Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  Evenimente  »  Diverse

Alotransplantul și progresele în tipizarea HLA

Viața Medicală
Prof. dr. Alina TĂNASE luni, 31 iulie 2017
Viața Medicală
Dr. Radu GOLOGAN luni, 31 iulie 2017
     Transplantul de măduvă osoasă, denumit astăzi transplant de celule stem hematopoietice (TCSH) este o procedură medicală (nu chirurgicală, cum este adesea considerată) ce constă în transfuzarea de celule stem hematopoietice recoltate din măduva osoasă (procedura tradițională) sau din sângele periferic (procedura actuală), de la un donator (alotransplant) sau de la pacientul însuși (autotransplant). În ciuda faptului că este inclus în marea „familie” a transplantului de organe, TCSH se deosebește de toate celelalte prin câteva particularități: prelevarea țesutului (celulelor) nu se poate face de la cadavru; atât prelevarea, cât și transplantarea nu presupun incizii chirurgicale, ci cel mult puncții osoase aspiratorii cu invazivitate minimă; celulele recoltate în vederea grefării pot fi conservate, prin proceduri specifice și complexe, un timp îndelungat înainte de transplantare; în centrul procedurii nu se află transplantarea propriu-zisă, care are dimensiunile unei transfuzii de sânge, ci pregătirea pre- și mai ales posttransplant; pregătirea pentru primirea grefei presupune ablația măduvei osoase existente a primitorului și inducerea unei insuficiențe medulare; concomitent, se asociază o imunodeficiență importantă ce presupune un risc crescut de infecții; în cazul alotransplantului, apare frecvent o suferință imunologică specifică denumită „boala grefă-contra-gazdă”; grefarea propriu-zisă nu are loc imediat, ci după un interval de 12–30 de zile; procedura necesită un compartiment special amenajat, cu protecție antiinfecțioasă, personal și aparatură specializată, disponibilitatea de concentrate de celule sanguine.
     De la primul transplant medular reușit la om (Edward Donnall Thomas 1959), performanță recompensată cu Premiul Nobel în 1990, procedura a cunoscut o extindere continuă, astfel că în zilele noastre peste 40.000 de TCSH (42% alogene și 58% autologe) au avut loc în Europa în anul 2014  – în creștere cu 22% față de 2010 și cu 80% față de acum 15 ani, după cum rezultă din raportul Asociației europene de TCSH. Aceste procente se datorează atât numeroaselor progrese înregistrate de-a lungul anilor în metodologia transplantului medular, cât și realizării de registre naționale și internaționale de potențiali donatori de celule stem.

 

Evoluția transplantului medular în România

 

     Înscrisă mai târziu și cu timiditate pe lista țărilor în care se efectuează transplantul de măduvă osoasă, primul transplant (autolog) reușit fiind realizat în 2001 la Timișoara (prof. dr. Margit Șerban și echipa sa), România a recuperat rapid, ajungând astăzi pe primul loc în Europa în privința ratei de progresie, de 1.000%, a numărului de TCSH efectuate (1). Inițiat în 2001 la Institutul Clinic Fundeni (București) numărul de proceduri efectuate a ajuns la 1.000 în 2017, cele mai multe fiind efectuate în ultimii cinci ani. În paralel funcționează și alte centre, precum cel de la Târgu Mureș și mai recent, cel de la Spitalul Clinic Colțea. Mai mult, România s-a înscris în progresele realizate din punctul de vedere al metodologiei TCSH, introducând transplantul de la donator neînrudit și mai recent, de la donator haploidentic (2), preconizat a crește semnificativ numărul potențialilor donatori. Un factor important l-a avut și înființarea „Registrului național al donatorilor voluntari de celule stem hematopoietice” în anul 2013, care, conectat la rețeaua omonimă europeană și internațională, a permis un acces sporit la surse de celule transplantabile.
     Realizările obținute au constituit premisele înființării Societății Române de Transplant Medular la finele anului 2016, organizație profesională și științifică independentă, menită să coaguleze și să coordoneze activitatea în domeniul transplantului medular din țara noastră. Printre scopurile SRTM se află lărgirea contactelor internaționale și a schimburilor de experiență, întărirea activității de cercetare și crearea unui cadru propice formării de cadre noi, specializate în activitatea de transplant.
     În perioada 19–21 iunie 2017 a avut loc la București primul congres al Societății Române de Transplant Medular (SRTM), care a reunit profesioniști din domeniul trans­plantului medular din țară și străinătate pentru a-și prezenta rezultatele și experiența și pentru a avea un schimb direct de informații. TCSH fiind o procedură complexă, cu implicații interdisciplinare, dezbaterea s-a adresat și specialiștilor din domeniul hematologiei clinice pentru adulți și copii, al hematologiei de laborator, al oncologiei medicale, al anesteziei și terapiei intensive, al radioterapiei, al geneticii medicale, dar și al multor alte specialități.
     În preambulul lucrărilor au fost acordate diplome medicilor care cu entuziasm, curaj, abnegație și determinare au pus bazele activității transplantului medular din România: prof. dr. Margit Șerban, prof. dr. Dan Coliță, prof. dr. Constantin Arion, conf. dr. Erzsebet Benedek Lazăr.

 

Alotransplantul, autotransplantul și haplotransplantul

 

     În cadrul lucrărilor prezentate, conf. dr. Alina Tănase, președinte al Societății Române de Transplant Medular (SRTM) și al comitetului de organizare, a prezentat activitatea Secției de transplant medular la adulți din cadrul Institutului Clinic Fundeni. De reținut că în perioada 2001– 2017 au fost efectuate 926 de transplanturi medulare la adulți, dintre care o treime alotransplanturi și două treimi autotransplanturi. În decursul ultimilor ani, în Institutul Clinic Fundeni, au fost implementate noi proceduri, efectuându-se la ora actuală toate tipurile de TCSH. Datorită colaborării strânse cu specialiștii din Statele Unite ale Americii, de la MD Anderson Cancer Center și Johns Hopkins University, în anul 2015 a fost efectuat cu succes primul transplant cu donator pe jumătate compatibil (haplotransplant). Datorită experienței semnificative acumulate și a faptului că secția de transplant medular a fost lărgită și reamenajată, în cadrul Institutului Clinic Fundeni se efectuează în jur de 150 de proceduri de TCSH, anual.
     Rezultatele obtinuțe la spitalul din Târgu Mureș, prezentate de conf. dr. Erzsebet Benedek Lazăr, sunt concretizate prin cei peste 400 de pacienți transplantați în ultimii 15 ani de activitate ai centrului de transplant medular.
     Activitatea Secției de transplant medular pediatric în decursul celor 15 ani de existență a fost sintetizată de conf. dr. Anca Coliță, vicepreședinte al SRTM. De remarcat este că numărul total de proceduri a fost de 134, acesta crescând de la unu, în anul 2003, la 25, în 2016. Transplantul autolog a reprezentat 86%, iar din cei alotransplantați doar 27% au primit grefă de la frați compatibili.
     Activitatea mai recent inființatei secții de transplant medular din cadrul Spitalului Clinic Colțea a făcut obiectul prezentării conf. dr. Andrei Coliță. S-a putut constata astfel că în decurs de numai 3,5 ani numărul de proceduri a crescut de la una în 2013 la 19 în 2016, acestea fiind efectuate cel mai frecvent la pacienți cu limfom (34 de pacienți) și cu mielom multiplu (31 de pacienți). Vorbitorul a subliniat importanța colaborării intra- și interdisciplinare, aceasta fiind un factor determinant în reușita tânărului compartiment de transplant medular.
     Centrul de transplant medular din Timișoara a efectuat, în perioada 2008–2016, 74 de transplanturi alogene, din care 78% la cazuri cu hemopatii maligne (80% în leucemii acute). S-au folosit celule stem din sângele periferic la 83%, provenite de la donatori înrudiți compatibili în 55% din cazuri, așa cum a rezultat din prezentarea conf. dr. Smaranda Arghirescu.
     Lectorii invitați, experți internaționali din domeniu, au împărtășit din experiența lor și au prezentat unele achiziții recente în ceea ce privește metodologia transplantului medular. Prof. dr. Ștefan Ciurea, președintele de onoare al SRTM și al Congresului – Centrul de Cancer MD Anderson, Houston, Texas, Statele Unite ale Americii (SUA) – , cu activitate de 20 de ani în domeniul hemato-oncologiei și al transplantului de măduvă osoasă, s-a referit la studiile internaționale care compară rezultatele obținute după diferitele tipuri de TCSH, în funcție de donatorul disponibil, subliniind că supraviețuirea posthaplotrans­plant este similară cu supraviețuirea postalotransplant cu donator compatibil 100%.
     Prof. dr. Gabriel Ghiaur care lucrează în prezent la Centrul de hemato-oncologie și transplant „Sidney Kiemmel” afiliat Universității Johns Hopkins din Baltimore, Maryland, SUA, a prezentat „Noi orizonturi în transplantul de celule stem hematopoietice”, accentuând faptul că, la ora actuală, o mortalitate legată de transplant mai mare de 10% nu poate fi acceptată. Acest deziderat poate fi obținut printr-o scădere a toxicității legate de regimurile de condiționare și un tratament țintit posttransplant.
Despre transplantul haploidentic în leucemiile acute, prof. dr. Arnon Nagler – Chaim Sheba Medical Center, Tel Aviv – Israel – a prezentat rezultate recente. Această procedură este utilizată în special în leucemia acută mieloidă (aceasta fiind și principala indicație), iar frecvența acestei proceduri a crescut în Europa cu 291% față de situația din 2005.

 

Imunoterapia celulară și transplantul medular

 

     În expunerea sa, prof. dr. Peter Dreger – Heidelberg, Germania s-a axat pe indicația și rezultatele TCSH în limfoproliferările cronice din perspectiva noilor agenți terapeutici (inhibitori de tirozinkinază, imunoterapie celulară), precum și pe transplantul haploidentic în limfomul Hodgkin. Aceste comunicări au relevat valoarea practică a transplantului haploidentic nedepletizat de limfocite T și completat cu administrarea de ciclofosfamidă în doze mari posttransplant. Prin reducerea marcată a riscului bolii grefă–contra–gazdă și a mortalității legate de procedură, acest tip de transplant schimbă substanțial paradigma transplantului medular, lărgindu-i mult accesibilitatea.
     Iris Bargallo (Spania) a trecut în revistă prevederile Asociației europene pentru transplant de măduvă osoasă privind acreditarea și inspectarea periodică a centrelor ce practică această procedură. De asemenea, s-a arătat importanța și impactul acreditării europene asupra rezultatelor transplantului de celule stem hematopoietice.
     Conf. dr. Horia Bumbea s-a referit la importanța bolii minime reziduale în rezultatele postalotransplant, subliniind faptul că și în România s-au pus la punct tehnicile de detecție a bolii minime reziduale în diferite hemopatii maligne.
     Progresele realizate în terapia mielomului multiplu, afecțiune hematologică în care auto-TCSH ocupă un loc important ca tratament de primă linie, spre deosebire de alte boli limfoproliferative cronice, unde TCSH este folosit numai ca tratament de salvare în formele rezistente sau în recădere, au fost trecute în revistă de conf. dr. Cătălin Dănăilă. Totodată, vorbitorul a anunțat și deschiderea în cursul acestui an a compartimentului de transplant medular din Iași.
     Rezultatele obținute la Institutul Clinic Fundeni, în cazul alotransplantului efectuat cu celule stem recoltate de la donatori compatibili neînrudiți au fost prezentate de dr. Zsofia Varady. Se consideră ca o treime din pacienții care necesită un TCSH au un potențial donator compatibil printre membrii familiei. Pentru restul, transplantarea de celule de la un donator neînrudit este o alternativă, așa cum rezultă din materialul prezentat. Aceasta este încurajată de progresele înregistrate în tipizarea HLA, în îngrijirea posttransplant și în tratamentul sindromului grefă–contra–gazdă. Au fost transplantați 92 de pacienți, majoritatea cu diagnosticul de leucemie acută (cu leucemie mieloidă 36 de pacienți și cu leucemie limfoidă 25 de pacienți), cea mai mare parte dintre donatorii de celule stem provenind din Germania și Polonia. Supraviețuirea a fost în medie de 61% și mortalitatea legată de procedură de 12%.
     Complexitatea și exigențele tehnice ale procedurii au fost relevate de bine ilustratele și instructivele prezentări ale dr. Alexandra Ionete (pentru secțiunea de recoltare și conservare a celulelor stem hematopoietice) și dr. Cristian Barbu (pentru radioterapia corporeală totală, folosită cu precădere pentru tratamentul de condiționare al TCSH în leucemiile acute limfoblastice).
     La finalul congresului a avut loc o masă rotundă destinată creșterii eforturilor de antrenare a unui număr tot mai mare de donatori voluntari de celule stem hematopoietice prin înscrierea lor in Registrul Național. Prin creșterea numărului de potențiali donatori se cresc șansele și se scurtează timpul pentru găsirea unui donator compatibil, crescând astfel numărul pacienților care pot beneficia de TCSH. După cum a reieșit din prezentarea dr. Aurora Dragomirișteanu în cadrul congresului, în decurs de patru ani de activitate au fost înscriși în registru 44.131 de donatori, dintre care la 25.556 a fost stabilit profilul antigenelor de histocompatibilitate (HLA).
     Primul congres al SRTM a constituit o premieră în cadrul manifestărilor științifice naționale și a reprezentat marcarea unei importante reușite în medicina românească.
Bibliografie

1. Passweg JR et al. Hematopoietic stem cell transplantation in Europe 2014: more than 40 000 transplants annually. Bone Marrow Transplant. 2016 Jun;51(6):786-92

2. Tănase A et al. First successful haploidentical stem cell transplantation in Romania. Rom J Intern Med. 2016 Sep 1;54(3):194-200

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC