Stewardship
cu beneficii clare
Rezistența
bacteriilor la antibiotice constituie una dintre principalele
amenințări nu doar dintr-un orizont de timp nedefinit ori din
viitorul apropiat, ci chiar din prezentul continuu. Selecția
tulpinilor rezistente este un proces neîntrerupt, favorizat de larga
utilizare a antibioticelor (în multe situații în care acestea nu
sunt indicate) și de administrarea lor incorectă în numeroase
situații. În acest context, a câștigat tot mai mult teren
conceptul utilizării judicioase a antibioticelor, cum a fost denumit
în România, o traducere ușor înșelătoare a stewardship-ului
la antibiotice. De fapt, ideea este simplă: în afara spitalului,
eliberarea de antibiotice nu se face decât cu rețetă de la medicul
specialist, astfel că principalul consum se produce la pacienții
spitalizați. Atunci, metoda cea mai simplă de a controla abuzul de
antibiotice și, mai departe, dezvoltarea excesivă a rezistenței
bacteriene la acestea este de a controla direct prescripțiile
intraspitalicești. Întâi sunt puse la punct ghidurile și
protocoalele terapeutice, după care orice prescriere de antibiotic,
indiferent de secție și de specialitate, trebuie aprobată de
medicul specialist responsabil de programul de stewardship
(cel mai adesea farmacolog, dar poate fi și infecționist sau
microbiolog) înainte de a fi eliberată de farmacie și administrată
pacientului. De altfel, printr-un astfel de program, nu se îngrădește
dreptul de liberă practică, dar fiecare medic poate fi pus să
justifice fiecare astfel de prescripție și, practic, nu se lasă
loc pentru greșeală.
În
România, ideea a ajuns
foarte târziu și, abia la finalul anului trecut, ministrul de
atunci al sănătății, Vlad Voiculescu, a dat în lucru legislația
care să permită implementarea unor programe de utilizare judicioasă
a antibioticelor în spitalele românești. Deocamdată, aceasta a
rămas la stadiul de proiect și nu se știe dacă partidele care au
format noua guvernare și actualul ministru al sănătății vor
păstra acel proiect sau nu. Până ce vom afla care este strategia
actualilor guvernanți pentru combaterea rezistenței bacteriene la
antibiotice (capitol la care România stă foarte prost în
comparație cu celelalte țări ale Uniunii Europene), semnalăm
publicarea, joia aceasta (9 februarie), a unei foarte interesante și
utile actualizări a unei analize sistematice privind intervențiile
menite să îmbunătățească practicile de prescriere a
antibioticelor la pacienții internați1.
Articolul
apărut în Cochrane
Database of Systematic Reviews
vine la patru ani distanță de versiunea precedentă (vă spuneam că
stewardshipul la antibiotice nu este un concept nou, chiar dacă a
ajuns târziu în România) și este motivat de o schimbare a
concluziilor inițiale prin colectarea de noi dovezi, care elimină
orice echivoc de până acum. Mai exact, grupul britanic care a
realizat analiza a ajuns la concluzia certă că intervențiile (fie
de restricționare a prescrierii, fie de furnizare de feedback și de
favorizare a prescrierii corecte) sunt eficiente pentru creșterea
complianței medicilor la politicile privind antibioticele și pentru
reducerea duratei tratamentului cu antibiotice. Este foarte probabil
că limitarea utilizării nu crește mortalitatea și, posibil, scade
durata internării. Intervențiile de orice fel (deoarece metodele au
diferit de la un studiu la altul, dintre cele analizate) au redus cu
succes și în siguranță utilizarea nenecesară a antibioticelor în
spital. Este de presupus că diseminarea noilor rezultate ale
analizei Cochrane și implementarea pe scară largă de programe de
stewardship (sau de utilizare judicioasă, după preferință) la
antibiotice ar putea avea un impact considerabil asupra oricărui
sistem de sănătate și asupra politicilor de sănătate.
Ne
rămâne doar să sperăm că actualii decidenți din sănătate nu
vor zădărnici eforturile predecesorilor de a combate – și în
România, în sfârșit – rezistența la antibiotice, altfel una
din cele mai grave din Europa.
Toleranța
duce la rezistență
Tot
despre rezistența la antibiotice este și un studiu2
publicat joi, 9 februarie, în revista Science.
Cercetarea, realizată de un grup din Israel, și-a propus să
clarifice un concept mai puțin cunoscut: toleranța bacteriană la
antibiotice. Expunerea intermitentă la antibiotice induce toleranță,
dar nu se cunoștea relația dintre toleranță și dezvoltarea
rezistenței.
Bacteriile
care nu se află într-un proces activ de creștere sau sunt în
creștere lentă pot supraviețui antibioticelor bactericide a căror
acțiune depinde de procesul de creștere activă. Acestea sunt
bacterii „tolerante” la antibiotice, iar supraviețuirea lor în
mediul cu antibiotic este asigurată atâta timp cât nu intră în
faza activă de diviziune celulară. Evoluția acestor bacterii către
rezistență la antibiotice era însă un subiect controversat, mai
ales că procesul ar presupune apariția unor mutații suplimentare.
Grupul
de la Ierusalim a utilizat tulpini de Escherichia
coli,
pe care le-a expus intermitent la concentrații de ampicilină
comparabile cu cele atinse de dozele terapeutice până când
bacteriile au devenit rezistente la antibiotice (conform definiției
clinice). Creșterea concentrației minime inhibitorii a fost
observată după administrarea a șapte până la 17 cicluri de
antibioticoterapie. Interesant este însă că, după doar trei-patru
cicluri, cele mai multe tulpini au prezentat o întârziere a
creșterii (pe medii noi de cultură). Cu alte cuvinte, bacteriile au
devenit tolerante la antibiotice cu câteva cicluri înainte de a
deveni rezistente. Pentru a elimina orice dubiu, au fost genotipate
tulpinile care prezentau rezistență: bacteriile respective
prezentau nu doar mutații care conferă rezistență la antibiotice,
ci și mutații responsabile pentru o toleranță crescută.
Rezultatele
susțin concluzia că toleranța la antibiotice joacă un rol crucial
în dezvoltarea rezistenței, la o populație bacteriană expusă
ciclic la ampicilină. Fără a limita aceste concluzii la o singură
clasă de antibiotice, este de presupus că dezvoltarea rezistenței
la antibiotice ar putea fi combătută prin scăderea toleranței
bacteriene în fazele inițiale ale tratamentului.
Strategii
contraintuitive
Una
din problemele legate de apariția rezistenței la tratament – fie
că vorbim de tumori, fie de infecții – este strategia cea mai
eficientă ce trebuie urmată. Intuitiv, metoda-standard este de a
trata agresiv, pentru a distruge efectiv celulele, înainte de
apariția unora care să dobândească rezistență la tratament în
urma unor mutații. Un studiu3
publicat joi (9 februarie) în PLOS
Biology
vine însă în sprijinul unei abordări contraintuitive. Aparent,
regimurile terapeutice care nu-și propun distrugerea imediată, ci
mai degrabă limitarea tumorilor sau a infecțiilor pot întârzia
apariția rezistenței la tratament.
Lucrurile
nu sunt însă simple, existând situații în care tratamentul mai
blând poate să dubleze timpul scurs până la apariția
rezistenței, în comparație cu un tratament agresiv, în același
timp însă, sunt și situații în care prognosticul poate fi
înrăutățit de abordarea mai puțin agresivă. Cu alte cuvinte, ar
fi nevoie de crearea unor modele matematice pentru fiecare situație
clinică înainte de a decide asupra brutalității intervenției
terapeutice în cancer sau în infecții.
