Ce facem cu ganglionii limfatici în
melanom?
De curând, a venit să mă întrebe ce are de
făcut o pacientă proaspăt operată pentru un melanom cu invazie extensivă în
dermul papilar (stadiul Clark III), cu indice Breslow 1,4 mm. Avea să fie un
lung șir de uimiri, începând cu modul în care pacienta fusese chemată pentru
intervenție la un centru privat, dar apoi trimisă cu leziunea excizată la
spitalul de stat, pentru biopsie. Apoi, medicul care realizase intervenția nu a
avut nicio tresărire în privința ganglionilor limfatici, cu toate că leziunea
era una avansată. În fine, recomandarea ulterioară a fost aceea de a merge la
oncologie, fără vreo indicație suplimentară sau o trimitere către un oncolog
specializat în dermatooncologie. Capac a pus faptul că medicul respectiv nu era
un specialist oarecare, ci ditamai profesorul universitar (e drept, nu de
dermatologie), deci ar fi fost de așteptat nu doar să-și cunoască mai bine
specialitatea, ci să aibă și noțiuni solide de etică a profesiei. Nu a fost să
fie. În fine, am îndrumat pacienta către o posibilă rezolvare.
Cazul acesta îmi era încă foarte proaspăt
în memorie atunci când am văzut studiul1 pe care îl publică New
England Journal of Medicine în numărul de joia aceasta. Mai exact, e vorba
de rezultatele celui de-al doilea studiu clinic multicentric de limfadenectomie
selectivă (MSLT II). Acesta și-a propus să cerceteze în ce fel se asociază
biopsia completă a ganglionilor limfatici negativi clinic cu supraviețuirea la
pacienții cu melanoame cu grosimi intermediare (1,2–3,5 mm). Indicația
disecției ganglionare există și a fost, în unele cazuri, asociată cu o creștere
a supraviețuirii specifice melanomului (adică până la decesul provocat de
boală), dar nu exista o comparație între disecția imediată a
ganglionului-santinelă și supravegherea activă prin metode ecografice. De fapt,
nu este clar dacă ganglionul limfatic este un filtru în calea răspândirii
sistemice a celulelor neoplazice sau doar un indicator pasiv al acestui proces,
astfel că atitudinea terapeutică recomandată a fost întotdeauna de a interveni
agresiv, pe principiul „e mai bine mai mult”.
Studiul a inclus 1.755 de pacienți, iar
rata de supraviețuire specifică la trei ani a fost similară între grupul cu
disecție și cel cu supraveghere activă (86 ± 1,3% vs. 86 ± 1,2%, diferența
nefiind semnificativă statistic). Aici ar fi loc și pentru o paranteză, în care
să remarcăm rata de supraviețuire de peste 85% la trei ani, la pacienții cu
melanom din cele 63 de centre înrolate în studiu, din SUA și Europa
Occidentală, rezultate aflate practic la ani lumină distanță de cele din
România. Dar, să revenim. Rata supraviețuirii fără boală la trei ani a fost
ușor mai crescută în grupul cu disecția ganglionară (68 ± 1,7%) față de cea din
grupul observat activ (63 ± 1,7%). Concluzia studiului MSLT II a fost că
disecția ganglionară imediată a avut ca rezultat o rată crescută de control
regional al bolii și a furnizat informații prognostice mai bune decât observarea
activă, fără a crește însă supraviețuirea specifică a pacienților cu melanom și
metastaze ganglionare.
Editorialul2 care însoțește
studiul explică importanța biopsiei ganglionare din melanom. În studiul MSLT I,
s-a demonstrat că statutul ganglionului-santinelă este cel mai important factor
prognostic la pacienții la care ganglionul-santinelă apare clinic negativ,
lucru confirmat și de MSLT II. Scopul acestui al doilea studiu a fost însă de a
găsi o metodă care să nu afecteze supraviețuirea pacienților, dar care să-i
scutească pe aceștia de disecția ganglionară completă, dificilă și adesea
însoțită de complicații.
Revenind la cazul de la care am plecat
însă, probabil că rezultatele studiului MSLT II sunt doar nuanțe care nu vor
putea suplini carențele serioase din pregătirea de specialitate a
universitarului respectiv.
Alba-neagra
Pâine albă, pâine neagră, pâine cu semințe,
pâine bio, intermediară, cu cartofi, cu secară. Sunt numeroase sortimente din
care consumatorul poate alege, unele chiar cu „înalte” recomandări (a se citi:
publicitate) din partea unor profesori de nutriție altfel retrași din
activitate. Adevărul e însă că nimeni nu știe, bazat pe dovezi, care pâine-i
mai bună pentru cineva ori dacă pâinea e bună sau nu pe termen lung. Pe cât de
subțiri sunt cunoștințele științifice, pe atât de mare e zgomotul celor care se
pot jura – cu mâna pe inimă, mai ales când portofelul e în buzunarul de la
piept – că știu.
Dar iată că există și un grup dispus să
facă ordine în haos, să găsească dovezi științifice, să lămurească lucruri pe
care alții le „știu” fără să aibă habar despre ce vorbesc. Continuând seria
cercetărilor despre microbiomul intestinal, grupul condus de Eran Elinav și
Eran Segal, de la Institutul Weizmann din Rehovot (Israel) a publicat marți (6
iunie), în revista Cell Metabolism, un foarte interesant studiu3
vizând efectul pe care îl are consumul de pâine albă, respectiv neagră asupra
glicemiei. În acest sens, au fost recrutate 20 de persoane sănătoase, care au
fost împărțite în două grupuri. Unul dintre grupuri a urmat întâi o dietă de o
săptămână cu pâine integrală „de casă” și, după o întrerupere de două
săptămâni, o dietă de o săptămână cu pâine albă fabricată industrial. Celălalt
grup a urmat un tipar similar, dar dietele au fost administrate în ordine
inversă.
Indiferent de dieta urmată, nu s-au
observat modificări ale parametrilor clinici. Interesant este că nici
compoziția microbiotei intestinale nu s-a modificat, aceasta rămânând specifică
fiecărei persoane (fără a varia în funcție de tipul de pâine consumat),
demonstrând reziliență. A variat, în schimb, răspunsul glicemic și asta în
funcție de tipul de pâine consumat și de individ, singurul factor predictiv
pentru un răspuns glicemic mai redus fiind compoziția microbiomului (anterior
intervenției).
Deși face cumva „lumină” în privința
tipului de pâine recomandat pentru consum, studiul complică lucrurile. Este
clar doar că nu există un tip universal valabil și că nutriția trebuie
personalizată după specificul individual. Specific din care microbiomul
intestinal este parte integrantă – și nu una oarecare, ci probabil una
determinantă.
Suferința copiilor pentru problemele
părinților
Sunt mai multe studiile care documentează
influența negativă a separării sau divorțului părinților asupra copiilor și
dezvoltării lor ulterioare. Un foarte interesant studiu4 publicat
săptămâna aceasta în Proceedings of the National Academy of Sciences of the
United States of America aduce însă o perspectivă nouă și clar
surprinzătoare asupra felului în care pot fi afectați copiii ai căror părinți
au divorțat.
Cercetătorii din Pittsburgh au selectat 201
voluntari sănătoși, cu vârste cuprinse între 18 și 55 de ani, pe care i-au
expus la o infecție virală ușoară (cu rinovirusul 39 administrat în picături nazale)
și apoi i-au monitorizat timp de cinci zile. Adulții ai căror părinți s-au
despărțit în perioada copilăriei lor și apoi nu și-au mai vorbit au prezentat
un risc de trei ori mai mare de a dezvolta infecția respiratorie (banala
răceală) decât adulții provenind din familii intacte. În schimb, în cazurile în
care părinții s-au despărțit dar au continuat să comunice, copiii deveniți
adulți nu au prezentat o creștere a riscului de infecții respiratorii.
