Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Când trebuie efectuată puncția cu ac fin a nodulilor tiroidieni?

Viața Medicală
Dr. Dan PEREŢIANU joi, 7 iulie 2016
Viața Medicală
Dr. Denis PĂDURARU joi, 7 iulie 2016
Viața Medicală
Dr. Bogdan OPRIȘAN joi, 7 iulie 2016
     Cancerul tiroidian este o afecțiune din ce în ce mai des întâlnită în populația din întreaga lume. De aceea, anual, la reuniunile medicale de endocrinologie îi sunt dedicate sesiuni întregi de prezentare, unde se discută noutățile în ceea ce privește mecanismele etiologice, diagnosticul paraclinic și metodele terapeutice ale acestui tip de cancer.
     Recent, a avut loc Congresul european de endocrinologie, la München, unde s-au prezentat date și descoperiri interesante despre cancerul tiroidian. Congresul a debutat cu un curs de ecografie tiroidiană, examen considerat în prezent cel mai sensibil în deciderea diagnosticului și tratamentului unui nodul tiroidian. Prof. dr. Furio Pacini, una dintre personalitățile internaționale în patologia endocrină și membru al grupului de la clinica Mayo, care a reactualizat în 2015 ghidurile pentru cancerul tiroidian, a participat activ la această reuniune.
     Și în România s-a organizat la sfârșitul anului trecut un congres important de endocrinologie – ultimul Chapter al Asociației americane a endocrinologilor clincieni, unde patologia tiroidiană a fost intens discutată. Prof. dr. Cătălina Poiană și prof. dr. Gharib Hossein (fost președinte al Asociației americane pentru glanda tiroidă) au coordonat evenimentul.

 

Poluarea industrială sau radioactivitatea?

 

     Prevalența cancerului tiroidian a explodat după anul 1986, în urma accidentului de la Cernobîl. Numărul de cazuri a crescut inclusiv în Statele Unite ale Americii, unde norul radioactiv nu a ajuns. Cu toate acestea, statisticile internaționale se raportează la cazurile din SUA, care sunt cele mai bine documentate, și la accidentul nuclear.
     Totuși, de ce se raportează Europa la aceste date nu știm. Chiar și în județele din Moldova, unde se pare că radioactivitatea post-Cernobîl a fost mai mare decât în alte părți ale țării, cancerul nediferențiat a avut o evoluție ondulatorie, cu creșteri anterioare anului 1986 și descreșteri după 1990 (în aceste situaţii, cauza a fost mai degrabă poluarea industrială, nu radioactivitatea).
     Să nu uităm că în anul 1986, în Statele Unite au apărut primele ecografe cu achiziție B, folosibile cu sondă liniară pentru tiroidă. Astfel, putem deduce că incidența și prevalența cancerului tiroidian nu au legătură cu radioactivitatea, ci cu apariția ecografiei de tiroidă, în anul 1986. În plus, endocrinologul Juan P. Brito de la clinica Mayo afirmă într-un articol din 2014 (1) că incidența cancerului tiroidian a crescut și din cauza modernizării secțiilor de chirurgie tiroidiană, unde se intervine agresiv într-un eventual cancer de tiroidă și, ca urmare a operațiilor, se efectuează mult mai multe analize histopatologice. De aici vine și ideea că prevalența cancerului tiroidian ține de capacitatea de a face analize histopatologice. Totuși, apare următoarea problemă: când trebuie efectuată puncția biopsie cu ac fin (fine needle aspiration – FNA) și dacă FNA patologică trebuie să conducă la operație.

 

Factorii clinici de risc malign

 

     Înainte de a trece la elemente paraclinice (ecografie, anatomie patologică), este bine să reamintim factorii care au fost identificați a fi „de risc“ de malignitate pentru un nodul tiroidian. Aceștia sunt: istoricul de iradiere la nivelul gâtului, istoric familial de MEN2 sau cancer medular tiroidian și creșterea rapidă a unui nodul observabil la trei luni (creșterea trebuie apreciată ecografic și să fie de minimum 3 mm, la același aparat, cu același observator). De asemenea, alți factori de risc sunt nodulii extrem de fermi și/sau ficși, paralizia de corzi vocale, adenopatia cervicală și apariția unui singur nodul (nodul solitar) la un bărbat (2).
     Paralizia de corzi vocale și adenopatia cervicală vizibilă clinic sunt caracteristice tumorilor anaplastice. În ultimul deceniu, prevalența acestora a scăzut până la 1% din totalul neoplaziilor tiroidiene. De exemplu, în SUA, numărul de cazuri existente a scăzut de la 47% în 1964 (3) la 20% în 1985 (4). În România, de la aproximativ 15% în 1978 (5) sau 20–25% în 1987 (6), prevalența tumorilor anaplastice a scăzut la aproxi­mativ 3,5% (7).
     Se admite că prezența unui nodul tiroidian la un pacient dintr-o regiune cu necesar de iod adecvat sau în surplus sugerează, dacă este cancer, forme ușoare sau blânde de evoluție (2).
    Ca o contrazicere a acestei aserțiuni, prof. dr. Voichița Mogoș a prezentat un raport al AACE din 2015, în care acuza implicația surplusului de iod în apariția cancerului tiroidian, în special a celui papilar. Dar dacă suplimentarea cu iod scade prevalența cancerelor active folicular și anaplastic, nu este oare mai bună intervenirea în această direcție pentru sănătatea populației? De altfel, date mai vechi (6) arătau că, în România, cancerul anaplastic reprezenta 20–45% din cancerele tiroidiene, iar cel folicular 25%.
     Prof. dr. Voichița Mogoș afirmă că zonele deficitare în iod și cele supraiodate conduc la creșterea mutațiilor genei BRAF, implicată în cancerul papilar. Mutația ar apărea în timpul vieții și nu ar fi înscrisă în codul genetic al persoanei la naștere. Dar astfel de analize nu s-au efectuat. În schimb, cercetări mai noi arată că nu există diferențe între țările cu surplus de iod și cele cu deficit, în ceea ce privește prevalența cancerului papilar și folicular (8). Alți factori clinici de risc pentru cancerul tiroidian, precum asocierea cu tiroidita Hashimoto și/sau sexul feminin nu au fost validați.

 

Factorii ecografici de risc malign

 

     Ecografia simplă și/sau color s-a dovedit a fi cea mai bună metodă de investigație a unui nodul tiroidian. Actualmente, aceasta este cea care sugerează caracterul malign al unui nodul, în funcție de imaginea căruia s-au elaborarat cinci niveluri de suspiciune pentru malignitate, prezentate în tabelul 1.
     Pentru fiecare din aparițiile ecografice ce pot fi încadrate într-o anumită clasă de suspiciune, analizele ulterioare anatomopatologice au confirmat suspiciunea în procente diferite. Încadrarea ecografică într-o grupă este apanajul investigatorului, ceea ce face din acest proces unul extrem de subiectiv. Astfel, un nodul tiroidian suspect ecografic nu este întotdeauna malign, dar chiar și nodulii cu aspect benign pot genera cancer tiroidian.
     Aceste date ar putea conduce la ideea că orice nodul tiroidian trebuie puncționat pentru analiză bioptică. Cu toate acestea, biopsia poate fi înlăturată, fie pe motive de „evoluție“ a nodulului, fie prin noi tehnici ecografice în curs de evaluare, ce vor fi prezentate în continuare.

 

Aspecte ecografice sugestive pentru malignitate

 

     În aprecierea unui nodul tiroidian sunt folosite permanent zece elemente de imagistică ecografică, după cum se prezintă în tabelul 2.
     Prof. dr. Hossein Gharib și prof. dr. Fuori Pacini afirmă că cea mai sugestivă imagine ecografică pentru un nodul malign de cancer papilar este aceea de microcalcificări (săgeata albă) într-un nodul hipoecogen cu margini neregulate (săgeata galbenă) (fig. 1). Dacă nodulul este hiperecogen, el este de obicei benign.
     Datele de sensibilitate și specificitate ale calcificărilor, din metaanalize extinse (pe aproximativ 13.000 de noduli), nu arată însă valori extrem de mari: sensibilitatea între 25% și 60% și specificitatea de 80% (9). Sensibilitatea mică sugerează faptul că prezența calcificărilor este observată frecvent și la cazurile fără cancer.
     Examenul clinic și condițiile de analiză ecografică sunt mai importante decât aspectul „fotografic“ al ecografiei, care poate fi observant în fig. 2. Contextul clinic este însă esențial: această imagine aparent malignă este realizată după injectarea de alcool în nodul benign, conform procedurilor sugerate de Frasoldati în 2015 (10).
     Sugestiv pentru neoplazie este și „un nodul hipoecogen cu margini neregulate“, adică un nodul solitar, fără calcificări (fig. 3). Margini neregulate pot fi și sub forma unui halou întrerupt, în unele imagini. Sensibilitatea acestui aspect este cuprinsă între 25% și 87%, iar specificitatea între 45% și 90% (9). Această imagine are cele mai mari valori pentru aceste analize statistice.
     Un nodul tiroidian cu diamentrul antero-posterior mai mare ca cel transvers (11) poate fi considerat, de asemenea, suspect de transformare neoplazică (fig. 4), asemănător cu aspectul unui nodul în cancerul de sân. Unii autori introduc aici și nodulii strict rotunzi (non-eliptici), unde diamentrul longitudinal, mai mare la nodulii eliptici, este egal cu cel antero-posterior (transvers). Sensibilitatea pentru aceast aspect este mică (25%), dar specificitatea este mare (95%) (9).
     Nodulul cu calcificări externe de tip „coajă de ou“ cu aparentă protruzie pe lângă această „coajă“ (fig. 5) este de multe ori cancer papilar. Asocierea la aceste imagini a ganglionilor latero+cervicali (fig. 6) conduce la ideea de malignitate.
     Prezența circulației interne într-un nodul sugerează de asemenea malignitate (fig. 7). Sensibilitatea pentru acest tip de imagine este cuprinsă între 55% și 75% (9), fiind o imagine intens sugestivă pentru suspiciunea de malignitate.
     Pentru acest tip de imagini, ATA recomandă FNA. Cu toate acestea, datele derivate din metaanalize arată că prezența unei imagini „sugestive“ nu este de real folos în sugerarea unei conduite. De altfel, ATA recomandă azi folosirea tuturor imaginilor sugestive pentru un nodul malign.

 

Noduli cu suspiciune intermediară

 

     Cu o prevalență de numai 10–20% pentru malignitate se prezintă nodulii hipoecogeni pur solizi, cu margini regulate și fără circulație internă (fig. 8). Acești noduli se numesc „cu suspiciune intermediară“. Se observă însă că acești noduli sunt în majoritate benigni. Astfel de noduli nu evoluează sau evoluează spre neoplazie doar în 14% (din cele 10%) din cazuri. Pentru astfel de noduli, ATA recomandă FNA dacă nodulul este mai mare de 10 mm.

 

Noduli cu risc scăzut

 

     Riscul redus înseamnă că 5–10% din nodulii evaluați ecografic s-au dovedit maligni după examentul histopatologic. Aceștia sunt neomogeni. Cu noile echipamente (ecografe care folosesc și 15 MHz pentru analiza glandei tiroide), acest tip de nodul poate deveni mai neomogen, trecând astfel în categoria a treia de risc. Aici trebuie să facem încă o precizare: riscul este matematic și extrem de subiectiv. Interpretarea ecografică de omogenitate vs. neomogenitate depinde de experiența investigatorului dar (cum remarcăm în ultimul timp) și de rezoluția folosită la investigare. În acest mod, de la un risc de malignitate de 10–20% se poate ajunge la 5–10%. Cu toate acestea, se observă suprapunerea de 10% la cele două paliere. Aceste convenții creează dificultăți de interpretare a ghidurilor de practică. Pentru astfel de noduli, ATA recomandă FNA dacă nodulul este mai mare de 15 mm.

 

Nodulii cu risc foarte scăzut

 

     Prezența de imagini anecogene, precum și dispoziția neomogenă a hipoecogenității scad suspiciunea de cancer sub 3%. Acest tip de nodul (fig. 9) generează un indice elastografic scăzut (1 m/s).
     Tot în această categorie se încadrează și nodulii hiperecogeni sau izoecogeni. Atunci când aceștia prezintă și un halou delimitat de parenchimul tiroidian (fig. 10), ne putem gândi la un proces inflamator între nodul și tiroidă, nu la un proces malign.
     Cu același risc de malignitate se prezintă și imaginile parțial anecogene sau parțial solide, care pot prezenta calcificări de capsulă sau la locul unde se presupune că a avut loc „o ramolire“ a țesutului tiroidian (fig. 11).
     Pentru acest tip de imagine, ATA recomandă efectuarea FNA dacă nodulul are peste 2 cm, dar lipsa FNA este de asemenea o opțiune rezonabilă.

 

Noduli fără risc de malignitate

 

     Al cincilea palier de suspiciune, în care se spune că nu prea găsim cancer tiroidian (risc sub 1%) sunt imaginile pur anecogene sau cele cu mici leziuni de calcificare unică pe marginea leziunii (fig. 12). Anecogenitatea pură este urmată de „întărire posterioară“. Acest tip de imagine nu are indicația ATA de FNA.

 

Definirea cancerului tiroidian papilar cu risc scăzut

 

     Prevalența cancerului tiroidian a fost apreciată în România la 6% din nodulii tiroidieni. În Moldova, cancerul papilar a fost apreciat la 90% din 6%, adică 5,4% (7). Cancere agresive au fost considerate având o prevalență de 0,6%.
     Ghidurile au stabilit convențional că 10 mm este limita (cut-off) sub care cancerul tiroidian – mai ales cel papilar – nu evoluează sau evoluează la foarte puțini pacienți. Tumorile tiroidiene sub 10 mm reprezintă un „cancer cu risc scăzut“. Riscul redus este legat de evoluția în timp. Sau, altfel spus, dacă ai curajul (ca medic) să nu intervi la momentul diagnosticului sau dacă pacientul este îndeajuns de determinat să nu facă operația, atunci poți avea acea cazuistică.
     Cancerul papilar apărut în noduli sub 10 mm evoluează mai mult de 3 mm la numai 6% din pacienți în cinci ani și la numai 16% din pacienți în zece ani. După zece ani de observație, numai 3,4% din acești pacienți vor prezenta metastaze ganglionare (12).
     Cu alte cuvinte, dacă un clinician vede azi 100 de noduli tiroidieni, care sunt puncționați și diagnosticați drept cancer papilar, peste zece ani, 84 din pacienți vor arăta la fel, cu același cancer papilar și același nodul.
     Acest tip de evoluție apare la 80% din pacienții cu cancer papilar. Dacă considerăm 100 de noduli tiroidieni nediagnosticați biopsic și știm că prevalența cancerului papilar care nu evoluează este de 86% din 80% reprezentând pacienții cu cancer papilar cu evoluție lentă, având în vedere că prevalența cancerului tiroidian este de 5% (după statistica mondială) sau 6% (după statistica românească), peste zece ani ar însemnă că numai 1,9–2% din nodulii observați au fost operați. Astfel, pare că după zece ani de observație, 98% din pacienți trebuie să rămână neoperați.
     În epoca modernă, cercetări ale istoriei naturale a unui pacient cu cancer tiroidian neoperat sunt rare, pentru că de obicei pacientul este operat. A nu opera un cancer tiroidian a fost considerat ca un act de mare curaj (13), dar astfel de istorii au fost publicate în vechime, iar datele lor ar trebui reinterpretate azi.
     În epoca pre-ecografică, Silliphant și colaboratorii au arătat, încă din 1964, că 2,7% până la 81% (în funcție de cercetarea citată) din pacienții decedați de alte afecțiuni prezintă cancer tiroidian, fără a preciza vârsta pacienților la care s-a efectuat autopsierea. În aceeași epocă, Sobrinho-Simões (în anul 1979) observă cancere tirodiene oculte în 6,5% din autopsiile efectuate în Porto. După 70 de ani, prevalența a crescut la 12%.
     Studii autopsice mai noi, din perioada „ecografică“ arată în continuare prevalențe crescute ale cancerului tiroidian la decedații de alte cauze, de la 6% (14) la puțin peste 10% (15).
     Interesant este că s-au observat prevalențe crescute în continuare pentru cancerele nediferențiate (41%) (14). Un singur caz a prezentat metastaze ganglionare. Vârsta pacienților decedați de alte cauze, pentru care s-a făcut autopsie, a fost între 15 și 96 de ani, cu o mediană destul de mare, 60 de ani la bărbați și 62 de ani la femei. Prevalența scăzută pentru vârstele mai tinere (16) sugerează apariția bolii în timp.
     Cercetările moderne arată că 384 de pacienți cu cancer papilar sub 10 mm au fost observați timp de 6,8 ani (17). Observația a fost ecografică și s-au urmărit trei din caracteristicile imagistice de malignitate: creșterea dimensiunilor (peste 15%), calcificările și vascularizația intranodulară.
     Creșterea dimensiunii tumorii a fost înregistrată la numai 6% din pacienți. Toți pacienții/pacientele la care s-a observat creșterea dimensiunilor tumorii aveau sub 60 de ani. Un nodul tiroidian descoperit la un pacient peste 60 de ani, chiar dacă este cancer papilar, nu evoluează. Contrar a ceea ce se afirmă în prezent despre microcalcificări, studiul arată că o creștere a numărului de calcificări și a dimensiunilor calcificărilor apar la pacienții la care nu se observă creșterea dimensiunilor nodulului, sugerând că fenomenul este unul de apărare sau de vindecare (în 1998, am afirmat că apariția calcificărilor în diferite țesuturi, inclusiv în tiroidă, face parte din sistemul de apărare al organismului în cadrul reacțiilor infla­matorii).
     A treia observație de imagistică a studiului a fost că, în timp, vascularizația intratumorală, observată inițial la 18% din pacienți, a diminuat la peste 60% din aceștia. Datele sugerează că evoluția „naturală“ a cancerului tiroidian este extrem de blândă.

 

Convenții milimetrice

 

     Nu se știe de ce ghidurile de practică americane, dar și cele europene folosesc convenția de 10 mm pentru nodulii tiroidieni ca limită de evaluare potențială pentru cancerul tiroidian. Întrebările pe care le-am pus prezentatorilor de la congresele de specialitate din Florența, București și München au primit răspunsuri la fel de convenționale, nelegate de analize statistice de tipul sensibilitate, specificitate sau valoare predictivă pozitivă.
     Profesorul Pacini, comentând datele prezentate de antecesorii săi de la Mayo (Hay, Gharib), a arătat că dacă un nodul tiroidian este cancer, el evoluează la fel și dacă are 10 mm și dacă are 14 sau 17 mm. Și alți specialiști afirmă că mărimea nodulului tiroidian nu are importanță în creșterea riscului de cancer (18), dar afirmațiile pot fi negate de alții, care sugerează că nodulii peste 3 cm sunt mai maligni decât arată FAN și trebuie operați (19).
     De altfel, sensibilitatea este extrem de scăzută pentru biopsiile efectuate la dimensiuni mici (11). Astfel, cazurile fals negative cresc cu posibilitatea creșterii intervențiilor agresive. Unii cercetători, în sistemul analizelor CT și IRM, fixează cut-off-ul pentru cancerul tiroidian la 15 mm (20).

 

Întoarcerea la origini

 

     În anii ʼ30 –ʼ40 ai secolului trecut, se considera că puțin peste 60% din pacienții cu cancer papilar evoluează excelent doar după excizia nodulului canceros (26). În acea epocă, prezența de metastaze ganglionare era interpretată ca un semn clinic cu pronostic pozitiv, în sensul că acestea erau protective. Astfel, ganglionii nu erau extrași. Administrarea de hormoni tiroidieni peste limita de supresie prelungea viața la numeroși pacienți non-tiroidectomizați total.
     În anii ʼ50 –ʼ60, după ce operațiile au devenit mai ample (lobectomie subtotală, unilateral 24%, și bilateral 21%, lobectomie totală 28%, tiroidectomie totală 6%), rămânea un procent de 33% din pacienți care nu erau operați, iar evoluția era în continuare aceeași – excelentă. Metastazarea ganglionară era apreciată la 39%, dar ganglionii nu erau eliminați.
     Evaluările tiroidectomiei au fost analizate și în anii ’80 -’90, la clinica Mayo. Observația a fost că fie că se practică intervenție „minimală“, fie că se practică intervenție majoră, supraviețuirea nu se modifică. Lobectomia este o intervenție adecvată, tiroidectomia totală este o intervenție adecvată și intervenția chirurgicală diferită nu conduce la efecte diferite.
     În prejma anilor 2000, același grup de la Mayo își schimbă părerea și nu mai recomandă lobectomia, spunând că aceasta nu crește mortalitatea specifică, dar conduce la recurențe loco-regionale. Astfel, se inaugurează era tiroidectomiei totale, chiar și pentru cancerele papilare considerate cu risc scăzut. Indicația ghidurilor ATA a fost preluată până în 2015.
     În 2015, Ghidurile ATA au fost revizuite. Din 2015, indicațiile pentru tiroidectomie încep să revină în mod timid la cele din anii ʼ50. Acum, ATA recomandă fie lobectomie, fie tiroidiectomie totală, la alegerea medicului, prin analiza factorilor de risc, inclusiv cei legați de gena BRAF (mutația E600V).
     În plus, Recomandarea 35 este: „Dacă chirurgia este aleasă pentru un nodul sub 10 mm fără extensie extratirodiană, procedura chirurgicală ar trebui să fie lobectomia dacă nu există indicație pentru a scoate și celălalt lob. Lobectomia singură este tratamentul suficient pentru nodulii mici, izolați în cazul în care pacientul nu a fost supus anterior iradierii gâtului și nu are istoric familial de cancer tiroidian sau metastaze cervicale detectabile“.
     Aceasta înseamnă că un anume clinician poate alege să nu indice operația tiroidiană, deși cancerul este dovedit bioptic. Problema este dacă specialistul crede că 10 mm este o indicație fermă sau consideră că se poate aștepta până la 17 mm (26). Aici, la un nodul între 10 și 40 mm, ghidul este la fel de pitiatic: „procedura inițială poate să fie tiroidectomia totală sau cvasitotală, ori lobectomia“. Deci, un anume clinician poate transcende indicația simplă de lobectomie și decide tiroidectomia toatală, dar nu este clar care sunt indicațiile de a scoate și celălalt lob, din moment ce se specifică faptul că nodulul este unic. Iată cum un ghid performant devine ușor pitiatic.
    Nici indicațiile ferme de adenectomie din anii 2000 nu mai sunt așa de sigure. Recomandarea 36 din ghidul ATA spune că tumorile T1 (sub 10 mm) și T2 (intratiroidiene) noninvazive nu necesită abordarea ganglionară, aceasta fiind indicată numai la pacienții la care se efectuează tiroidectomia totală.
     Toate aceste abordări sunt timide recomandări de a nu se mai interveni agresiv în cancerul tiroidian despre care se spune că ar fi „cu risc scăzut“. S-a apreciat (12) că numai acei pacienți la care se observă ganglioni laterocervicali ce sugerează a fi metastaze ale unui cancer tiroidian și la care tiroglobulina crește trebuie operați (12). În plus, mortalitatea prin cancer tiroidian diferențiat (papilar plus folicular) nu a crescut timp de 30 de ani, fiind în jur de cinci cazuri la un milion de persoane (21).

 

Elastografia în evaluarea unui nodul tiroidian

 

     În esență, conduita terapeutică în fața unui nodul tiroidian evaluat ecografic este dependentă de o ulterioară puncție. În ultimul timp, se discută dacă ar putea fi adoptate alte mijloace terapeutice pentru a înlătura puncția, și astfel a evita operațiile pentru acele cancere zise „cu risc scăzut“. De fapt, obiectivul este de a încadra cât mai multe din cancerele tiroidiene la acest tip de diagnostic.
     Astfel, a apărut elastografia. Aceasta încearcă să aducă dovezi pentru susținerea unor „cancere cu risc scăzut“ în absența FNA. Metoda de uz clinic, în special în forma cantitativă, este încă la început, deși ea datează din anii ’90. Experții germani în ecografie și prof. dr. Hossein Gharib de la Mayo consideră că elastografia nu are nicio valoare în evaluarea unui nodul tiroidian. Se dau ca exemple cele două situații antagonice: „fals negative“ și „fals pozitive“.
     În situația fals pozitivă, nodulii tiroidieni anecogeni, adică cei plini cu lichid, sunt fermi, „înalt elastografici“ (fig. 13).
     Acești noduli sunt benigni în proporție de 99,9%, din punctul de vedere al ecografiei clasice. Fermitatea elastografică (în figură – 5 m/s) este dată de capsula lor sub presiunea lichidului (de cele mai multe ori, sânge provenit dintr-o ruptură capilară a unui folicul tiroidian). Însă situația este clară din punct de vedere clinic, pentru că anecogenitatea generează elastografia înaltă, nu zona solidă. Un imagist experimentat nu poate face o recomandare de diagnostic malign pe o astfel de elastografie.
     Situația fals negativă este cea în care nodulii tiroidieni care au cancer folicular sau chiar papilar se prezintă cu elastografie „joasă“, adică „benignă“. Acestă situație nu a căpătat până acum un răspuns adecvat din punct de vedere ecografic, căci majoritatea nodulilor cu cancer folicular se prezintă „hard“ elastografic (fig. 14).
     În plus față de aceastea, există situații frecvente de noduli care apar la elastografie cu arii diferite, unele mai moi, altele mai ferme. Interpretarea este dificilă dacă există diferențe mari între ele. De exemplu, un nodul tiroidan considerat „moale“ s-a dovedit a fi cancer papilar (fig. 15). La o analiză atentă, se vede că marginea nodulului a fost mai fermă (22).
     La o pacientă cu cancer folicular diagnosticat biopsic în urmă cu cinci ani, la 55 de ani, neoperată, se observă de asemenea arii diferite la elastografie (fig. 16).
     Cu toate acestea, valorile cantitative nu depășesc 4 m/s și nici nu se îndreaptă spre 5–6 m/s, cât permite scala acestui aparat modern.
     În schimb, metaanalize recente sugerează că elastografia este capabilă să reducă numărul de puncții-biopsie, considerate „nenecesare“ (23), afirmație susținută și de procentul mic de malignitate obținut după analizele anatomopatologice, fie ele FNA sau operații.
     Elastografia „non-moale“, enunțată ca „absența elasticității“, în sensul de nodul ferm, a fost considerată un test extrem de valoros, din moment ce, pe metaanalize extinse (pe 13.000 de noduli), sensibilitatea a fost de 88%, specificitatea de 86%, iar raportul de probabilitate a fost extrem de mare (6,39) (9). Studii mai vechi (24) sugerau valori și mai mari: o sensibilitate de 92% și o specificitate de 90%.
     Folosirea elastografiei, în combinație cu toate imaginile ecografice sugestive de mai sus, poate conduce la creșterea sensibilității la 97% (25).
     Disputa asupra folosirii sau nu a elastografiei este dependentă de rapiditatea cu care se poate face o puncție și de dotarea investigatorilor clinici pentru utilizarea puncției și efectuarea operațiilor. Clinicienii care fac puncții și au în dotare servicii de anatomie patologică le utilizează pe acestea din urmă, fără a mai solicita ajutorul noii metode elastografice cantitative. Dacă au la dispoziție și servicii de chirurgie tiroidiană, atunci rolul elastografiei pare minim.
     Conduita clinică generată de ecografia clasică urmată de elastografie cantitativă ar putea fi următoarea: dacă nodulul are caracteristici ecografice clasice de malignitate dar este circumcis, cu capsulă clară, fără adenopatie (care sugerează metastazare ganglionară), iar elastografia este „înaltă“, cel mai probabil este un cancer papilar, care de obicei nu evoluează. De aceea, se indică „așteptarea“.
    Dacă nodulul are caracteristici ecografice clasice de malignitate, dar este circumcis, cu capsulă clară, iar elastografia este „joasă“, cel mai probabil este un cancer folicular. Acest tip de cancer de obicei evoluează în circa șase luni. Problema poate fi atunci când caracterul oncogen sonografic nu este extrem de clar.
     Poate apărea situația unui nodul benign cu evoluție îndelungată. Peste 50% din nodulii tiroidieni pot fi în această situație. Pentru a face diferențierea fără a folosi puncția-biopsie, se poate alege o cale clinică numită „de temporizare“. Dacă după trei luni un astfel de nodul nu a evoluat, el nici nu va evolua. Dacă este benign, el va rămâne benign. Dacă este cancer tiroidian, în lipsa evoluției, probabil că nu va evolua, susține Pacini (26).
     Din acest punct de vedere, foarte recent, Singh Ospina a arătat că nodulii benigni la FNA, cu caractere ecografice suspecte, observați pentru cel puțin 8 ani, operați pentru motive legate de „simptome compresive“ pot fi cancere în alte locuri decât cel în care s-a efectuat FNA în proporție de numai 0,6%, pentru cancerul folicular, respectiv 1,8%, pentru cancerul papilar.
     Încă o problemă care apare în clinică este în ce procente operațiile sunt „terapeutice“ și în ce procente sunt „diagnostice“, pentru noduli tiroidieni dovediți postoperator a fi benigni (23).
     Instituții care au disponibile și servicii chirurgicale, chiar și după puncție, nu reușesc să scadă necesarul de intervenții la sub 75%. Cu alte cuvinte, după FNA, instituții cotate ca extrem de performante fac tiroidectomii pentru noduli care se dovedesc maligni numai în proporție de 26–36% (în funcție de tipul intevenției) (27).
     Aproximativ 6,5–10% din operațiile de tiroidă în România s-au dovedit a fi cancere tiroidiene, informație prezentată la congresul Societății Române de Endocrinologie. În alte țări, procentul este mult mai crescut: 47% cancere vs. 52% leziuni benigne (28). Deci, în România, peste 90% din indicațiile de tiroidectomie au motive mecanice (compresiune) sau diagnostice – „să vedem dacă nu este cancer“, ceea ce pare cam mult, dar conform cu perceptele lui Shin, pentru nodulii peste 3 cm.
 
 
 

Mulțumim dr. Adrian Sîrbu și Centrului Medical „Sana“, pentru posibilitatea de a efectua și înregistra elastografii cantitative cu un aparat Loqic E9.

 
Fig. 2 – Nodul cu multiple=
Fig. 3 – Nodul tiroidian cu margini neregulate (2)

Fig. 4 – Nodul tiroidian cu diamentrul antero-posterior mai mare ca cel longitudinal (2)
Fig. 5 – Nodul în coajă de ou (2)

Fig. 6 – Ganglion latero-cervical la o pacientă încă neoperată. Tiroida (care nu apare în figură) este la dreapta arterei carotide


 
 
Bibliografie

1. Brito JP, Davies L. Is there really an increased incidence of thyroid cancer? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2014 Oct;21(5):405-8

2. Fouassier S. et al. Ultrasound management of thyroid nodules. ESR Congress. ECR 2014. Educational Exhibit.

3. Silliphant WM et al. Thyroid carcinoma and death. A clinicopathological study of 193 autopsies. Cancer. 1964 Apr;17:513-25

4. Simpson WJ, McKinney SE. Canadian survey of thyroid cancer. Can Med Assoc J. 1985 Apr 15;132(8):925-31

5. Tașcă C. Histopathology of thyroid carcinoma. A review of 500 cases. Morphol Embryol (Bucur). 1978 Oct-Dec;24(4):331-6

6. Chiricuță I., Mureșan M. Cancerele tiroidiene. Tratat de Endocrinologie Clinică, vol I. Editura Academiei. București, 1992:398-426.

7. Voichița Mogoș. Thyroid cancer in Moldova. First ACCE Chapter. Bucharest, oct. 2015.

8. Vuong HG et al. Genetic alterations of differentiated thyroid carcinoma in iodine-rich and iodine-deficient countries. Cancer Med. 2016 Jun 5.

9. Remonti LR et al. Thyroid ultrasound features and risk of carcinoma: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Thyroid. 2015 May;25(5):538-50

10. Andrea Frasoldati, Enrico Papini. Highlights of Thyroid Ultrasound Examination; Ultrasound-guided Biopsy of Thyroid Nodules; Medical Management and Ethanol Injection. First ACCE Chapter. Bucharest, oct. 2015.

11. Ren J et al. A taller-than-wide shape is a good predictor of papillary thyroid carcinoma in small solid nodules. J Ultrasound Med. 2015 Jan;34(1):19-26

12. Ito Y et al. Papillary microcarcinoma of the thyroid: how should it be treated? World J Surg. 2004 Nov;28(11):1115-21

13. Ashwini R., Sabaretnam M. Natural history of asymptomatic papillary thyroid microcarcinoma: time-dependent changes in calcification and vascularity during active surveillance. World J Surg. 2016 Feb 24

14. Lang W et al. Occult carcinomas of the thyroid. Evaluation of 1,020 sequential autopsies. Am J Clin Pathol. 1988 Jul;90(1):72-6

15. Autelitano F et al. [Occult carcinoma of the thyroid gland: an epidemiological study of autopsy material]. Ann Ital Chir. 1990 Mar-Apr;61(2):141-6

16. Komorowski RA, Hanson GA. Occult thyroid pathology in the young adult: an autopsy study of 138 patients without clinical thyroid disease. Hum Pathol. 1988 Jun;19(6):689-96

17. Fukuoka O et al. Natural History of Asymptomatic Papillary Thyroid Microcarcinoma: Time-Dependent Changes in Calcification and Vascularity During Active Surveillance. World J Surg. 2016 Mar;40(3):529-37

18. Shrestha M et al. The impact of thyroid nodule size on the risk of malignancy and accuracy of fine-needle aspiration: a 10-year study from a single institution. Thyroid. 2012 Dec;22(12):1251-6

19. Shin JJ et al. Impact of thyroid nodule size on prevalence and post-test probability of malignancy: a systematic review. Laryngoscope. 2015 Jan;125(1):263-72

20. Hoang JK et al. Imaging of thyroid carcinoma with CT and MRI: approaches to common scenarios. Cancer Imaging. 2013 Mar 26;13:128-39

21. Schneider DF, Chen H. New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA Cancer J Clin. 2013 Nov-Dec;63(6):374-94

22. Bhatia KS et al. Ultrasound elastography in the head and neck. Part II. Accuracy for malignancy. Cancer Imaging. 2013 Jul 22;13(2):260-76

23. Sun J et al. Real-time ultrasound elastography for differentiation of benign and malignant thyroid nodules: a meta-analysis. J Ultrasound Med. 2014 Mar;33(3):495-502

24. Bojunga J et al. Real-time elastography for the differentiation of benign and malignant thyroid nodules: a meta-analysis. Thyroid. 2010 Oct;20(10):1145-50

25. Trimboli P et al. Ultrasound sensitivity for thyroid malignancy is increased by real-time elastography: a prospective multicenter study. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Dec;97(12):4524-30

26. Furio Pacini. Thyroid cancer guidelines. What’s new? ECE 2017, Munchen. Mai, 2016.

27. Conzo G et al. Surgical treatment of thyroid follicular neoplasms: results of a retrospective analysis of a large clinical series. Endocrine. 2016 Apr 13. [Epub ahead of print]

28. Adam MA et al. Is There a Minimum Number of Thyroidectomies a Surgeon Should Perform to Optimize Patient Outcomes? Ann Surg. 2016 Mar 8.

29. Perețianu D., Saragea M. Imunitatea în teoria și practica medicinii. Vol.II. Editura ALL, București, 1998.

30. Perețianu D. Dezbateri în fortăreața florentină. Viața medicală, nr. 20. Mai, 2012.


Abonament VM 600x600-01 v3b

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Până la 31 decembrie 2020, ai reducere la prețul abonamentului pe 12 luni și ceva în plus:
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.