Educația medicală continuă este obligatorie pentru toți medicii,
indiferent de specialitate. Cu toate acestea, în funcție de progresele științifice
sau tehnologice în domeniu, această educație obligatorie devine mai necesară în
unele specializări decât în altele. În anestezie și terapie intensivă, tehnologia
avansează rapid, iar medicii sunt nevoiți să se pună la punct în permanență cu noile
aparate și tehnici prin care pot îmbunătăți situația pacienților critici.
În perioada 28–30 septembrie, la Timișoara, a avut loc Cursul național
de ghiduri și protocoale în anestezie, terapie intensivă și medicină de urgență,
în paralel cu al cincilea Congres mondial de anestezie intravenoasă și infuzie cu
țintă controlată (TIVA-TCI). Specialiști din toate colțurile lumii s-au reunit astfel
în Banat pentru a audia personalități mondiale din ATI și a se pune la curent cu
cele mai noi tehnici și perspective din domeniu.
Stewardship antimicrobian
În prima zi a cursului, prof. dr. Dorel Săndesc (Timișoara), președintele
Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă (SRATI), a vorbit despre stewardshipantimicrobian, noțiune concretizată în planificarea, managementul și controlul
infecțiilor nosocomiale din secțiile de terapie intensivă. În dobândirea rezistenței
la antibiotice sunt implicate atât consumul excesiv extraspitalicesc de antibiotice,
cât și selectarea germenilor rezistenți în secțiile de ATI, unde antibioticele sunt
vitale pentru pacienții cu multiple comorbidități. Acinetobacter baumannii,Klebsiella pneumoniae și Pseudomonas aeruginosa sunt doar câțiva dintre
acești „adversari pe care i-am subestimat până acum”, după cum explică profesorul
Săndesc. Acesta menționează și rezistența dobândită relativ recent de enterococ
și stafilococ la vancomicină, de Neisseria gonorrhoeae la penicilină sau
de streptococ la eritromicină.
Procesul de rezistență bacteriană se întinde de multe ori mai departe
de secțiile de terapie intensivă, având rădăcini chiar în administrarea acestor
substanțe la animalele destinate consumului uman: 70% din acestea primesc antibiotice
profilactic, non-terapeutic, și doar 15% în scopuri terapeutice. În ceea ce privește
consumul uman, profesorul Săndesc a prezentat „regula lui 30%”: conform statisticilor,
30% din pacienții spitalizați primesc antibiotice, peste 30% din antibioticele administrate
empiric sunt prescrise greșit, peste 30% din profilaxia prechirurgicală este realizată
incorect și până la 30% din cheltuielile sistemelor de sănătate ar putea fi economisite
dacă s-ar realiza managementul corect al terapiei antibiotice.
Greșeli în antibioticoterapie
De multe ori, principalele greșeli sunt fie faptul că tratamentul
este îndelungat, fie că antibioticul nu este corect ales. Președintele SRATI a prezentat,
într-o formulă mnemotehnică, principalele bacterii de temut din secțiile de terapie
intensivă. Dacă până acum principalele categorii de germeni cu multiplă rezistență
la antibiotice (MDR) includeau enterococul, stafilococul auriu, Klebsiella pneumoniae,Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa și enterobacteriaceele,
realizând împreună acronimul „ESKAPE”, în prezent, Klebsiella a fost inclusă
la grupa enterobacteriaceelor, iar în locul ei Clostridium difficile completează
acronimul, transformat în „ESCAPE”.
Producția de noi molecule împotriva acestor bacterii nu ține pasul
cu evoluția rezistenței la antibiotice. De aceea, conceptul de stewardship
antimicrobian trebuie adoptat cât mai repede, luând în calcul antibioticul
administrat, doza, durata administrării și dezescaladarea. De multe ori, tratamentul
infecțiilor este empiric (tocmai din cauza situației critice a pacienților, care
nu mai permite amânarea până la rezultatele antibiogramei) și de aceea trebuie analizată
cât mai atent și riguros situația clinică a pacientului. În acest sens, există mai
multe categorii de pacienți care trebuie luate în considerare în procesul de evaluare
clinică. Primul tip este cel al pacientului fără contact anterior cu sistemul de
sănătate, tânăr și fără comorbidități, care necesită un antibiotic cu spectru îngust
în funcție de manifestările clinice și paraclinice ale infecției sale. Al doilea
tip de pacient este cel care a mai avut contact cu sistemul de sănătate și care
prezintă comorbidități, având nevoie de lărgirea spectrului antibiotic și apoi de
dezescaladare. Carbapenemele ar putea fi potrivite acestui profil de pacient, explică
Dorel Săndesc. În final, tipul al treilea are la activ lungi spitalizări și comorbidități
severe, de aceea pentru el sunt indicate antibioticele cu spectru larg, în asociere,
urmate de dezescaladare. Dacă toți acești pacienți se găsesc în mediul extraspitalicesc,
în secțiile de terapie intensivă se întâlnește deseori pacientul de tipul patru,
cu infecții bacteriene și fungice prezente, alimentat parenteral, în urma chirurgiei
majore, cu sau fără diabet zaharat și hemodializă.
„În secțiile de terapie intensivă este foarte important să nu tratăm
infecțiile dacă nu există indicație”, explică profesorul Săndesc, referindu-se la
faringite, rinosinuzite, bronșite și otite medii care nu sunt grave și la bacteriuria
asimptomatică în mod special. Infecțiile urologice înregistrează cea mai mare creștere
a rezistenței bacteriilor la antibiotice, în prezent. De asemenea, nu trebuie neglijată
nici transmiterea infecțiilor de la un pacient la altul, în acest sens măsurile
de igienă și cele epidemiologice putând preveni transmiterea germenilor.
Izolarea pacienților și dezinfectarea mâinilor
În continuare, dr. Stefan Hofer (Heidelberg) a prezentat progresele
terapeutice în infecțiile cu bacterii Gram-negative. În acest sens, o cefalosporină
de generația a cincea (ceftolozan), administrată împreună cu tazobactamul, poate
salva viețile multor pacienți infectați cu bacterii Gram-negative rezistente la
alte antibiotice cu spectru larg, intens folosite în prezent. Până la 15% din pacienții
străini au bacterii Gram negative rezistente, explică medicul german, care mărturisește
că și în Germania se confruntă cu probleme asemănătoare celor din țara noastră în
ceea ce privește dobândirea rezistenței bacteriene. Cea mai mare problemă este multirezistența
recent dobândită a bacteriilor Gram-negative la carbapeneme.
Atât spectrul antibioticelor, cât și efectele adverse trebuie cunoscute
foarte bine înainte de a administra o substanță antibacteriană. De asemenea, pacienții
infectați trebuie izolați pe secțiile de terapie intensivă, iar pentru ei trebuie
folosite codurile de culori și alocate asistente medicale care să se ocupe individual
de fiecare pacient în parte. Dezinfectarea mâinilor celor care se ocupă de acești
pacienți este foarte importantă și nu trebuie subestimată, iar terapia antibiotică
trebuie monitorizată în sensul menținerii eficienței și individualizării, explică
Stefan Hofer. Dezescaladarea terapiei antibiotice trebuie realizată abia după 40
de zile de control al infecției. Noile strategii terapeutice includ, în afară de
combinația tazobactam/ceftolozan, și asocierea ceftazidim/avibactam, meropenem/vaborbactam,
imipenem/cilastatin/relebactam și aztreonam/avibactam.
Greața și vărsăturile postoperatorii
Efectul placebo are, probabil, un rol subestimat în ceea ce privește
nocicepția, am înțeles din prezentarea profesorului Fabrizio Benedetti (Torino)
despre aplicarea acestui concept în terapia intensivă. Controlul durerii după administrarea
unei pastile cu morfină, de exemplu, depinde de expunerea anterioară la medicație
opioidă. Răspunsul la medicația placebo este mai accentuat dacă pacientul a urmat
un tratament real anterior, de aceea o tactică bună pentru pacienții cu durere cronică
poate fi administrarea medicației placebo după administrarea inițială a medicației
reale. Cu toate acestea, răspunsul la medicația opioidă depinde nu numai de expunerea
anterioară, ci și de bagajul genetic sau de personalitatea pacientului. În ceea
ce privește trăsăturile de personalitate, pacienții optimiști răspund mai bine la
medicația placebo decât cei pesimiști. Implicațiile clinice ale acestor particularități
ar putea scădea administrarea opioidelor, spune profesorul italian.
În prezentarea despre greața și vărsăturile posteoperatorii, dr.
Bojan Bagi (Subotica, Serbia) a enumerat cauzele responsabile de aceste evenimente
neplăcute apărute în urma anesteziei. Durerea, medicația, sexul feminin, intervențiile
în sfera ginecologică și laparoscopia sunt doar câteva dintre acestea, iar medicația
opioidă în antecedente și istoricul pozitiv de astfel de simptome sunt factori la
fel de importanți. De ce sunt importante greața și vărsăturile postoperatorii? Acestea
duc la importante complicații economice și psihologice, explică medicul sârb. Propofolul
reduce semnificativ aceste manifestări, iar profilaxia se poate face cu antagoniștii
receptorilor de 5-hidroxitriptamină (5HT3), antagoniștii de receptori de neurokinină-1
(NK-1), corticosteroizi, butirofenonă, antihistamine și anticolinergice. Standardul
de aur este ondasentronul, un antagonist de receptor 5HT3.
Reglajul fin al relaxării neuromusculare
Prof. dr. Peter Biro (Zürich) a vorbit despre reglajul relaxării
neuromusculare în timpul intervențiilor chirurgicale. Relaxarea neuromusculară intraoperatorie
trebuie să se mențină în niște limite care să-i permită chirurgului să opereze în
cele mai bune condiții, dar și anestezistului să realizeze un act anestezic de calitate.
Dacă intervenția este de durată scurtă, anestezistul trebuie să ia în considerare
inversarea blocării neuromusculare cu ajutorul neostigminei. Dacă intervenția este
de lungă durată, sunt șanse mari ca această inversare să nu mai fie necesară.
Relaxarea neuromusculară în timpul intervențiilor chirurgicale este
foarte importantă, mai ales în cele care necesită pneumoperitoneu, cum sunt intervențiile
laparoscopice, dar și în timpul intubației orotraheale, explică medicul elvețian.
Nu există o corelație liniară între saturația receptorilor anticolinergici și abilitatea
pacientului de a realiza contracție musculară în timpul intervențiilor. De aceea,
pentru monitorizarea blocării neuromusculare, poate fi util relaxometrul TOF-cuff,
alcătuit din doi electrozi care înregistrează contracțiile musculare striate. Întrebat
de un cursant ce preferă între subdozarea sau supradozarea cu blocante neuromusculare,
profesorul Biro a mărturisit că ar opta pentru a doua variantă.
În prezentarea sa despre beneficiile imprimării 3D în anestezie,
dr. Ankit Agarwal (India) a explicat că aceasta ar putea fi folosită cu succes în
scopuri didactice. Tinerii anesteziști și rezidenți în ATI ar putea printa căi aeriene
dificile, de exemplu, pe care apoi să exerseze intubarea. Utilitatea acestui concept
nu se oprește la învățare, pentru că ar putea ajuta și în cazul pacienților cu variații
anatomice sau modificări patologice ale diferitelor structuri anatomice. În cazul
acestora, medicii ar putea să folosească imprimarea 3D în urma analizei CT a regiunii
dificile și să exerseze tehnicile pe modelul reprodus, înainte de a le aplica pacientului.
Infuzia cu țintă controlată
În sesiunea despre infuzia cu țintă controlată (TIVA-TCI), prof.
dr. Wolfgang Heinrichs (Mainz) a vorbit despre procesul de învățare a acestei tehnici,
prin care concentrația plasmatică a anestezicelor este riguros controlată pentru
a obține rezultatul dorit și a elimina supra- sau subdozarea. Tehnica poate fi folosită
și de medicii din alte specialități, dar presupune în primul rând o oarecare experiență
cu anestezicele intravenoase (propofol, fentanil sau sufentanil) și cu miorelaxantele.
Apoi, medicul trebuie să știe sau să învețe să folosească pompele de infuzie, sistemele
TCI și aparatul de anestezie. Monitorizarea EEG trebuie, de asemenea, cunoscută,
iar medicul care învață TCI trebuie supravegheat de un anestezist și trebuie să
realizeze împreună cu acesta diverse scenarii și simulări ale unor întâmplări ce
pot avea loc în timpul TCI. O atenție deosebită trebuie acordată interacțiunilor
medicamentoase, iar profesorul Heinrichs avertizează că substanțele anestezice se
pot potența reciproc foarte ușor.
În continuare, dr. Simona Mărgărit (Cluj-Napoca) a prezentat câteva
dintre beneficiile folosirii TCI, printre care titrarea exactă a dozei administrate,
ținând cont de variabilele individuale ale pacienților, controlul ușor al profunzimii
anesteziei și o inițiere și încheiere lină a actului anestezic. Alte avantaje sunt
evitarea supradozărilor, menținerea stabilității hemodinamice și a ventilației spontane
adecvate. Limitările metodei sunt legate de performanțele sistemelor TCI, de farmacodinamica
individuală a fiecărui pacient și, mai ales, de faptul că între anestezie și sedare
poate exista un interval terapeutic îngust, care poate fi rapid depășit într-un
sens sau în celălalt. În afara anesteziei, sedarea TCI poate fi folosită în encefalopatia
hepatică, ablația cu radiofrecvență a tumorilor hepatice și proceduri gastrointestinale
precum endoscopii sau colonoscopii.
Măsurarea și ajustarea concentrației plasmatice a antibioticelor
cu ajutorul tehnicilor TCI ar putea fi utilă în cazul unor substanțe care în general
nu ating concentrația corectă în sânge, precum sunt antibioticele beta-lactamice,
a explicat dr. Jacopo Colombo (Milano). Pompele TCI cu propofol ar putea să elimine
o mulțime de erori făcute de specialiștii non-anesteziști în timpul sedării pentru
proceduri gastrointestinale, a explicat în continuare dr. Medhat Shalabi (Dubai).
De multe ori, aceștia administrează al doilea bolus de propofol prea repede în timpul
procedurilor, fapt ce duce la sedarea excesivă a pacienților.
Locul unde anestezicele și cancerul se întâlnesc
În sesiunea despre anestezia în oncologie, dr. Antonio Clemente (Roma)
a explicat că alarminele – molecule eliberate de celulele bolnave sau lezate (precum
interleukina 1, proteine de șoc termic și nucleozomi) activează sistemul imunitar.
În perioada postoperatorie, sistemul imunitar este afectat, iar diferitele substanțe
anestezice au și ele efecte asupra celulelor imune. De exemplu, halotanul, sevofluranul
și izofluranul scad numărul de leucocite, iar sevofluranul scade și numărul de limfocite
T helper 1. Propofolul crește numărul de leucocite, scade numărul de limfocite Th1
și crește concentrația plasmatică de interferon gamma. Tiopentalul, remifentanilul
și opioidele scad, de asemenea, concentrația de interferon gamma, iar propofolul
scade interleukina 6. Anestezia regională poate scădea imunosupresia postoperatorie,
susține medicul italian.
Prof. dr. Daniela Ionescu (Cluj-Napoca) a întărit ideea că anestezicele
regionale, precum lidocaina, ar stimula sistemul imunitar postoperator. Mai mult,
a spus că aceasta poate avea un efect antiproliferatic și apoptotic asupra celulelor
canceroase, stimulând celulele imune NK, inhibând migrarea și factorul de creștere
epidermal, precum și demetilarea ADN. Deși dezirabile, toate aceste efecte ale substanțelor
anestezice locale asupra patologiei neoplazice pot părea forțate pentru mințile
critice, mai ales că efectele prezentate de Daniela Ionescu au fost demonstrate
doar in vitro, nu la pacienți. În plus, studiile nu au arătat vreo diferență
semnificativă în ceea ce privește prognosticul pe termen lung al pacienților cărora
li s-a administrat anestezic local intravenos față de cei la care nu s-a folosit
această metodă, explică medicul clujean.
O prezentare interesantă a fost cea susținută de prof. dr. Timothy
Hales (Dundee) în legătură cu influența tehnicii anestezice asupra progresiei neoplaziilor.
Excizia unei tumori maligne este asociată cu diseminarea celulelor canceroase în
sânge, care, dacă sunt găsite la peste 24 de ore după operație, indică un prognostic
prost, de recurență a bolii. Chirurgia duce la eliberarea unor factori proangiogenici,
iar anestezia poate contribui la scăderea sistemului imunitar, după cum arată profesorul
Hales. Opioidele exercită în mod special un efect inhibitor asupra sistemului imun,
iar morfina are, de asemenea, un efect proangiogenic.
Un rol mai puțin cunoscut în relația anestezice-imunitate îl au canalele
de sodiu ale celulelor imunitare, care sunt modulate de anestezicele locale, dar
și de propofol. Aceste canale se găsesc și în celulele canceroase, fiind implicate
în invazia tumorală – și sunt blocate de anestezicele locale. Cuplarea moleculelor
este una parțial reversibilă, astfel că anestezicele locale pot oferi o protecție
îndelungată împotriva metastazării în timpul operației.
Să nu uităm durerea pacienților
Cursul de anestezie de la Timișoara a avut și o secțiune dedicată
terapiei durerii, domeniu neasimilat de nicio specialitate din România, în prezent.
Profesorul Săndesc i-a mulțumit redactorului șef al săptămânalului „Viața medicală”,
dr. Aurel F. Marin, pentru inițierea proiectului care a făcut posibilă masa rotundă
de terapie a durerii, dezbatere organizată pentru eventuala înființare a învățământul
formal în acest domeniu și în România. Proiectul este finanțat printr-un grant oferit
de Asociația internațională pentru studiul durerii și se desfășoară prin Universitatea
de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași.
Prof. dr. Ostin Mungiu (Iași), președintele Asociației de Algeziologie
din România și cel care a inclus algeziologia pe lista materiilor predate la UMF
Iași, a vorbit despre ce ar trebui să includă curricula de pregătire în terapia
durerii. Majoritatea pacienților care suferă de durere cronică nu sunt corect tratați,
spune profesorul Mungiu. De aceea, este necesară pregătirea unor specialiști care
să aibă cunoștințele real necesare pentru a trata acești pacienți. „Nu e așa simplu
să știi să tratezi durerea”, explică farmacologul ieșean, arătând că, în acest sens,
există asocieri terapeutice mai puțin cunoscute, dar care pot fi superioare celorlalte
tratamente pentru durere. De exemplu, deși morfina este contraindicată în colica
renală, ea poate fi folosită dacă se administrează împreună cu papaverina, care
împiedică spasmul musculaturii ureterale. Acest singur exemplu este suficient de
relevant pentru obiectivarea nevoii existente și în România pentru o specializare
în terapia durerii, pe modelul sistemelor din Europa vestică. Dacă sistemul românesc,
atât de diferit încă față de cele străine, nu va permite înființarea acestei specialități,
profesorul Mungiu spune că ar putea fi selectați anumiți specialiști pentru o supraspecializare
în terapia durerii. Anesteziștii sunt pe primul loc în acest sens, pentru că ei
îngrijesc cel mai des pacienți cu durere, apoi ar putea fi incluși și neurologi,
oncologi sau reumatologi.
În continuare, dr. Ovidiu Palea (București) a vorbit despre anestezia
intervențională în terapia durerii, care poate fi aplicată cu succes în durerea
cronică (ce durează mai mult de trei luni). Pacienții cu durere cronică sunt în
general tratați pe secțiile de neurologie (pentru nevralgiile de trigemen, scleroză
multiplă, stenoză spinală, fibromialgie și neuropatii) sau sunt cei care suferă
de afecțiuni musculoscheletale, precum artroze sau tendinopatii. În categoria pacienților
ce suferă de durere cronică mai sunt incluși și cei cu pancreatită cronică sau sindroame
abdomino-pelvine miofasciale, dar o categorie aparte este cea a pacienților neoplazici.
Pentru a învăța să trateze intervențional acești pacienți în scopul eliminării durerii
cronice, medicii care vor să se specializeze în terapia intervențională a durerii
trebuie să aibă noțiuni generale de neurologie, radiologie, ortopedie, reabilitare,
psihologie/psihiatrie și oncologie/paliație. Toate acestea ar putea fi incluse în
curricula de pregătire postuniversitară în terapia durerii, iar acumularea lor nu
ar trebui să dureze mai mult de trei luni, explică Ovidiu Palea. Următoarele cinci
luni ar trebui destinate învățării intervențiilor de bază ghidate ecografic, pentru
ca noțiunile deprinse de aici să fie utilizate în următoarele patru luni spre învățarea
unor tehnici avansate în acest sens. Timpul total de învățare în terapia intervențională
a durerii nu ar trebui să fie mai lung de un an, după cum spune medicul bucureștean.
Despre managementul intervențional în durerea neoplazică a vorbit
dr. Dan Dîrzu (Cluj-Napoca), arătând că 50% din pacienții neoplazici au durere moderată
sau severă în ultima lună de viață și tot 50% din aceștia se simt neglijați și neluați
în seamă în ceea ce privește durerea pe care o îndură. În România, durerea neoplazică
este subtratată, chiar dacă teoretic pacienții cu durere oncologică sunt tratați
pentru durere de oncologul curant (42%) sau de medicul de familie (19%). De aceea,
medicul clujean subliniază importanța formării unor specialiști în terapia durerii,
care să se ocupe și de durerea pacienților neoplazici. Terapia intervențională a
durerii la pacienții oncologici elimină din start nevoia administrării medicației
opioide, greu de dozat pentru atingerea unor rezultate dorite și care sunt asociate
cu deprimarea sistemului imunitar. Pot fi realizate blocuri somatice la nivel paravertebral,
intercostal, la nivelul plexului brahial sau suprascapular, la nivelul ganglionului
Gasser, epidural, intratecal sau, mai nou, paraspinal. În plus, blocurile simpatice
pot fi utilizate în durerea viscerală cu componentă simpatică. Mai pot fi utilizate
tehnici neuraxiale avansate, precum stimulatoarele spinale, cordotomiile și pompele
de infuzie continuă implantabile intratecal și epidural. Durerea pacienților neoplazici
nu trebuie neglijată, pentru că este una dintre cele mai devastatoare.
