Sute de neurologi s-au întâlnit
la sfârșit de mai în București, la al 14-lea congres al Societății de
Neurologie din România (SNR). Și-au ascultat colegii, dar și profesori invitați
din străinătate discutând despre terapiile biologice în bolile neurologice,
interferențele cardiologie–neurologie, bolile neurologice rare, neuropatologie
și progresele făcute în patologii ca scleroza multiplă sau boala Parkinson. A
fost o gură de aer proaspăt (și de știință) pentru o specialitate care trebuie
să facă față pe zi ce trece unui volum tot mai mare de cazuri, cu o „armată“
tot mai puțin numeroasă și mai supărată că nu tot ceea ce învață – de la
congrese sau din revistele științifice – poate aplica în țară, pentru a fi de
folos pacienților. Dar congresul anual nu e doar un moment de a puncta cele mai
stringente probleme, ci și un pretext pentru a discuta cele mai interesante
noutăți din cercetarea neurologică. Rol pe care și l-a îndeplinit cu succes.
Întrebări esențiale în tremorul esențial
Puțini cercetători și-au dedicat
timpul și energia cercetării tremorului esențial, care, de obicei, pierde teren
în fața unor afecțiuni ca boala Parkinson, demența sau accidentul vascular
cerebral (AVC). Profesorul Günther Deuschl, președintele Academiei europene de
neurologie, este unul dintre cei care au făcut acest pariu improbabil. Și din
cauza carenței de cercetări în domeniu, tremorul esențial rămâne o manifestare
despre care avem mult mai multe întrebări și ipoteze decât răspunsuri fără
echivoc. Într-o densă prezentare, Deuschl a trecut în revistă toate noutățile
relevante din studiul tremorului esențial (pe plan anatomopatologic, imagistic,
genetic, din perspectiva tratamentului și a diagnosticului), insistând asupra
necesității diferențierii și definirii celor două tipuri fundamentale de tremor
esențial: ereditar, respectiv asociat îmbătrânirii.
Din perspectivă patologică, un
grup de cercetători newyorkezi a obținut recent dovezi ale pierderii de celule
Purkinje în tremorul esențial. Însă alte două grupuri importante, unul din
Arizona, altul din Canada, care au încercat să confirme acest mecanism
patologic, nu au izbutit să ateste pierderea celulelor respective din cerebel.
„Pur și simplu, nu avem încă nicio dovadă, bazându-ne pe studiile
anatomopatologice, pentru a afirma că tremorul esențial e cauzat de dispariția
celulelor Purkinje“, spune Deuschl.
La fel ca în boala Parkinson, au
fost finanțate și implementate numeroase cercetări genetice pentru tremorul
esențial, dar cu rezultate nesatisfăcătoare. În curând vor fi publicate
rezultatele unui amplu studiu în care a fost implicat și colectivul
profesorului Deuschl. Studiul a inclus două mii de pacienți cu tremor esențial
și zece mii de subiecți sănătoși. Analizele genetice nu au dus nici de această
dată la identificarea unei gene de risc. Analiza mutațiilor genelor candidate
și studiile de asociere nu au putut identifica până în prezent asocieri
reproductibile. Problemele studiilor genetice din tremorul esențial sunt
cauzate de lipsa unor criterii de diagnostic stringente, de loturile mici de
pacienți, de lipsa biomarkerilor, de dovezi ale moștenirii non-mendeliene și de
o mare eterogenitate a locusurilor în tremorul esențial presupus monogenic.
Problemele amintite impun o mai bună cooperare internațională (pentru a putea
include în studii nu sute, ci sute de mii de pacienți) și tehnici genetice
inovatoare. „Dacă v-aș întreba care e cea mai evident ereditară boală, sunt
sigur că în topul răspunsurilor ar fi tremorul esențial. Cu toții știm că boala
se transmite în familii, că simptomatologia se transmite peste generații. Dar
nu știm încă din cauza cărei gene“, a încheiat profesorul Deuschl pledoaria
pentru mai multă cercetare de calitate în genetica tremorului esențial.
Din punct de vedere
epidemiologic, datele celor mai ample studii clinice disponibile arată că
prevalența demenței crește în tremorul esențial, dar numai la pacienții cu
debut târziu al bolii, la care sunt exacerbate și celelalte semne ale
îmbătrânirii. În literatură, există două perspective contradictorii: una
pretinde că tremorul esențial este o manifestare focală, cealaltă că e o
afecțiune degenerativă, care reduce speranța de viață. Ce știm de fapt? Că
vârsta are o influență copleșitoare asupra tremorului esențial: la 90 de ani,
10% din populație suferă de tremor esențial. La pacienții cu tremor esențial
declanșat la o vârstă înaintată, acesta devine în plus factor de risc de mortalitate,
ceea ce nu se întâmplă în cazul pacienților cu tremor cu debut precoce.
Prof. dr. Ovidiu Băjenaru
Tremorul izolat la vârstnici este
diagnosticat frecvent ca tremor esențial. Prevalența crește cu vârsta, în timp
ce tremorul ereditar devine mai puțin comun. În plus, tremorul cu debut târziu
este asociat cu demența și mortalitatea precoce. Propunerea echipei lui
Deuschl, după un amplu studiu longitudinal danez, făcut pe 2.442 de subiecți, a
fost să fie definit subtipul de tremor legat de îmbătrânire pentru cazurile cu
debut târziu (după vârsta de 70 de ani), cu parametrii îmbătrânirii agravați pe
plan fizic și cognitiv și cu o mortalitate crescută (atât față de grupul de
control, cât și față de pacienții cu tremor esențial ereditar). În contrast cu
aceștia, grupul pacienților cu tremor esențial ereditar cuprinși în studiu nu
au avut o rată a mortalității crescută, ci chiar ceva mai scăzută față de
pacienții fără tremor (deși nesemnificativă statistic), iar la aceștia ritmul
îmbătrânirii era mai degrabă mai încet, cu performanțe bune pe plan fizic și
cognitiv față de subiecții de vârste similare din grupul de control. Pacienții
cu tremor asociat îmbătrânirii înregistrează scăderi ale forței de apucare a
mâinii și au rezultate mai slabe la toate testările abilităților cognitive, nu
de puține ori boala asociindu-se cu demența sau declinul cognitiv. Deuschl este
optimist că înțelegerea mai bună a subtipurilor va duce în cele din urmă la
identificarea unor tratamente specifice.
Terapii biologice în Alzheimer
În mai toate capitolele tematice
ale congresului au fost cuprinse și terapiile biologice dezvoltate sau în curs
de dezvoltare. Boala Alzheimer rămâne cea mai frecventă cauză de demență pentru
persoanele vârstnice, fiind uneori etichetată chiar ca „epidemie“. În prezent,
se acumulează tot mai multe date privind mecanismele patogenetice ale acestei
afecțiuni, iar numeroase dovezi și discuții recente s-au axat pe problema
eliminării amiloidului beta din fluidul interstițial cerebral și din
proximitatea barierelor creierului, a explicat prof. dr. Bogdan O. Popescu,
viitorulpreședinte al SNR.
Prof. dr. Bogdan O. Popescu
Unul dintre scenariile cele mai
spectaculoase de „curățare“ a creierului de amiloid a apărut odată cu
imunoterapiile încercate deja de o decadă. Din păcate, atât vaccinarea, cât și
imunoterapia pasivă (cu anticorpi monoclonali) au fost eficiente doar în
terapia modelelor animale transgenice, nu și la pacienții umani, la care
vaccinarea a declanșat evenimente adverse serioase, ca meningoencefalita, dar
terapiile imunologice vor mai putea fi testate în studii clinice viitoare. Alte
terapii biologice promițătoare în boala Alzheimer sunt factorii neurotrofici,
care pot fi administrați prin celule încapsulate sau prin mixturi peptidice,
dar și nutrienții naturali, cum ar fi acidul ferulic sau bioflavonoizii.
Despre oameni și virusuri
Acest intertitlu i-l datorăm lui
Radu Tănăsescu, la rândul lui inspirat de Steinbeck, atunci când și-a ales
titlul prezentării sale despre relația dintre virusurile endogene umane și
scleroza multiplă. Aceasta este o boală inflamatorie și neurodegenerativă
declanșată de interacțiunea dintre factori genetici ce conferă o
susceptibilitate individuală și factori care țin de mediu. Posibilitatea
implicării unor infecții virale în apariția bolii a fost luată de mult timp în considerare
în cercetările privind etiopatogenia sclerozei multiple. Virusurile endogene
umane sunt retrovirusuri care s-au integrat în celula umană și s-au transmis
genetic mendelian de-a lungul evoluției. Genomul uman conține în jur de o sută
de mii de locusuri de virusuri endogene umane rezultate din proliferarea a
peste 50 de invazii virale succesive ale unor retrovirusuri exogene. Implicarea
acestora în autoimunitate și apariția sclerozei multiple este controversată,
dar există indicii care sugerează că virusurile endogene umane ar fi implicate
nu atât în distrugerea țesutului nervos din SM, cât în declanșarea bolii.
Conf. dr. Radu Tănăsescu
Cu toate acestea, neurologul de
la Spitalul Clinic Colentina a încercat să nu se concentreze doar pe scleroza
multiplă, convins fiind că în sală sunt și oameni neinteresați direct de
subiect. Așa că o parte din conferința sa a fost concentrată pe relația dintre
oameni și retrovirusurile umane endogene, pe rolul acestora în adaptarea la
mediu, pe capacitatea de variabilitate genetică a genomului uman. Se estimează
că aproximativ 8% din genomul uman ar fi alcătuit din fragmente de
retrovirusuri. Numeroase surse din literatura de specialitate sugerează că
organismul uman exprimă mai multe retrovirusuri în boală. Dacă am analiza mai
multe biopsii din diferite tumori maligne, rezultatele ar indica expresii
crescute de retrovirusuri în cancer. Epifenomen sau cauză de oncogeneză –
rămâne de stabilit cu exactitate. Dar scleroza multiplă e prima boală autoimună
pentru care a fost descoperit un întreg virion: cercetările grupului condus de
H. Perron evidențiau, în 1989, particule virale în linii de celule
leptomeningiale de la pacienții cu scleroză multiplă. Cum poate creșterea
expresei de retrovirusuri umane endogene să ducă la menținerea cascadei imune
din scleroza multiplă? În primul rând, aceste virusuri sunt self și,
dacă se hiperexprimă, va exista o sursă permanentă de autoantigen permanentă.
Apoi, proteina N este înalt imunogenă și duce la activarea limfocitelor T. Și
există și alte mecanisme, printre care cele epigenetice. Cât de mare este
asocierea retrovirusurilor umane endogene la pacienții cu scleroză multiplă
față de populația sănătoasă? O metaanaliză a datelor existente în domeniu a
arătat o cifră improbabilă: o asociere de 30–40 de ori mai mare decât la
populația fără scleroză multiplă. Interesant este că, atunci când cercetătorii
au comparat prevalența sclerozei multiple în populația generală cu prevalența
sclerozei multiple la pacienții cu SIDA tratați cu terapie antiretrovirală,
rata de scleroză multiplă a fost mai mică în grupul care beneficiase de
tratament antiretroviral. O pistă care ar trebui exploatată mai mult, sugerează
conf. dr. Radu Tănăsescu.
O parte a discuției a vizat
posibilitatea ca virusul Epstein-Barr să fie factor de risc pentru scleroza
multiplă. Mononucleoza infecțioasă crește de 15 ori riscul de a face scleroză
multiplă. Potrivit medicului amintit, ar exista dovezi puternice că EBV poate
genera o cascadă de activare a retrovirusurilor umane endogene. Un model al
acestei cascade de evenimente a fost realizat de un grup britanic și publicat
în decembrie în Frontiers of Immunology.
O întreagă după-amiază de
prezentări în plen a fost, de altfel, dedicată sclerozei multiple. „Este
domeniul în care s-au făcut cele mai multe și cele mai spectaculoase progrese
în neurologie în ultimii ani și în continuare lucrurile cunosc o dinamică de
neînchipuit în urmă cu câțiva ani“, ne-a explicat profesorul Ovidiu Băjenaru,
președintele de onoare ad vitam al SNR, care a deschis această sesiune.
Intervenția sa a fost completată de prof. dr. Mihaela Simu (Timișoara), care a
vorbit despre redefinirea eficacității tratamentului în scleroza multiplă, și
de conf. dr. Cristina Tiu (București), care s-a oprit asupra diagnosticului
precoce.
CARS și compartimentele de neuroreabilitare
Prof. dr. Dafin Mureșanu,
președintele SNR, a insistat asupra necesității organizării sistemului de
sănătate astfel încât să fie oferită posibilitatea de neuroreabilitare precoce
pacienților care au suferit un AVC. SNR susține ideea creării unor mici
compartimente de neuroreabilitare în fază acută în fiecare spital care tratează
AVC acut, astfel încât recuperarea să poată fi începută imediat, pentru
optimizarea rezultatelor. „Mobilizarea precoce reduce riscul de complicații, de
pildă riscul apariției de tromboze venoase. De asemenea, asocierea programului
de neuroreabilitare cu intervenția farmacologică crește și mai mult șansa de a
reduce complicațiile și de a scădea incidența tulburărilor cognitive“;
afirmația președintelui SNR vine la câteva luni după publicarea în revista Strokea rezultatelor studiului CARS (Cerebrolysin and recovery after stroke),
un studiu clinic prezentat deja pe larg în „Viața medicală“ (nr. 4/2016).
Concluzia studiului CARS a fost că amestecul neuropeptidic are un efect
semnificativ statistic asupra funcției motorii a membrului superior, precum și
asupra rezultatului global în reabilitarea precoce a pacienților cu AVC
ischemic, în condiții de siguranță. Este însă necesară realizarea unor studii clinice
mai extinse, pentru a putea confirma rezultatele încurajatoare de până acum.
Controlul impulsurilor
„La pacienții cu boala Parkinson
necăsătoriți sunt mai frecvente tulburările de control al impulsurilor (TCI)
decât la cei căsătoriți. De unde deduc că soțiile lor îi controlează“, glumește
profesorul Paolo Stanzione (Roma), încercând să recâștige atenția asistenței,
când simțea că i-a pierdut cu prea multe procente și matematică. A prezentat un
studiu observațional amplu făcut în mai mult de 60 de centre din Italia, pe
1.069 de pacienți, al cărui obiectiv era să studieze prevalența și incidența
tulburărilor de control al impulsurilor, să investigheze relația cu celelalte
manifestări clinice ale bolii Parkinson, cu tulburările cognitive și psihice, dar
și cu distribuția simptomelor motorii. Pacienții au fost evaluați folosind
diferite scale din neurologie și psihiatrie. Au fost realizate trei serii de
evaluări, pe parcursul a doi ani: la intrarea în studiu, la un an și la doi
ani. Prevalența medie în grupul studiat a fost de 28,6%, conform evaluărilor
cercetătorilor italieni. Aceasta a rămas aproximativ constantă de-a lungul
celor doi ani, deoarece pacienții care intrau în remisie (9–10%) erau înlocuiți
de cei nou diagnosticați (la a doua sau a treia vizită, deși anterior nu
prezentau tulburări în controlul impulsurilor). Tulburarea a fost mai frecventă
la bărbați (32,5% vs. 21,7% la femei). În rândul celor cu vârste mai mici de 70
de ani, prevalența tulburărilor de control al impulsurilor era mai mare decât
în grupul celor mai vârstnici. Și nivelul de studii pare să își spună cuvântul,
cei cu studii superioare fiind afectați într-o mai mică măsură decât cei cu
studii medii. Nicio diferență semnificativă la nivel cognitiv nu a fost notată
între cei cu și fără tulburări de control al impulsurilor. Acești oameni nu
suferă de demență într-o mai mare măsură ca alți bolnavi de parkinson, în
schimb, manifestă mai multă apatie, mai multă indiferență: 33% față de 19%.
Prof. dr. Paolo Stanzione
Conform inventarului de depresie
Beck, 12,6% din pacienții cu TCI au și depresie, față de 9,3% în grupul fără
TCI. Și tulburările de somn sunt frecvent asociate celor de control al
impulsurilor. Evoluția în timp a pacienților a arătat că numărul de TCI crește
odată cu înrăutățirea tabloului clinic al depresiei. Cel mai plauzibil este că
depresia este cauza și TCI efectul, a comentat profesorul italian, dar încă nu
știm cu exactitate care este sensul asocierii.
După vârsta de 70 de ani,
pacienții cu tulburare de control al impulsurilor au mai multe șanse de a intra
în remisie. În studiul italian, remisia a fost mai frecventă la pacienții
tratați exclusiv cu levodopa (12,8%) decât la cei tratați cu agoniști
dopaminergici (7,8%) sau cu agoniști dopaminergici și levodopa (8,6%). O
concluzie cu valoare practică e însă greu de obținut aici. Putem spune doar că
este posibil ca pacienții tratați numai cu levodopa să fie mai ușor de
gestionat din perspectiva TCI.
Tratamentul precoce în boala Parkinson
Prof. dr. Fabrizio Stocchi (Roma)
a vorbit despre optimizarea tratamentului în fazele inițiale ale bolii
Parkinson, încercând să lămurească pe cât posibil când și cum încep neurologii
tratamentul, atunci când ghidurile oferă mai multe opțiuni terapeutice, toate
cu dovezi științifice solide, fără a le ierarhiza. Un singur lucru e cert:
pentru a evita accelerarea progresiei bolii, neurologii trebuie să renunțe (și
deja o fac) la învechita mentalitate care presupune așteptarea, menită să evite
eventualele complicații motorii ale tratamentului cu levodopa. Studiul ADAGIO,
de pildă, care a investigat posibilitatea ca rasagilina să aibă efecte de
modificare a evoluției bolii Parkinson, a stratificat pacienții în patru
categorii, după nivelul de severitate a afecțiunii, în funcție de scorurile
UPDRS. O concluzie a fost că, în cazul pacienților mai sever afectați la
începutul studiului, progresia bolii a fost mai rapidă. Altfel spus, boala s-a
înrăutățit progresiv la pacienții cuprinși în studiu. Pe parcursul ultimilor
ani, a devenit din ce în ce mai clar că, pentru a opri sau încetini evoluția
bolii, este nevoie de o intervenție timpurie, imediat după diagnosticare. În
ceea ce privește elementele care pot anunța o progresie rapidă a bolii
Parkinson, trebuie spus că tabloul clinic joacă un rol important. Dacă ne aflăm
în fața unui pacient la care manifestarea predominantă este tremorul, cel mai
probabil va avea o evoluție mai lentă decât un altul la care printre primele
simptome sunt afectarea posturii sau/și a echilibrului.
Prof. dr. Fabrizio Stocchi
Printre cele mai bune motive
pentru a începe cât de devreme posibil tratamentul se numără faptul că boala
începe cu mult înainte ca diagnosticul să poată fi pus pe baza simptomelor
motorii, iar mecanismele compensatorii pot fi dăunătoare pacientului, stimulând
stresul oxidativ, ceea ce face ca boala să avanseze mai rapid. Pacienții
tratați au o mai bună calitate a vieții decât cei la care se întârzie inițierea
terapiei și pot evita problemele cu postura sau afectarea încheieturilor.
Totuși, cu ce medicament ar
trebui să înceapă tratamentul? Agoniștii dopaminergici rămân medicamente
importante în arsenalul neurologului. Doar că toate argumentele pro și contra
utilizării lor ar trebui luate în calcul, iar nejustificata fobie de levodopa
ar trebui revizuită și poate dată la o parte. Agoniștii dopaminei pot fi
folosiți ca tratament de primă linie, dar dozajul trebuie evaluat cu grijă.
Recent, în studiul ANDANTE, rasagilina (1 mg/zi) a demonstrat o îmbunătățire
statistic semnificativă și a fost bine tolerată atunci când a fost adăugată
terapiei cu agoniști dopaminergici. Profesorul italian e de părere că o
combinație de agoniști dopaminergici și inhibitori MAO-B poate oferi un control
mai bun al simptomelor decât monoterapia. De asemenea, rasagilina poate fi
combinată cu L-dopa, sau L-dopa poate fi combinată cu agoniști dopaminergici în
fazele precoce ale bolii Parkinson. O combinație a diferitelor tratamente
medicamentoase ar putea fi mai eficientă decât monoterapia, având și avantajul
reducerii dozei față de un singur medicament, deci al minimizării efectelor
adverse.
Neurocardiologia
Un „cartof fierbinte“,
neurocardiologia (sau cardioneurologia) câștigă de la an la an mai mult spațiu
în cadrul congreselor de neurologie. „Am simțit nevoia să abordăm subiectul mai
puțin formal și mai legat de aspecte integrative, pentru a aminti neurologilor
de progresele mari făcute mai ales în domeniul AVC cardioembolic și pentru că
neurologii trebuie să cunoască mai bine posibilitățile pe care cardiologia ni
le oferă pentru îngrijirea în echipă a pacienților noștri“, ne-a spus la
finalul sesiunii profesorul Ovidiu Băjenaru. „În fibrilația atrială
non-valvulară există valențe spectaculoase în cercetările recente, nu numai sub
aspect terapeutic, ci foarte mult la nivel diagnostic și al înțelegerii acestei
boli și relației sale cu AVC“.
Din sesiunea de neurocardiologie
ne-a atras atenția prezentarea susținută de prof. dr. Mihaela Simu (Timișoara):
„Există o legătură între foramen ovale patent și AVC ischemic criptogenic?“.
Foramen ovale patent este identificat la mulți pacienți cu AVC ischemic de
cauză nedeterminată (între 36 și 50%). Este însă un subiect de controversă în
lumea științifică dacă tratamentul prin închiderea FOP pe cale endovasculară
are sau nu un beneficiu în reducerea riscului de recurență a AVC sau atacurilor
ischemice tranzitorii. Medicul timișorean a discutat această dilemă a
neurologilor, pornind de la două cazuri de AVC ischemic cauzat de embolie
paradoxală tratate prin trombectomie endovasculară.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
