Chivulescu.
Mutația lamininei A/C și bolile neuromusculare
Cardiomiopatia dilatativă
familială, ce are drept etiologie mutații la nivelul genelor sarcomerice, a fost
subiectul abordat de dr. Nina Hasselberg, de la Institute for Surgical Research,
Oslo University Hospital Rikshospitalet, Norvegia. Dr Hasselberg a explicat că aceleași
mutații ale genelor sarcomerice pot cauza atât forma de cardiomiopatie dilatativă,
cât și pe cea hipertrofică, în funcție de rolul proteinei la nivelul căreia se localizează
mutația. De asemenea, dr. Hasselberg a descris în detaliu CMD cauzată de mutația
lamininei A/C, această patologie fiind implicată și în apariția distrofiei musculare
Emery Dreifuss, neuropatiei Charcot Marie Tooth și progeriei. Astfel, CMD cauzată
de mutația genei lamininei A/C este o boală „malignă” având o penetranță de 100%
la 60 de ani. În general, CMD se însoțește frecvent de tulburări de conducere care
apar precoce, la adolescenți, sau în decada a doua de viață, 50% din pacienți necesitând
cardiostimulare. Studiul grupului de la Oslo, a cărui membru este și dr. Nina Hasselberg,
a arătat că predictorii aritmiilor ventriculare sunt reprezentați de: alungirea
intervalului PR, blocul atrioventricular și fibroza localizată la nivelul septului
interventricular alături de dispersia mecanică a ventricului stâng. De aceea, pacienții
cu mutații ale lamininei A/C care necesită cardiostimulare primesc frecvent un cardiodefibrilator
implantabil, ca prevenție primară a morții subite, fiind una din situațiile ce ilustrează
clar utilitatea testelor genetice în managementul acestor boli.
Un alt subiect abordat de dr. Nina Hasselberg a fost despre asocierea
bolilor neuromusculare cu patologiile cardiace. Dr. Hasselberg a vorbit despre distrofia
miotonică, distrofia Emery-Dreifuss și distrofia musculară a centurilor (limb
girdle distrophia), pacienții cu aceste patologii putând prezenta precoce în
evoluția bolii: bloc atrioventricular și aritmii cardiace care preced disfuncția
ventriculară sistolică. Aceste modificări constituie indicația pentru implantarea
cardiodefibrilatorului. În distrofia musculară Duchenne sau Becker, pacienții dezvoltă
cardiomiopatie hipertrofică sau dilatativă, iar tulburările de conducere și aritmiile
apar în paralel cu disfuncția sistolică ventriculară. Sesiunea s-a încheiat cu prezentarea
unui caz de distrofie musculară Becker la un atlet de performanță, a dr. Monica
Dobrovie, reflectând și conceptul specific de cardiomiopatie X-linkată (în care
distrofia musculară poate fi normală, fiind afectată doar cea de la nivel cardiac).
Noncompactarea ventriculară stângă și cele trei seturi de criterii
ecocardiografice (Criteriile Chin 1990, criteriile Jenni 2001 și criteriile Stollberger
2002), dar și criteriile folosite pentru rezonanța magnetică cardiacă (criteriile
Peterson și Jacquier) au fost prezentate de prof. dr. Carmen Ginghină. Cele mai
importante caracteristici ale noncompactării rămân trabeculațiile miocardice proeminente
și recesurile intertrabeculare adânci ce comunică cu cavitatea ventriculară stângă.
Prof. dr. Carmen Ginghină a subliniat faptul că diagnosticul corect este important,
întrucât acest tip de cardiomiopatie se poate asocia și cu alte anomalii cardiace,
boli neuromusculare sau alte boli sistemice. În acest sens, evoluția rezonanței
magnetice cardiace a crescut numărul diagnosticelor pozitive.
Diagnostic, stadializare, prognostic în cardiomiopatia hipertrofică
Cea de-a treia sesiune a cursului a fost dedicată exclusiv diagnosticului
cardiomiopatiei hipertrofice. Dr. Carmen Beladan a deschis sesiunea prin discutarea
unor aspecte clinice și ecocardiografice particulare legate de cardiomiopatia hipertrofică
(CMH), nuanțând rolul electrocardiogramei în stadializarea și stratificarea prognosticului
bolii. A doua prezentare a sesiunii a fost ținută de dr. Monica Roșca, autoare a
mai multor studii originale și review-uri pe tema CMH, citate în ghidurile europene
și americane. În prezentarea sa, a vorbit despre rolul imagisticii în diagnosticul
pozitiv al CMH – forma sarcomerică – și diferențierea acesteia de hipertrofia fiziologică
a atletului sau de hipertrofia din cardiopatia hipertensivă.
Abordul transaortic în cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
Ultima sesiune a cursului, moderată de prof. dr. Eduard Apetrei și
conf. dr. Ioan Mircea Coman, a fost dedicată metodelor de tratament în cardiomiopatia
hipertrofică. Profesorul Coman a prezentat opțiunile de tratament farmacologic disponibile
și dovezile existente în literatură, accentuând necesitatea unor studii randomizate
care să includă un număr mai mare de pacienți în vederea cunoașterii mai exacte
a eficacității diferitelor clase de medicamente în cardiomiopatia hipertrofică.
A urmat prezentarea susținută de dr. Lucian Dorobanțu, coordonator al „Centrului
de cardiomiopatie hipertrofică obstructivă” din cadrul Spitalului Monza, despre
tratamentul chirurgical al cardiomiopatiei hipertrofice. Au fost utilizate noi tehnici
operatorii, propuse de prof. dr. Paolo Ferrazzi. Tehnica acestuia presupune pe lângă
o miomectomie extinsă și rezecția transaortică a cordajelor secundare îngroșate
ale valvei mitrale. Această metodă s-a dovedit a fi eficientă atât în îndepărtarea
obstrucției de la nivelul tractului de ejecție al ventriculului stâng, cât și în
prezervarea valvei mitrale la o proporție foarte mare de pacienți.
În cadrul aceleiași sesiuni, dr. Alin Ionescu a prezentat un caz
al unei paciente diagnosticată cu cardiomiopatie hipertrofică și multiple fibroelastoame
care au necesitat tratament chirurgical. Dr. Ionescu a subliniat în prezentarea
sa riscul tromboembolic crescut asociat prezenței acestor formațiuni tumorale cardiace,
și a vorbit despre contextual particular al asocierii mai frecvente a acestor două
patologii.
Ultima parte a cursului a fost dedicată tratamentului intervențional
al cardiomiopatiei hipertrofice, dr. Dan Deleanu prezentând date despre eficiența
ablației septale cu alcool în reducerea obstrucției și subliniind importanța unei
selecții atente a pacienților care pot beneficia de această metodă. De asemenea,
a accentuat și importanța echipei intervenționist-imagist pentru efectuarea ecografiei
intraprocedurale cu injectarea substanței de contrast intracoronarian.
În concluzie, cursul, cu peste 200 de participanți medici cardiologi,
interniști, geneticieni și pediatri din întreaga țară, a reprezentat o platformă
excelentă de întâlnire a celor interesați de subiectul cardiomiopatiilor ereditare.
Participarea unor vorbitori cu bogată experiență a crescut în mod cert valoarea
informației transmise. În plus, cursul a reprezentat una din modalitățile de acțiune
a Centrului de Expertiză pentru Boli Cardiovasculare Genetice Rare și diseminare
a informațiilor științifice relevante în populația medicală, respectând principiile
de prestanță profesională ale Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila”
în calitate de organizator.