Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Bacterii şi mentalităţi rezistente

Viața Medicală
Dr. Mariana MINEA vineri, 17 octombrie 2014

Anual, 16 milioane de oameni mor din cauza infecţiilor nosocomiale, echivalentul prăbuşirii unui avion de pasageri la fiecare 18 minute. Deşi niciun spital şi nicio ţară nu poate pretinde că a rezolvat problema infecţiilor dobândite în timpul spitalizării şi acordării de îngrijiri medicale, România stă foarte bine la acest capitol. Pe hârtie. Cu o rată declarată a infecţiilor nosocomiale (IN) de cinci-zece ori mai mică decât a ţărilor vestice. Problematica reală a fost discutată, la Braşov, în cadrul workshopului organizat de Universitatea „Transilvania“ şi Colegiul Medicilor din Braşov.

 

   „Când vă urcaţi în maşină, vă fixaţi centura de siguranţă? Întotdeauna?“, i-a întrebat retoric profesorul Didier Pittet, expert al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii şi directorul programului OMS de igienă a mâinilor, pe cei prezenţi în aula Universităţii. Pentru un gest simplu, salvator de viaţă, este nevoie de campanii de conştientizare şi uneori sunt utile şi amenzile de circulaţie. A preveni infectarea cu germeni de spital se dovedeşte a fi o misiune chiar mai complexă. O primă dovadă este chiar povestea lui Ignaz Semmelweis, care, la mijlocul secolului XIX, a intuit că pacienţii se îmbolnăvesc unii de la alţii şi mor din cauză că medicii nu se spală pe mâini. A spus acest lucru prea răspicat şi a fost demis. Peste timp, în 1994, profesorul Pittet a descoperit că rata infecţiilor nosocomiale (IN) din Spitalul Universitar din Geneva, în care lucra ca epidemiolog, era de 18%. De asemenea, a calculat că o asistentă ar avea nevoie de 22–44 de minute în fiecare oră pentru a se spăla pe mâini cu apă şi săpun ori de câte ori ar fi nevoie. Astfel că Pittet a propus înlocuirea apei şi săpunului cu o soluţie alcoolică creată în spital, a cărei aplicare necesita doar aproximativ 15 secunde. Fiecare medic, asistent şi îngrijitor trebuie să aibă acces cu uşurinţă la această soluţie, în cinci momente-cheie ale îngrijirii: înainte de atingerea pacientului, înaintea gesturilor aseptice (manevrarea cateterelor), după manevrarea lichidelor biologice, după atingerea pacientului şi după contactul cu obiectele pacientului. Schimbarea protocolului a redus la jumătate rata IN din spitalul elveţian.
   În 2005, profesorul Pittet s-a alăturat Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, iar din 2009 coordonează campania OMS „Mâinile curate salvează vieţi“, care în decurs de trei ani a redus rata IN cu 30% la nivel mondial. Este cea mai cost-eficientă campanie realizată vreodată în domeniul sănătăţii publice, pentru fiecare dolar investit realizându-se o economie de 25 de dolari. Însă campania nu presupune o simplă schimbare de soluţie dezinfectantă, ci o abordare multimodală, în cinci paşi, care include trainingul şi educaţia, oferirea de postere şi de atenţionări pentru a fi afişate în toate încăperile spitalului şi, poate cel mai important lucru, crearea unei culturi locale a siguranţei. „Trebuie să îi laşi pe oameni să se adapteze ca să adopte schimbarea pe care le-o propui“, explică profesorul Pittet. Iar dacă abordarea nu dă rezultate, nu trebuie căutaţi vinovaţi şi nici date amenzi, ci trebuie ajustată campania. În ţările africane, reprezentanţii OMS i-au învăţat pe medici cum să producă singuri soluţia alcoolică din resurse proprii (din cartofi), pentru a economisi bani. La 12 iunie 2014, 17.254 de spitale şi unităţi sanitare din 171 de ţări erau înregistrate în campanie; doar nouă din România.


Ce nu te omoară...

   Ce nu te omoară te face mai puternic. Din păcate, zicala este valabilă şi pentru bacterii, a reamintit dr. Andreea Moldovan, epidemiolog la Spitalul „Sf. Constantin“ din Braşov, care a trecut în revistă modalităţile de prevenire a infecţiilor nosocomiale. În primul rând, este vorba de gesturi standard de prevenţie, care includ vaccinarea, aplicarea regulilor de bună practică medicală (a nu se uita dezinfectarea instrumentelor medicale, inclusiv a tensiometrelor, stetoscoapelor, garoului şi dosarului pacientului) şi limitarea utilizării dispozitivelor invazive – de exemplu, cateterele vor fi utilizate doar dacă situaţia pacientului o impune, ele vor fi inserate şi manipulate corect, se va nota pe fişa pacientului sau pe cateter data introducerii lui, se va pune sub semnul întrebării dacă acel cateter mai este sau nu necesar şi se va scoate cât mai curând posibil.
   Diagnosticarea corectă şi administrarea tratamentului adecvat sunt alte modalităţi de prevenire a infecţiilor nosocomiale, incluzând aici efectuarea unei culturi bacteriene înainte de începerea oricărui tratament, dezescaladarea rapidă a tratamentelor empirice, administrarea promptă a tratamentului adecvat, organizarea de cursuri privind utilizarea corectă a antibioticelor. Prevenirea transmiterii infecţiei în spital de la un pacient la altul este o altă metodă de reducere a ratei IN, iar aceasta se face prin screeningul bacteriologic al pacientului, utilizarea precauţiilor standard de control şi, atunci când boala transmisibilă e dovedită, a precauţiilor speciale, prin supravegherea culturilor active, prin educaţie pentru prevenţie, începând de la medicul şef de secţie şi până la îngrijitoare, prin igienizarea spaţiilor şi mâinilor. „Ar trebui să ne gândim că este în joc sănătatea familiei noastre, contează dacă mergem acasă cu mâinile curate sau murdare“, spune dr. Andreea Moldovan.


Germenii multiplu rezistenţi din ATI

   Despre îmbunătăţirea cunoştinţelor de rezistenţă antimicrobiană şi de prescriere a antibioticelor în unităţile de terapie intensivă a vorbit dr. Leonardo Pagani, din Bolzano, Italia, membru ales al comitetului executiv al grupului de studiu pentru infecţii la persoanele vârstnice din cadrul Societăţii europene de microbiologie clinică şi boli infecţioase. Creşterea rezistenţei germenilor la antibiotice şi găsirea celor mai potrivite terapii reprezintă una dintre cele mai mari probleme cu care se confruntă medicii din unităţile de ATI. Ei trebuie să cunoască foarte bine farmacocinetica antibioticelor, condiţiile fiziologice şi fiziopatologice ale pacienţilor internaţi la ATI, interacţiunile medicamentoase, pentru a alege medicamentul potrivit pe care să îl administreze în doza potrivită, mai ales în primele 48–72 de ore, care fac diferenţa între viaţă şi moarte la pacientul cu şoc septic. „Suntem obişnuiţi să vedem aceleaşi regimuri terapeutice – de exemplu, imipenem de patru ori pe zi 500 mg, indiferent dacă pacientul suferă de insuficienţă renală, dacă a primit lichide sau de alţi factori care influenţează distribuţia medicamentului“, ne atenţionează medicul italian. De exemplu, la pacientul care a primit cantităţi mari de fluide, antibioticul hidrofilic se va distribui într-un volum crescut de lichid, astfel că dozele uzuale se vor traduce de fapt în doze subterapeutice, care vor stimula apariţia rezistenţei la antibiotic, pentru că „hrănim“ mecanismul de rezistenţă. De asemenea, la tinerii politraumatizaţi fără disfuncţie renală, apare mecanismul de hiperfiltrare glomerulară, ceea ce înseamnă că medicamentul va fi eliminat mai repede. A doua îngrijorare a medicului se referă la dogma „nu schimba niciodată echipa câştigătoare“. Ce înseamnă asta: dacă la început în unitatea de ATI administrăm un tratament antibiotic cu spectru larg, neştiind care sunt germenii vinovaţi de infecţie, în momentul în care avem rezultatele culturilor, ar trebui să iniţiem imediat tratamentul cu antibioticele la care germenii sunt sensibili, dar, din păcate, nu se întâmplă aşa.
   O evaluare atentă se impune şi la persoanele vârstnice, şi nu doar în unităţile de terapie intensivă. În cazul vârstnicilor, farmacocinetica şi farmacodinamica antibioticelor sunt afectate de comorbidităţi, de procesul îmbătrânirii şi de polimedicaţie. De aceea, siguranţa este grija numărul unu în ceea ce-i priveşte, fără ca asta să însemne administrarea unor doze mai mici. „În geriatrie nu există la ora actuală niciun ghid, niciun document privind administrarea de antibiotice. Mai ales vârstnicii instituţionalizaţi în instituţii de îngrijire pe termen lung sunt frecvent colonizaţi cu bacterii multirezistente: aceste instituţii sunt unul din cele mai importante rezervoare de astfel de germeni, din cauza prescrierii de antibiotice nepotrivite – timp de două-trei zile, pentru febră, de exemplu“, a explicat medicul.


Doar un MRSA

   Cea mai frecventă infecţie nosocomială este cea urinară (40% din IN), urmată de cea de cateter (25%) şi de infecţia de plagă operatorie (15%), a amintit dr. Mioara Matei, de la UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi. Sondajul vezical este responsabil de 80% din cazurile de IN urinare, iar fiecare zi de menţinere a sondei urinare creşte cu 5–10% riscul de IN. Din prezentare am aflat care sunt instrumentele importante pentru epidemiologul de spital în monitorizarea infecţiilor nosocomiale, diferenţele dintre riscul absolut, riscul relativ şi riscul atribuibil şi cum se calculează scorul de risc.
   Discuţii şi controverse în utilizarea dezinfectantelor a fost tema prezentării dr. Roxana Şerban de la Institutul Naţional de Sănătate Publică Bucureşti, responsabil tehnic al Programului naţional de supraveghere şi control al infecţiilor nosocomiale în România, medicul amintind, în cadrul sesiunii de întrebări şi răspunsuri, importanţa igienizării, adică a spălării şi clătirii suprafeţelor, înainte de aplicarea substanţelor dezinfectante. Tot din Capitală, dr. Anca Streinu-Cercel, de la Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Prof. dr. Matei Balş“, a prezentat o lucrare pe tema procedurilor şi protocoalelor în prevenirea înţepăturilor accidentale.
   O prezentare interactivă a venit din partea dr. Székely Edit, de la UMF Tg. Mureş. Medicul a pus auditoriul în faţa unei situaţii în care descoperă infecţii cu enterobacterii la mai mulţi pacienţi internaţi în acelaşi salon de spital, cu algoritmul necesar identificării tulpinilor de Klebsiella şi a surselor de contaminare cu acestea. Ea a prezentat şi un caz de infecţie cu Serratia marcescens la nou-născuţi, survenit în spital în 2010, în care, prin urmărirea registrelor, alertarea epidemiologilor şi analizarea izolatelor semnificative clinic din culturi, s-a descoperit istoricul infecţiei. Cât priveşte măsurile de prevenire a IN, este mult mai eficient să punem accent pe spălarea mâinilor decât pe screeningul personalului medical, acesta nefiind uşor de făcut sau de interpretat, crede medicul mureşan. În viitor, enterobacteriile rezistente la carbapeneme vor predomina între tulpinile de spital, iar enterobacteriile rezistente la vancomicină vor avea un parcurs similar. Din nefericire, nu ne luptăm doar cu bacteriile rezistente, ci şi cu mentalitatea rezistentă, atrage atenţia dr. Székely, care a relatat reacţia unui chirurg la vestea că pacientul a făcut infecţie de plagă operatorie: „De ce vă agitaţi? E doar un MRSA“ (stafilococ auriu rezistent la meticilină).


Strategii de comunicare în sănătate

   O sesiune specială a fost dedicată infecţiilor nosocomiale din perspectivă jurnalistică. Ne-a reţinut atenţia prezentarea realizată de profesorul Daniel Catalán, vicepreşedintele Asociaţiei spaniole de comunicare în domeniul sănătăţii. Acesta a oferit o abordare concretă, bazată pe dovezi, a strategiilor de comunicare în scopul facilitării prevenirii şi controlului IN. Pentru a ajunge la publicul ţintă, mesajul trebuie să ţină cont de cultura şi de starea receptorului. S-a dovedit că, dacă vrem să transmitem un mesaj pe teme legate de prevenţie, sunt mai utile formulările pozitive („Dacă faceţi sport, veţi fi mai sănătoşi“ sau „Folosiţi prezervativul şi vă veţi proteja viaţa“), în vreme ce mesajele negative, care se concentrează pe dezavantajele pe care le vom avea dacă nu ţinem cont de recomandare, sunt ceva mai eficiente atunci când vrem să detectăm o boală („Dacă nu faci un control regulat prin mamografie, îţi reduci şansele să depistezi un cancer la sân în stadii incipiente, mai uşor de tratat“).
   Modul în care este formulat mesajul este important – stilul narativ, poveştile personale, emoţiile ajută publicul să empatizeze cu situaţia prezentată. Exemplu de mesaj pe pereţii unui spital spaniol: „Pentru că v-aţi spălat pe mâini, aţi salvat X persoane în 2012. Vă mulţumim!“. Folosirea vedetelor este utilă pentru a motiva publicului larg să ia decizii bune pentru sănătate. De asemenea utilă este şi transmiterea mesajului pe diverse suporturi de comunicare (email, mass-media, social media), specialistul spaniol felicitând Societatea Română de Epidemiologie pentru că şi-a creat cont pe Facebook. Pentru a creşte eficienţa comunicării, sunt utile programele de formare, ghidurile, susţinerea politică, resursele financiare, iar strategiile care includ combinaţii între cele de mai sus au şanse mai mari de reuşită.


Multidisciplinaritate şi colegialitate

   „Problema este că nu comunicăm între noi. Şi, dacă nu vom accepta că prevenirea infecţiilor nosocomiale este o datorie multidisciplinară, rămânem la stadiul în care prezentăm cazuri şi nu putem vorbi de măsuri concrete“, afirmă prof. dr. Sorin Rugină, rectorul Universităţii „Ovidius“ din Constanţa. Din păcate, se moare în continuare de infecţii nosocomiale, lumea se infectează în continuare cu HIV, încă nu suntem eficienţi, încă nu suntem credibili, consideră medicul, care îşi pune speranţele în generaţia de medici tineri, care ar putea aduce o schimbare de atitudine şi mai multă colegialitate. Pe de o parte, trebuie să ai puterea să spui că anumite lucruri nu sunt de competenţa ta şi să-i laşi pe alţii să-şi facă treaba. Pe de altă parte, trebuie să poţi raporta infecţiile nosocomiale. Întrebare de baraj: „Există vreun medic infecţionist sau epidemiolog care a scris în foaia de observaţieinfecţie nosocomială fără să fie admonestat?“.
   Peste 60% din cazurile de infecţie cu Staphylococcus aureus sunt rezistente astăzi la meticilină, faţă de mai puţin de 10% în urmă cu 20 de ani. A crescut mortalitatea prin infecţie cu Clostridium difficile, mai ales prin tulpina 027, cu virulenţă ridicată. Profesorul constănţean a prezentat în detaliu şi rolul E. coli, Proteus, Klebsiella şi Pseudomonas aeruginosa în IN. În plus, a semnalat faptul că infecţiile nosocomiale vor putea ajunge cauză de malpraxis.


Lipseşte gândirea profilactică

 

Prof. dr. Codruța Nemet   Am rugat-o pe prof. dr. Codruţa Nemet, coordonatoarea reuniunii, să ne explice de ce este importantă prevenirea infecţiilor nosocomiale în România: „Prevenirea infecţiilor nosocomiale ar putea creşte calitatea actului medical, ar putea scurta durata de spitalizare a pacientului, ar putea aduce cost-beneficiu în bugetul unui spital. Problemele au rădăcini adânci şi ceea ce se vede la suprafaţă, inclusiv faptul că ţara noastră nu raportează infecţii nosocomiale, arată lipsa unei gândiri profilactice, personalul medical percepe aceste infecţii ca pe o vină. Iar gândirea profilactică se învaţă în anii de şcoală. Or, la noi, la facultăţile de medicină, cursurile şi lucrările practice de epidemiologie au alocate puţine ore. Ar trebui să crească numărul de ore pentru disciplinele profilactice – epidemiologie, igiena mediului, sănătatea comunitară. Bine a spus cineva că cei mai mulţi miniştri ai sănătăţii au fost chirurgi. Ei încearcă să taie în carne vie, dar nu reuşesc, pentru că nu aşa se face. Epidemiologii sunt numai consilieri. Tinerii epidemiologi, care beneficiază de stagii în străinătate, se întorc, dar nu pot să aplice ceea ce au văzut şi au învăţat“. 
    Ce ne lipseşte pentru a pune în aplicare conceptele moderne de epidemiologie? Răspunsul Codruţei Nemet este categoric: „Comunicarea şi recunoaşterea autorităţii profesiei noastre. Noi nu am făcut epidemiologie sau igienă pentru că nu am fi prins altceva la rezidenţiat. N-am niciun complex, am făcut şi profesie, şi administraţie, şi activitate didactică, şi cercetare. Consider specialitatea asta mai deşteaptă decât oricare alta care merge pe un domeniu mai îngust, pentru că are efecte foarte importante pe comunitatea pe care îţi desfăşori activitatea“.
 
Citește și: Cu mâinile curate. În spital - interviu cu prof. dr. Didier Pittet

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.