Medicina este definită ca fiind o intersecție între artă și știință exactă, discuția pe această temă fiind nesfârșită. Unii autori consideră că medicina are la bază experiența și că diagnosticul de la patul bolnavului este o „artă” (Masukume), dar problema este mult mai complexă de atât. Nu se poate face abstracție de faptul că această experiență individuală a fiecărui medic, în specialitatea sa, are și trebuie să aibă la temelie cunoștințele acumulate în anii de studiu din medicina bazată pe dovezi. Desigur că nu este o știință exactă, conform definiției din dicționar, dar nici artă pură, cel puțin nu în zilele noastre. Cu toate acestea, utilizarea metaforei în medicină continuă să fie extrem de răspândită și de importantă, regăsindu-se în toate tratatele mari de medicină, în cursuri, în facultăți, dar și în practica de zi cu zi.

Metafora în diagnostic

    Înainte de apariția medicinei moderne și a nenumăratelor posibilități diagnostice de azi, înainte de existența microscopului și a analizelor de laborator, ochiul examinatorului era vital în identificarea unei boli. De aceea, descoperirea unei culori ciudate, a unui aspect neobișnuit al pielii, feței, urinei sau fecalelor era esențială pentru diagnostic, dar și pentru perpetuarea informației, o anumită culoare asociind, adesea, o anumită boală. Astfel au apărut expresii cum ar fi scaunul ca apa de orez – rice water, din holeră, supa de pere – pea soup, din febra tifoidă (care la noi este comparat cu pireul de mazăre, din cauza culorii verzui ce apare uneori), sosul de anșoa – anchovy sauce, din dizenteria amoebiană, sau pelteaua de coacăze – red currant jelly, din ocluzia intestinală, de exemplu.
    Chiar scriind acest articol, se desprinde deja una dintre marile probleme ale acestor metafore – literatura anglo-saxonă le folosește și le traduce și în zilele noastre, mai mult sau mai puțin adaptate fiecărei regiuni în parte, dar există zone geografice în care o foarte bună carte de semiologie medicală nu va putea fi înțeleasă din perspectiva acestor comparații/metafore, pentru simplul motiv că în acele zone nu există unele lucruri. Nu o dată am fost întrebată de studenți ce înseamnă una dintre aceste metafore sau comparații care abundă în tratatele de semiologie.
    Tot în ceea ce privește aspectul scaunului, există, de exemplu, melena, scaunul negru moale și lucios „ca păcura”. Acest „ca păcura” ar trebui să conțină în el toate celelalte caracteristici, adică negru, moale și lucios, dar de multe ori tinerii întreabă cum arată, de fapt, păcura. Așa încât fie învățăm cum arată păcura, fie revenim la descrierea științifică și mai seacă a melenei, adică un scaun negru, moale și lucios.
    Dincolo de aceste inadvertențe lingvistice și culturale, s-a dovedit, în numeroase studii, că folosirea comparațiilor și a metaforelor este foarte utilă în procesul de învățare, memorare și înțelegere a unor noțiuni științifice. Astfel, deși există diferențe culturale între țări și continente, se păstrează unele comparații/metafore netraduse, în limba engleză mai ales, dar și franceză, în funcție de cultura academică de care aparține școala medicală respectivă. Este valabil în special pentru limbile latine, sau mai bine zis era valabil la vremea primelor studii (datând din anii 1970); în zilele noastre, multe comparații din limba engleză au fost păstrate ca atare, netraduse (de exemplu, buffalo hump, pink puffer, blue bloater, spider nevi sau angioame spider, flapping tremor = asterixis etc.), pentru că sunt sugestive ca atare și pentru că engleza a devenit între timp limbă universală.
    „Înțelegerea limbajului metaforic este scopul cursului, iar mijloacele sale includ explicarea comparațiilor, care leagă vechiul de nou.” (Thompson 1986) Exemple în acest sens: torsade de pointe = torsada vârfurilor, sau drawer test – testul sertarului. Tell me and I forget, teach me and I remember, involve me and I learn – proverb chinezesc, în traducere: Spune-mi şi voi uita, arată-mi şi-mi voi aduce aminte, implică-mă şi voi învăţa. Metaforele folosite în medicină ar trebui să stimuleze tocmai această idee din proverb, pentru că în procesul de înțelegere a unei comparații sau metafore, căutând un termen, traducând un altul, încercând să vizualizeze o comparație, viitorul medic este obligat să asimileze mai complex o noțiune medicală și, în același timp, o va reține mai ușor. Dacă știe și înțelege că torsade este răsucire în ax, va înțelege care este aspectul particular pe ECG al acestei tahicardii ventriculare cu o mare mortalitate și o va recunoaște mai ușor.

Testul sertarului

    Toată lumea știe că un sertar se trage și se deschide, dar denumirea acestui test, odată cu aplicarea lui la patul pacientului, face ca reținerea sa pentru testele viitoare, înainte de a deveni o rutină, să fie mult mai ușoară. Acest test al sertarului este denumit în engleză drawer test și este predat ca atare în multe țări nevorbitoare de limbă engleză, astfel încât acolo este necesară și învățarea unui cuvânt nou. De ce insist asupra acestui din urmă test (nu neapărat cel mai important din practica medicală)? Tocmai pentru că prezentarea lui succintă, ca și testul sertarului, creează în mintea viitorului medic o imagine de ansamblu a ceea ce reprezintă el, a modului în care se efectuează și a semnificației – un „sertar” deschis înseamnă o mobilitate patologică a articulației (poate că trimiterea la lucrările lui Dali, The Anthropomorphic cabinet, Girafa arzând sau Venus cu sertare, ar fi un exercițiu complementar util). Mai sunt multe astfel de exemple sugestive, cu același rol și aceeași însemnătate.
    Cele mai frecvente comparații sau metafore se referă la fructe, legume, animale, corpuri cerești, arme, natură, culori, arhitectură. Un exemplu des întâlnit în literatura medicală sunt strugurii – aspectul lor de ciorchine este des folosit; sarcomul botrioid sau mola hidatiformă – formată din vezicule „în ciorchine” – sunt doar două exemple. Mulți dintre studenți/medici nu cunosc, de fapt, etimologia cuvântului botrioid (din greaca botrus, „strugure” + eidos), astfel încât memorarea este mai dificilă, mecanică; dacă prin procesul de învățare/predare s-ar și explica etimologia acestor termeni, așa cum în vremurile de demult medicii învățau greaca și latina, înțelegerea noțiunii, reținerea și redarea ei ar fi cu mult mai simple.
    Ca să revenim asupra diferențelor culturale, un studiu de la o Facultate de Medicină din Nigeria a arătat inutilitatea unora dintre aceste metafore, în special a celor culinare, și a recomandat fie renunțarea completă la comparații, fie nuanțarea sau înlocuirea lor cu termeni/alimente uzuale în țările respective. Sosul de anșoa, de exemplu, poate fi complet irelevant în multe culturi și, deci, absolut logic, încărcarea memoriei cu această comparație este complet inutilă.
    Masukume și alți autori insistă asupra faptului că metaforele sunt foarte utile în procesul de învățare, dar și de diagnosticare/recunoaștere a unor boli și de aceea este mai util nu să renunțăm la ele, ci să le traducem și să le adaptăm în spiritul țării respective, astfel încât fiecare să recunoască mai ușor acea comparație. De exemplu, dacă îi predai unui student afro-american despre „faciesul pălmuit” ce apare în parvoviroză, descris ca paloare exprimată cu obrajii foarte roșii, ca și cum ar fi fost loviți, sugestia nu este atât de puternică precum în fața unui student caucazian; dar se poate găsi o altă formă de a exprima un semn caracteristic. Alt exemplu în acest sens – „facies de lună plină” (hipotiroidism sau sindrom Cushing, fiecare cu caracteristicile lui, ideea de bază fiind forma rotundă a feței). Aici intervine din nou perspectiva de rasă, mai ales la Cushing, unde faciesul este „roșu și lucios”. Astfel, traducerea cărților de semiologie trebuie să țină cont de faptul că termeni banali precum englezescul peaches and cream, folosit pentru descrierea nuanței din mixedem, nu se aplică peste tot, în unele culturi fiind complet nesemnificativ, și trebuie să găsească alte elemente caracteristice bolii. Evident că nu se recomandă neapărat renunțarea completă la acești termeni în alte țări, din moment ce există ilustrații sugestive la orice tratat de semiologie, dar logica medicală impune adaptarea lor la realitatea țării respective.

Comparații contraproductive

    Este interesant însă faptul că multe metafore au rămas ca atare de-a lungul anilor, chiar dacă multă lume nu mai cunoaște sensul inițial; și totuși par că ajută la înțelegerea mai bună a fenomenului – de exemplu, „claxonul de Maserati”. Evident că niciunul dintre studenții mei nu vine la școală în Maserati și totuși folosirea acestei comparații a fost înțeleasă instinctiv și asimilată cu claxoanele de epocă sau cu cele din desene animate. Iată alte exemple de metafore medicale folosite în semiologie, din domeniile pe care le-am amintit mai sus (fără a le cuprinde, firește, pe toate): spider nevi – steluțele vasculare sau arahneiforme; paloare clorotică – termenul de „clorotic” vine de la nuanța verzuie pe care o avea tenul fetelor cu acest tip de anemie care avea la bază lipsa de fier. În zilele noastre, datorită diagnosticului și tratamentului, rar se mai întâlnesc astfel de nuanțe, dar predarea unor termeni are și rol istoric. Numele cloroză provine din greaca veche – chloros care înseamnă galben-verzui (în cazul plantelor, cloroza înseamnă o culoare gălbuie nefirească a plantelor, ca rezultat al deficitului de clorofilă). El a fost stabilit în 1615 de Jean Varandal, profesor de medicină din Montpellier, care citează tratatul lui Hipocrate – Bolile Virginelor –, deși simptomele nu se potrivesc. Paloarea „cafea cu lapte”, adesea fiind folosit termenul franțuzesc café au lait; icterul rubin, flavin (icter cu paloare, deci o nuanță gălbuie, „ca făina”), teros – pământiu, paloare teroasă; aspectul de „coajă de portocală” – care desemnează un aspect particular al pielii (aici apare o altă inadvertență, termenul de celulită semnifică în medicină o inflamație a țesuturilor cauzată de o bacterie, cu un aspect specific al pielii care este roșie, inflamată; dar în accepțiunea generală este folosit pentru un aspect frecvent întâlnit, mai ales la femei, al pielii, care apare neregulată, fără elasticitate = coaja de portocală); facies vultuos din franțuzescul vultueux = aspect buhăit și roșu, congestionat – un aspect particular al feței din stările febrile severe.
    O întâmplare care sugerează forța și importanța acestor comparații, dar și importanța explicării lor – la un test de semiologie, la capitolul „facies”, mai mulți studenți, de-a lungul timpului, au scris voluptuos, deși descrierea faciesului era corectă; deci au reținut cum este acest facies, dar corelația s-a făcut greșit, cu un termen asemănător; cerându-le să îmi explice de ce au scris așa, au afirmat că asta le-a sugerat lor „roșu, buhăit”. Iată că un termen folosit mecanic, neînțeles și neexplicat, poate să încurce studentul, informația eronată se poate perpetua și comparația devine contraproductivă, cu toate că formula mnemotehnică a funcționat („Ce o fi aia vultuos? Habar nu am... voluptuos o fi roșu și buhăit, congestionat? Se poate... scriem așa.”) Comparații arhitectonice: arcul aortic, peretele abdominal; vegetale: arborele coronarian – coronary tree: rădăcini/ramuri (de exemplu, nervoase); limba geografică; animale: ochi de bufniță; buffalo hump (intrat în uz ca termen englezesc); leziunea/erupția „în fluture”, la nivelul feței, în lupusul eritematos sistemic; zgomot „de porumbar” – la respirator, auscultația plămânului; „țâșnitură de vapori” – la suflurile cardiace (se referă la origine la locomotivele cu aburi, dar se poate echivala și cu zgomotul oalei sub presiune) – iată alte lucruri pe care unii dintre noi poate nu le-am văzut pe viu niciodată, dar le știm, le căutăm, le imaginăm. Diabetul bronzat = metafora unei boli – hemocromatoza, care cuprinde, printre altele, afectarea pancreasului cu diabet secundar și o culoare cenușie, „bronzată”, a pielii. Observăm că multe funcționează, de fapt, și ca formule mnemotehnice, de aceea este extrem de important să le înțelegem înainte de a le memora.

Noțiunile militare în medicină

    Un alt mod în care este folosită metafora în medicină, de data asta fără legătură directă cu procesul de predare/învățare, dar în strânsă legătură cu pacientul – este folosirea unor termeni cu conotații puternice și uneori diferite în viața de zi cu zi. De exemplu, un test pozitiv (de efort, un test PET pentru metastaze) este rău, iar un test negativ este bun (cu excepția testului de sarcină, unde noțiunea de pozitiv/negativ, rău sau bun este mai complexă). Nu o dată, pacientul se sperie dacă aude că are un test „negativ”, când de fapt acesta este un lucru bun.
    Un alt exemplu este folosirea excesivă a unor termeni militari, cum ar fi „ești un luptător”, „atacăm boala”, „ne luptăm cu boala”; ideea de a duce o luptă cu o boală, cel mai adesea folosită în oncologie, creează o relație de tip win-lose între pacient și boala sa. Acest lucru este bun până la un moment dat, dar se poate induce și ideea de lașitate în cazul în care pacientul ar vrea să refuze unele tratamente neplăcute, în stadiile terminale.
    „Nu renunțăm, nu mă dau bătut” se aude foarte des, dar care este cu adevărat momentul în care ar trebui să renunțăm? Acesta este, de fapt, apanajul medicinei moderne, în care imaginea clasică a „patului de moarte” a dispărut, fiind înlocuită de aparate care piuie (s-a vorbit despre „medicalizarea morții” – Philippe Ariès, L’Homme devant la mort); probabil că muribundul și-ar dori mai mult un chip familiar, decât un monitor la capul patului. Dar, pe de altă parte, poate că aceste bipuri sunt dătătoare de speranță până în ceasul al doisprezecelea? Greu de spus, mai ales că de multe ori subiectul este tabu și discuțiile deschise, acele „ultime cuvinte”, se evită cu încăpățânare.
    Americanii încearcă să rezolve parțial aceste probleme, prin implicarea activă a familiei în cazurile pacienților oncologici, inclusiv în stadii terminale; de altfel, de acolo au pornit și cele mai multe astfel de metafore, dar și cele mai multe studii care să le analizeze utilitatea. A. Broyard spunea că „o metaforă poate fi tot atât de necesară în medicină precum este în literatură... poate fi tot atât de reconfortantă pentru pacient precum sunt halatul sau papucii de baie. Cel puțin, sunt o eliberare de limbajul medical de lemn. Poate doar o metaforă poate exprima uluiala și panica, combinate cu beatitudinea persoanei amenințate”. Spunând pacientului „ne vom lupta cu asta”, „o să învingem”, „o să învingi”, „o să îi dai de capăt”, „ești un luptător”, induci ideea unui rezultat bun, dar nu neapărat și a unui drum plin de greutăți.
    Peste două treimi din medici folosesc metafore atunci când discută cu pacienții cu boli grave, iar cei care o fac sunt mai apreciați de pacienți pentru că îi ajută să conceptualizeze lumea nouă care tocmai crește în jurul lor. Celebrul medic din secolul al XVII-lea, Thomas Sydenham, este creditat pentru introducerea în limbajul medical a termenilor de natură militară – „trebuie să ne luptăm contra unui grup criminal de boli, o bătălie care nu este pentru oricine” sau „atac inamicul cu...”. Alți termeni folosiți adesea au sorginte militară – boală cu debut insidios, distrugem celulele albe, folosim toate armele pe care le avem, celulele canceroase invadează, atacă, pacientul e o victimă etc.
    Unele studii arată, după cum spuneam mai sus, că aceste noțiuni militare ar putea să aibă un efect invers – să pună o presiune foarte mare asupra pacientului, care identifică acea „luptă” cu o victorie obligatorie, astfel încât orice altă evoluție va deveni un eșec. Schimbarea tratamentului, trecerea la medicația paliativă, apariția unei complicații, toate vor fi percepute ca pași înapoi și vor crea senzația de „bătălie pierdută”. Mai multe studii arată că acei pacienți care își identifică boala cu un „inamic” fac mai des depresie sau anxietate, calitatea vieții este mai proastă și mecanismele de coping devin deficitare.

Lupta cu boala

    Pacienții încurajați în mod constant să „lupte” pot să dezvolte mecanisme maladaptative de coping și să înțeleagă că este mai bine să își suprime emoțiile, să nu îi supere pe cei din jur (familie, echipă medicală). Alte studii, dimpotrivă, arată că această conceptualizare creează ideea de echipă/război – inamicul = cancerul, comandantul = medicul, combatantul (sau victima) = pacientul, aliații = echipa medicală/familia, iar armele teribile de luptă = chimioterapia. Acești pacienți își activează idei cum ar fi curajul, lupta curajoasă, capacitatea de adaptare, încrederea etc.
    Dacă „lupta/bătălia” este percepută ca o experiență de viață, rezultatul este unul bun. De aici derivă un alt termen des folosit de medici și de pacienți, extrem de frecvent pe forumurile pacienților cu cancer: „călătoria mea cu cancerul de colon a început în... am luptat cu boala, am învins/nu am învins”; sau, uneori, preia familia contul celui decedat și spune „X a pierdut bătălia, călătoria lui s-a încheiat aici”. Deci iată cum aceste metafore evită și ușurează suferința celor implicați și a celor rămași, creând un cadru „eroic” acolo unde, în fond, totul este durere și suferință. În anii ‘70, președintele american Nixon a declarat război cancerului. De atunci, acest termen a fost folosit în majoritatea campaniilor de luptă, de strângere de fonduri, de cercetare și a intrat din ce în ce mai mult în limbajul curent al oncologilor. Aceste metafore se folosesc și în alte boli cronice, grave, debilitante, nu doar în oncologie.
    Nicio metaforă nu poate fi definită ca fiind rea sau bună, utilă sau inutilă. Depinde foarte mult de fiecare pacient în parte, de cultura sa, de mediul din care provine, de credință, de familie. De aceea pacientul are ultimul cuvânt în modul în care își percepe boala, medicul având rolul de a oferi o oglindă mai mult sau mai puțin nimerită în care pacientul să își privească suferința. Limbajul comun al metaforelor cel mai des folosite în medicină este, probabil, cel mai util în acest sens, cel mai ușor de înțeles de majoritatea pacienților.
    Un alt exemplu de definire a unei boli a fost combătut de unele studii, tot din zona oncologiei, și anume denumirea cancerului ovarian „ucigaș tăcut”, silent killer (pentru că de multe ori boala este diagnosticată târziu și nu are simptome). Poate fi periculoasă pentru că există unele simptome de alarmă, cum ar fi balonarea, care pot sugera această boală. Așadar, noțiunea de silent killer nu ar face, de fapt, decât să descurajeze investigațiile pentru simptome banale, dar care pot fi totuși sugestive. Desigur că fiecare teorie poate fi combătută, cum de altfel se și întâmplă, existând o serie de studii pentru fiecare dintre direcțiile discutate aici.
    Metaforele din practica medicală curentă, din comunicarea medic-pacient, nu vor dispărea probabil niciodată, pentru că permit colorarea unor noțiuni seci și abstracte și crearea unui mediu mai accesibil, unei modalități de coping cu boala.