Medicamentele biologice
constituie unul dintre cele mai dinamice domenii ale terapeuticii, cu o dezvoltare
explozivă în doar câteva decade. Estimările de farmacoeconomie merg până la a prevedea
că aceste produse medicamentoase vor cuprinde aproximativ o cincime din întreaga
piață farma în 2017. Explicația este dublă și privește nu doar faptul că aceste
medicamente sunt recomandate pentru tot mai multe indicații, ci și faptul că vasta
lor majoritate este încă protejată de licența inițială, deci nu se găsesc încă decât
în forma originală, întotdeauna mai scumpă. În cazul medicamentelor biologice, nu
putem vorbi despre „generice“, cum se întâmplă în cazul substanțelor chimice simple,
ci despre biosimilare. Date fiind structurile biologice extrem complexe și variabilitatea
inerentă procesului de producție, medicamentele biologice non-inovatoare nu sunt
identice celor originale. Biosimilarele sunt definite de Agenția europeană a medicamentului
(EMA) ca „produse medicamentoase biologice care conțin o versiune a substanței active
a unui produs medical biologic de referință deja autorizat“. De fapt, biosimilarele
trebuie văzute ca produse cu efecte terapeutice și mecanisme de acțiune similare
originalelor, fără ca structura moleculară, metodele de producție și originea biologică
să fie neapărat identice. De aici s-au născut două curente de opinie. Primul, favorizat
cumva de producătorii medicamentelor originale, pune accentul pe diferențele structurale
ale biosimilarelor, transferându-le apoi în domeniul terapeutic. De partea cealaltă,
suporterii genericelor asimilează acestora și biosimilarele, chiar dacă există diferențe
notabile.
Până acum a fost
dificil de spus cine are dreptate, dintre cele două tabere, deoarece piețele au
fost protejate de licențele medicamentelor biologice originale. Abia în ultimii
ani au început să expire aceste patente, fapt ce a permis licențierea unor biosimilare
în diverse colțuri ale lumii. Chiar și așa, studiile comparative mari încă lipsesc,
așa că mai avem de așteptat până să primim un răspuns tranșant și fără echivoc,
bazat pe dovezi, pentru a lămuri „disputa“ originalelor cu biosimilarele. O analiză
sistematică1 publicată lunea aceasta (1 august) în Annals of Internal
Medicine ne furnizează însă un răspuns „de etapă“, adunând la un loc datele
existente privind inhibitorii de TNF-alfa originali și biosimilari. Inhibitorii
de TNF-alfa au fost printre primele medicamente biologice aprobate pentru uz uman,
în prezent fiind cinci astfel de substanțe pe piață: adalimumab, certolizumab pegol,
etanercept, golimumab și infliximab. Din cele doar 19 studii din PubMed identificate
de grupul de la Johns Hopkins care a realizat analiza, opt au fost studii de fază
1 (pe voluntari sănătoși), cinci de fază 3 (la pacienți cu artrită reumatoidă) și
șase au fost studii observaționale (la pacienți cu artrită reumatoidă sau cu boală
inflamatorie intestinală).
Rezultatele studiilor
de fază 1 au arătat că parametrii farmacocinetici ai originalelor și ai biosimilarelor
s-au situat în limitele acceptate (80–125% din valorile țintă). La fel, studiile
de fază 3 au sugerat răspunsuri clinice și efecte adverse similare. Două studii
observaționale au arătat o reactivitate încrucișată între cele două tipuri de medicamente,
în vreme ce celelalte patru cohorte în care s-a produs trecerea de la originale
la biosimilare au arătat eficacitate și profil de siguranță similare. Deși departe
de a fi o decizie definitivă și cu riscul ca numărul de pacienți luat în calcul
să fi fost totuși prea mic, autorii conchid că dovezile preliminare susțin conceptul
de biosimilaritate și posibilitatea de a substitui un inhibitor de TNF-alfa original
cu un produs biosimilar.
Mai rău
ca moartea
Ce poate fi mai
rău decât moartea? Lista e lungă, se pare, dacă pui această întrebare unor pacienți
care suferă de boli grave. Trei autori de la University of Pennsylvania, Philadelphia
exact asta au făcut și au publicat2 apoi rezultatele în JAMA Internal
Medicine. Au fost întrebați 180 de pacienți cu vârste peste 60 de ani și cu
cancere avansate, afecțiuni hematologice maligne, insuficiență cardiacă congestivă
clasele III sau IV sau cu boală pulmonară obstructivă sau restrictivă severă.
Puși să aleagă între
diverse grade de comparație cu moartea, pacienții au considerat, în marea lor majoritate,
că moartea este de preferat incontinenței fecale și urinare. La fel, decât să depindă
de ventilator pentru a rămâne în viață, mai mult de jumătate din respondenți ar
prefera să moară. Mulți consideră și imposibilitatea de a se da jos din pat ori
confuzia continuă ca stări mai rele decât moartea propriu-zisă și doar câteva din
perspectivele deloc plăcute ale unor boli mutilante sunt acceptate mai ușor de pacienți (fig. 1).
Rezultatele trebuie
văzute și din prisma unei posibile subestimări, din partea pacienților suferinzi
de boli grave, a puterii de adaptare la anumite stări de invaliditate și de dependență.
Cu toate acestea, dintr-o perspectivă mai largă, aceea a dreptului la o moarte demnă,
trebuie înțelese și poate luate ca exemplu inițiativele de legalizare a sinuciderii
asistate, în cazul persoanelor suferind de boli terminale, deja în vigoare în unele
țări europene și în câteva state americane.
Senzorii
hipoxiei cerebrale
Unul dintre mecanismele
cele mai interesante de la nivelul circulației cerebrale este cel de reglare a debitului
sanguin astfel încât activitatea cerebrală să nu aibă de suferit, în pofida faptului
că deși constituie doar 2% din greutatea corpului, creierul consumă aproximativ
o cincime din oxigenul total. Sunt mai multe teorii privind modul în care reglarea
debitului se face în funcție de necesități, dar ele sunt cel mult teorii interesante
și mai puțin fapte științifice dovedite fără echivoc.
În acest
context, un articol3 publicat ieri (4 august) în revista Neuron
ar putea să aducă o foarte spectaculoasă lumină asupra modului în care se reglează
debitul cerebral. Grupul de la Universitatea din Rochester a realizat un șir elegant
de experimente, plecând de la ideea că un rol principal ar trebui să fie jucat de
capilare, adică tocmai de vasele la al căror nivel s-ar simți cel mai acut lipsa
de oxigen. Astfel, scăderi tranzitorii ale oxigenului tisular induc hiperemie capilară
in vivo. Dar ce se întâmplă cu circulația propriu-zisă, în condiții de hipoxie?
Acest experiment a fost efectuat ex vivo, într-un sistem de vase comunicante similar
capilarelor, în care cercetătorii au pus eritrocite și apoi au umblat la tensiunea
oxigenului din mediul fluid. Răspunsul eritrocitelor la scăderea oxigenului în mediu
a fost unul rapid, dar neașteptat: acestea și-au schimbat forma și și-au crescut
viteza de deplasare în vas, lucru care nu s-a întâmplat atunci când oxigenul din
mediu era suficient. Cu alte cuvinte, eritrocitele sunt în sine un senzor al oxigenului
tisular și capilar, dar, chiar mai mult, mai departe reglează circulația cerebrală
prin răspunsul prompt (fig. 2). Într-un fel, se poate spune că aceasta ar
fi veriga lipsă între neuroni, a căror activitate duce la scăderea oxigenului tisular/capilar,
și răspunsul vascular, care crește ulterior oxigenarea prin mecanisme compensatorii.
Notă autor:
1. Chingcuanco F et al. Bioequivalence of biosimilar tumor necrosis factor-α inhibitors compared with their reference biologics: a systematic review. Ann Intern Med. 2016 Aug 2
2. Rubin EB et al. States worse than death among hospitalized patients with serious illnesses. JAMA Intern Med. 2016 Aug 1
3. Wei HS et al. Erythrocytes are oxygen-sensing regulators of the cerebral microcirculation. Neuron. 2016 Aug 4
Abonează-te la Viața Medicală!
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.