Prevenția și depistarea precoce a bolilor infecțioase cu
transmitere sexuală a fost tema centrală a unui simpozion organizat în zilele
de 13 și 14 mai. Zeci
de medici și asistenți au discutat despre modalitățile de combatere a
infecțiilor cu transmitere sexuală, importanța screeningului și a
diagnosticului precoce, experiența campaniilor de imunizare și mecanismele de
evitare a transmiterii materno-fetale a bolilor infecțioase. Evenimentul a fost organizat de Societatea de Boli Infecțioase și Institutul Național de Boli Infecțioase „Prof. dr. Matei Balș“ în parteneriat cu Societatea Națională de Medicina Familiei și Asociația SAMAS.
Screeningul antenatal
O prezentare realizată de dr. Oana Săndulescu (INBI „Prof. dr.
Matei Balș“) a detaliat algoritmul de lucru privind screeningul și managementul
infecțiilor virale în sarcină. În scenariul ideal, întâlnit rareori în
practică, screeningul acestor infecții se face preconcepțional: sunt testați
atât viitoarea mamă, cât și partenerul și, în funcție de diagnostice sau riscuri,
există recomandări și soluții pentru toate posibilitățile. Dacă este
diagnosticată o infecție virală, este administrat tratamentul și, după caz, se
impune o perioadă de așteptare, de „wash out“ (de exemplu, de șase luni
în cazul tratamentului cu ribavirină), până când este curățată orice urmă a
medicamentului din organism, astfel încât să fie eliminate riscurile pentru
mamă și viitorul produs de concepție. Pentru infecțiile cronice, uneori
tratamentul poate începe înainte de sarcină, în altele se impune însă o
monitorizare atentă a sarcinii și inițierea terapiei abia în trimestrul al
treilea. Scopul terapiei este de a minimiza riscul transmiterii infecției către
făt, riscul apariției de malformații congenitale, precum și riscul mamei de a
avea o formă fulminantă a bolii.
În practică, medicii ginecologi se întâlnesc mai degrabă cu
situația screeningului de prim trimestru, pentru că pacientele ajung la
specialist abia după ce au aflat că sunt însărcinate. Obiectivele screeningului
sunt însă aceleași: măsuri preventive pentru a asigura starea de sănătate a
mamei, a evita malformațiile congenitale și riscul transmiterii la făt a
anumitor infecții. Din multitudinea de analize și investigații recomandate sau
opționale, un rol important îl joacă profilul TORCH (toxoplasmă, alte infecții,
rubeolă, citomegalovirus, infecție cu virusul herpes simplex). Prin această
testare se caută anticorpii specifici (IgG și IgM) în sângele gravidei sau al
fătului. Profilul ideal este acela în care toate tipurile de IgM sunt negative
pentru fiecare din agenții etiologici menționați, ceea ce înseamnă că gravida
nu are nicio infecție acută, cu IgG pozitive (care atestă că infecția a avut
deja loc și există protecție).
Dacă gravida este deja imunizată, chiar dacă apare o reactivare
pentru unul dintre acești agenți, organismul poate sintetiza anticorpi. Aceștia
se vor lega de agentul patogen și vor forma complexe imune, prea mari pentru a
traversa placenta. Riscurile nu dispar cu totul, dar sunt mult mai mici dacă
viitoarea mamă are deja imunitate, deci dacă a avut contact cu respectivul
agent etiologic înainte de concepție. Excepția o face herpesul simplu, unde
ideal e ca și IgG să fie negativ, pentru că reactivarea HSV (deși nu este
asociat cu malformații) este asociată cu riscul de transmitere peripartum și cu
forme foarte severe de boală la copil.
Dacă pacienta nu a avut rubeolă și nici nu s-a vaccinat, dar
face profilul Torch înainte de sarcină, este recomandată vaccinarea
antirubeolică, după care este indicat să aștepte măcar două-trei luni până la o
viitoare sarcină, pentru a nu contracta în timpul sarcinii prima infecție,
asociată cu malformații congenitale la făt. Dacă prima infecție cu rubeolă
apare în primul trimestru de sarcină, riscul de malformații congenitale este cel
mai mare, până la 85% – de cele mai multe ori malformații severe, multe
incompatibile cu supraviețuirea. În cele mai multe astfel de cazuri, indicația
este întreruperea de sarcină.
În ceea ce privește varicela, dacă mama are primul contact cu
virusul în timpul primului trimestru, riscul de malformații congenitale este de
2% (hipoplazie de membre, microcefalie etc.).
Dacă pacienta nu are anticorpi IgG pentru citomegalovirus, este
recomandat să evite contactul cu copiii, pentru că prevalența infecției este
foarte mare la noi în țară și cel mai frecvent este întâlnită la vârste mici,
când evoluează adesea asimptomatic, subclinic sau cu forme ușoare.
Comunicarea diagnosticelor „sensibile“
Cum trebuie să le fie comunicate pacienților rezultatele
analizelor de laborator în infecțiile cu transmitere sexuală a încercat să
explice Odette Chirilă, psiholog la INBI-MB. O comunicare inadecvată cu
bolnavul poate provoca din partea acestuia blocaje, rețineri, camuflaje,
declanșarea unor mecanisme de protecție care fac mai dificilă cooperarea. Se
poate compromite astfel aderența la terapie, o problemă foarte sensibilă în
bolile cu transmitere sexuală și extrem de importantă în cazul infecției cu
HIV, HBV sau HCV. Medicii trebuie să conștientizeze că mesajul vine pe fondul
concepțiilor preexistente ale pacientului. Indiferent cât de bine argumentat,
consistent și concentrat este mesajul, el impune prelucrare, filtrare,
înțelegere la celălalt capăt al comunicării, după care pacientul își
structurează propriul set de informații cu care se întoarce la medic pentru a
cere feedback. Este foarte important ca medicul să verifice ce a înțeles
pacientul din mesajul său, să îi pună întrebări de verificare și să delimiteze
verbal tipurile de informații, prin formulări simple de tipul: „acum vă voi da
mai multe informații despre terapie“, „până acum am vorbit despre diagnostic,
acum să vedem ce putem face mai departe“. Este de preferat ca informațiile care
provoacă cel mai mare disconfort psihologic pacientului să fie transmise pe o voce
cât mai calmă, caldă și joasă. După comunicarea rezultatelor testelor de
laborator, pacientul are nevoie de puțin timp pentru a procesa informațiile
primite, până la pasul al doilea al conversației: ce trebuie făcut în
continuare. Clinicianul trebuie să aibă grijă, în comunicarea cu pacientul său,
să valideze emoțiile și gândurile acestuia, să îl valideze pe acesta ca
persoană, să înțeleagă că pacientul nu se definește prin diagnosticul său
medical, ci are și alte roluri sociale și profesionale, iar măsura în care
celelalte roluri sunt influențate de diagnostic afectează evoluția pacientului
pe plan medical.
Pentru o comunicare eficientă, psihologul de la „Matei Balș“ a
recomandat și tehnica „însămânțării“, o modalitate indirectă de sugerare a
schimbării comportamentale, prin solicitarea, ca lămurire și la nivel de
sugestie, a unui angajament față de comportamentul dezirabil din punct de
vedere medical (măsuri de profilaxie, protecție, tratament). Câteva exemple:
„faceți progrese și sunt convins că vă veți strădui în continuare să adoptați
un stil de viață potrivit afecțiunii dumneavoastră“, „am încredere că e foarte
probabil că în următoarele zile veți reuși să discutați cu partenera
dumneavoastră despre diagnostic“. De la o vizită la alta, e de preferat ca
medicul să verifice în ce măsură au fost implementate angajamentele sugerate,
cât a înțeles pacientul din recomandările sale și cât a preluat în
comportamentul său. Comunicarea asertivă trebuie adaptată gradului de
instrucție/educație a pacientului, profilului său sociocultural, tradițiilor și
grupului din care face parte. În special în cazul infecțiilor cu transmitere
sexuală care necesită tratament de lungă durată, cum este infecția cu HIV,
boala schimbă esențial și definitiv viața pacientului, așa că acesta are nevoie
de mai mult timp și să fie ajutat să se adapteze acestor schimbări din viața
lui, să învețe cum să conviețuiască cu diagnosticul.
Copilul este sănătos
Dr. Mihaela Udrescu, medic primar de medicina familiei, a
prezentat cazul unei gravide în vârstă de 28 de ani, infectate cu virusul
hepatitic B. Viitoarea mamă a ajuns la medic abia în ultimul trimestru de
sarcină. Medicul de familie nu o mai văzuse niciodată, așa că a început cu
istoricul medical și al sarcinilor anterioare și a realizat toate
investigațiile pe care le putea face la nivelul rețelei de asistență primară
(un sumar examen obstetrical, investigații de laborator). Femeia era la a patra
sarcină. Prima fusese încheiată cu un avort spontan, apoi născuse un băiețel,
cu cinci ani în urmă, și o fetiță, cu doi ani înainte. Sarcina în evoluție avea
33 de săptămâni și prezentație craniană. Din investigațiile paraclinice,
antigenul HBs pozitiv a schimbat total atitudinea terapeutică. Pacienta a fost
astfel trimisă la specialistul în boli infecțioase, unde s-a confirmat infecția
cu HBV, fără hepatocitoliză, fără colestază, fără icter, fără semne de
insuficiență renală. Nu avea coinfecție cu HDV sau HCV.
După diagnostic s-a analizat oportunitatea tratamentului
antiretroviral. Scorul Knodell era 7, deci gravida era la risc crescut dacă
s-ar fi început tratamentul. Medicul de familie a preferat să o trimită la
spital, unde a fost preluată de un obstetrician și a născut prin cezariană un
făt de sex masculin. Apoi pacienta a fost trimisă acasă, cu indicație de
profilaxie a rahitismului, alăptare naturală și recomandarea ca vaccinarea să
continue conform schemei naționale. Mama a hrănit copilul pe cale naturală,
medicul explicându-i să fie precaută și să oprească alăptarea la cel mai mic
semn că ar putea apărea sângerare mamară. O altă soluție ar fi fost tetina din
silicon, dar mama nu și-o permitea, venind dintr-un mediu cu resurse materiale
reduse. La două luni, copilul a fost imunizat cu vaccinul hexavalent, după care
a fost alăptat în continuare până la 20 de săptămâni. Și el și mama aveau o
stare generală bună. La oprirea lactației, mama a revenit la infecționist, a
fost din nou testată și s-a inițiat tratamentul antiviral. Acum este
HBs-negativă și viremia este nedetectabilă. La vârsta de 1 an, copilul a intrat
în supravegherea medicului infecționist, pentru evaluarea titrului de anticorpi
anti-HBs și testarea antigenului HBs, deoarece în rețeaua primară această
testare nu putea fi efectuată decât contra cost. Copilul nu este infectat.
Cazul ilustrează faptul că infecția cu HBV este un pericol
evitabil pentru copilul nenăscut, cu respectarea ghidurilor, chiar și în
absența unor măsuri profilactice energice. Potrivit medicului de familie, nu
există date științifice că cezariana ar oferi protecție suplimentară față de
nașterea naturală și nici că alimentația naturală ar crește riscul de infecție
perinatală la nou-născut și sugar. În cazul în care o gravidă netestată,
neurmărită sosește direct la camera de gardă pentru a naște, cel mai bine este
ca nou-născutul să fie vaccinat împotriva hepatitei B în primele 24 de ore
postpartum. La copiii prematuri, doza de vaccin primită la naștere nu oferă
protecție și nu ar trebui luată în calcul în schema de vaccinare – imunizarea
trebuie repetată la o lună după naștere. Administrarea de imunoglobulină la
naștere nu este necesară pentru prevenirea transmiterii infecției cu HBV,
conform recomandărilor OMS.
Obstacole în vaccinarea anti-HPV
Un alt studiu de caz a fost prezentat de dr. Daniela Ștefănescu,
medic primar de medicina familiei, care s-a oprit asupra problemelor ce apar la
nivel național în programul de vaccinare împotriva infecției cu HPV. Potrivit
datelor Cervical Cancer Action, în 2015 existau, în întreaga lume, peste
520.000 de paciente infectate cu HPV care dezvoltaseră diferite forme de boală,
din care 266.000 se vor solda cu decese. OMS estimează că, în lipsa unor
programe de imunizare susținute la nivel mondial, în 2030, rata de mortalitate
va crește cu 60%, ajungând la 433.000 de decese. În România, pentru a
beneficia, prin programul național, de vaccinul împotriva HPV, părintele
adolescentului poate completa o cerere în cabinetul medicului de familie, acolo
unde, în teorie, vor ajunge ulterior toate dozele pentru imunizarea completă.
În momentul de față însă, nu există resursele financiare pentru achiziția
acestui vaccin. Disponibilitatea limitată a vaccinului, costul ridicat al
imunizării, prejudecățile legate de efectul administrării vaccinului la vârste
mici și perceperea incorectă a riscului de boală fac să scadă rata națională de
acoperire vaccinală. Există, de asemenea, bariere legate chiar de personalul
medical: rezerve ale medicilor generate de lipsa de informații sau de teama de
a recomanda un vaccin relativ nou.
În ceea ce privește miturile specifice vaccinării împotriva HPV,
acestea au fost pe rând demontate. S-a demonstrat că nu există nicio legătură
între vaccinare și debutul vieții sexuale sau între vaccinare și numărul de
parteneri sexuali ai adolescentei/tinerei. Este recomandat ca vaccinarea să se
facă la fete și băieți adolescenți, înainte ca aceștia să își înceapă viața
sexuală. Studiile privind efectul pe o perioadă de cinci ani au arătat că
titrul de anticorpi protectori este mult mai ridicat la această vârstă decât la
vârste mai mari sau după începerea vieții sexuale.
Precauții universale
În cadrul simpozionului au fost împrospătate și noțiunile
medicilor privind precauțiile universale pentru prevenirea bolilor cu
transmitere parenterală. Riscul profesional vine la pachet cu diploma de medic,
amintește conf. dr. Daniela Pițigoi, medic primar epidemiolog: „Este vorba de
riscul de a ne îmbolnăvi pacienții, de a ne îmbolnăvi colegii, familia, pe noi
înșine“. La nivel global, există în jur de 35 de milioane de oameni angajați ca
personal medical și aproximativ 10% au avut cel puțin o expunere la patogenii
din sânge, cel mai frecvent HBV.
Aplicarea precauțiilor universale înseamnă în primul rând
respectarea a trei principii: să considerăm toți pacienții potențial infectați,
toate fluidele potențial contaminate și la fel toate obiectele și
instrumentarul. Concret, precauțiile universale cuprind banalul spălat pe
mâini, un gest care salvează vieți cu condiția să fie făcut cum, când și unde
trebuie, utilizarea echipamentului de protecție, vaccinarea personalului
medical, supravegherea expunerilor accidentale (înțepături, tăieturi, diferite
incidente ce apar în activitatea profesională și prezintă risc de îmbolnăvire).
Cea mai importantă măsură de protecție este, probabil, igiena mâinilor, fiindcă
absența ei poate fi implicată nu doar în transmiterea germenilor, ci și în
transmiterea rezistenței microbiene. Cele mai frecvente infecții nosocomiale
numără, printre mecanismele și cauzele lor de apariție și lipsa igienei
mâinilor.
A lucra „cu mâinile curate“ presupune asumarea disciplinei în
igiena mâinilor și folosirea mănușilor. Acestea se schimbă între pacienți,
între două intervenții la același pacient, dacă se rup sau dacă, dintr-un motiv
sau altul, actul medical a fost întrerupt. „Dar dacă doar purtăm mănuși și nu
ne spălăm pe mâini, nu realizăm decât un cost suplimentar pentru spital“,
atrage atenția epidemiologul. Utile în practică pentru a evita expunerea la
patogeni s-au dovedit și noile dispozitive pentru recoltarea sângelui sau a
plasmei, sisteme închise care scad riscul de a veni în contact cu sângele.
Vaccinarea este o altă măsură foarte importantă pentru a preveni
contractarea infecțiilor de către personalul medical. Din păcate însă, medicii
nu sunt mult mai receptivi decât pacienții atunci când vine vorba de
participarea la campaniile de imunizare. De pildă, în timpul pandemiei de gripă
din 2009, numai jumătate dintre ei s-au vaccinat. Motivele pentru care nu se
vaccinează medicii pot fi sintetizate astfel: nu au informații suficiente
despre vaccinuri, boli și riscuri, nu sunt informați suficient despre
beneficiile vaccinării, le este teamă de reacții adverse, nu au timp, consideră
că legislația nu e suficient de clară și, nu în ultimul rând, procesul de
vaccinare nu este foarte bine organizat. Unele state impun (prin legi și
sancțiuni) vaccinarea personalului medical împotriva hepatitei B, parotiditei
epidemice, varicelei, tusei convulsive, rubeolei, gripei. Nu este cazul
României.