Mirajul
eradicării tuberculozei în general şi, implicit, dispariţia localizării
osteo-articulare au contribuit la uitarea de către medicul ortoped a existenţei
osteoartritei bacilare şi la diagnosticarea ei tardivă, într-o fază în care restitutio ad integrum devine imposibilă.
Statisticile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii arată însă că tuberculoza
determină încă, anual, în jur de zece milioane de noi îmbolnăviri şi 1.750.000
de decese (2003). Endemia tuberculoasă în România este încă foarte importantă, ţara
noastră fiind, ca incidenţă, prima dintre toate ţările europene şi a zecea din
217 state ale lumii! Aceasta face ca existenţa unor teze de doctorat (dr. Călin
Dragosloveanu, 2000), ca şi apariţia unor monografii (2002) despre tuberculoza
osteo-articulară să fie binevenite. Recent, Bogdan G. Hogea, Dan
Negoescu şi Iulian Popa publică,
sub redacţia prof. dr. Dan Poenaru, în
Editura „Victor Babeş“, colecţia „Academica“, o nouă monografie: TUBERCULOZA OSTEO-ARTICULARĂ.
După
o prefaţă în care prof. dr. Dan Poenaru subliniază contribuţiile monografiei, o
introducere şi un scurt istoric (asupra căruia voi reveni), primul capitol
prezintă importante şi interesante date de epidemiologie, care arată că, în
realitate, infecţia tuberculoasă face încă numeroase victime şi care indică
locul ţării noastre pe harta endemiei tuberculoase globale. Este subliniat
riscul însemnat de contaminare pe care îl prezintă terenul imunodeficitar (după
SIDA sau rujeolă, tuse convulsivă), insuficienţa renală cronică, toxicomania,
grupurile vulnerabile incluzând persoane fără adăpost, încarceraţi, imigranţi.
Etiopatogenia tuberculozei descrie aspectele de microscopie optică şi
electronică, dezvoltarea pe mediile de cultură, porţile de intrare ale
bacilului descris de Robert Koch în 1882, dar şi reacţia organismului uman,
tuberculoza primară şi secundară, căile de propagare ale infecţiei, imunitatea
celulară şi cea sistemică, precum şi fenomenele de hipersensibilitate celulară întârziată.
Anatomia patologică ilustrează aspectele microscopice şi macroscopice ale
leziunilor din tuberculoza osteo-articulară în cele trei faze evolutive (debut,
stare în care pot apărea complicaţii şi reparaţie), iar simptomatologia clinică
subiectivă şi obiectivă, generală şi locală, urmăreşte aceleaşi etape
evolutive. Diagnosticul se bazează pe anamneză (rol orientativ),
simptomatologie, aspecte imagistice furnizate de radiografia clasică, dar şi de
tomografia computerizată, scintigrafie (nespecifică, însă importantă în localizările
multiple), rezonanţă magnetică (mai ales în localizările vertebrale) şi pe
datele de laborator. Acestea cuprind, pe lângă IDR la PPD (cu multe rezultate
fals pozitive sau fals negative), examenul bacteriologic clasic (rar cu
rezultate pozitive, din cauza aspectului paucibacilar al tuberculozei
osteo-articulare) şi examenul anatomopatologic, teste imunologice (ELISA şi
QuantiFeron TB-Gold) şi genetice (PRLF, PCR, TLR) care au capacitatea de a
diagnostica rapid tuberculoza activă, dar şi cea latentă. Pe baza datelor
clinice, imagistice şi al prognosticului, Tuli descrie cinci etape evolutive
ale tuberculozei osteo-articulare: sinovită, artrită incipientă, artrită
avansată, artrită avansată cu subluxaţie sau luxaţie, etapa de reparaţie –
artroză. Tratamentul îşi propune eradicarea infecţiei, combaterea durerii, păstrarea
sau refacerea funcţionalităţii articulare, prevenirea leziunilor neurologice.
Tratamentul medicamentos cuprinde medicaţia de bază (izoniazidă, pirazinamidă,
rifampicină, etambutol, streptomicină) şi cea de rezervă (etionamidă,
cicloserină, kanamicină, capreomicină, viomicină, PAS, derivate de rifampicină,
fluorochinolone, aminoglicozide). Schema terapeutică de atac este alcătuită din
trei sau patru (de preferat) tuberculostatice de bază (izoniazidă, rifampicină,
pirazinamidă, etambutol) şi se întinde pe o durată de două-trei luni. Cea de
consolidare, de durată mai lungă (6–12 luni), este alcătuită din două-trei
tuberculostatice de bază. Pentru recăderi sau cazuri de rezistenţă microbiană
la antibiotice, schema de acoperire de două-trei luni asociază cinci
tuberculostatice, iar cea de consolidare, de cinci-şapte luni, trei
tuberculostatice, din care unul de rezervă. Tratamentul ortopedic conservator
constă în imobilizarea articulară în poziţie funcţională, în perioada activă a
bolii. Tratamentul chirurgical se adresează complicaţiilor (abcese reci, poziţii
vicioase, redori articulare, artroze postartrită). Artroplastia cu proteză
totală a articulaţiilor interesate de procesul bacilar, după stingerea
procesului activ şi sub protecţia de tuberculostatice, a intrat, cu rezultate
bune, în arsenalul terapeutic. Tratamentul recuperator indicat sub protecţia
tuberculostaticelor îşi propune evitarea instalării poziţiilor vicioase,
recuperarea mobilităţii articulare, întreţinerea tonusului muscular,
recuperarea postoperatorie şi reinserţia socială.
Un
capitol cu o importanţă deosebită este cel al tuberculozei multidrog rezistente
(MDR TB). Descrisă relativ recent, aceasta este definită ca infecţia determinată
de tulpini de Mycobacterium tuberculosis
rezistente la izoniazidă sau rifampicină, asociată sau nu cu rezistenţa la alte
tuberculostatice. Când cuprinde, pe lângă izoniazidă şi rifampicină, oricare
dintre fluorochinolone şi cel puţin unul dintre drogurile injectabile
(capreomicină, kanamicină, amikacină), rezistenţa este definită ca o
chimiorezistenţă extinsă (extensive drug
resistance – XDR). Chimiorezistenţa extrem de extinsă (extremely extensive drug resistance – XXDR) defineşte rezistenţa
la toate tuberculostaticele, atât de bază, cât şi de rezervă. Capitolul prezintă
date interesante asupra extinderii infecţiei MDR TB în lume, în Europa de Est şi
în România.
După
prezentarea datelor generale asupra tuberculozei osteo-articulare, sunt
descrise localizările particulare (tuberculoza vertebrală, a şoldului,
sacro-iliacă, a genunchiului, a gleznei şi piciorului, a articulaţiei
scapulo-humerale, a cotului, a articulaţiei radio-carpiene, tuberculoza oaselor
lungi). Sunt prezentate date de epidemiologie, patogenie, clinică, diagnostic
pozitiv şi diferenţial, clasificare, tratament cu indicaţii şi tehnici
chirurgicale moderne, inclusiv artrodeză vertebrală cu şuruburi transpediculare
sau artroplastia de şold ori de genunchi cu proteză totală. Fiecare localizare
este exemplificată prin cazuri clinice.
Este
de subliniat că monografia se bazează pe o bogată experienţă personală, a
autorilor, atât epidemiologică (prin studiul, între 2006 şi 2009, al unui lot
de 3.681 de pacienţi aflaţi în evidenţa dispensarului TBC al judeţului Timiş),
cât şi clinică (prin studiul, în perioada 2004–2010, a 37 de pacienţi cu
tuberculoză osteo-articulară internaţi în Clinica II Ortopedie şi traumatologie
şi în Clinica de politraumatologie (Departamentul Neurochirurgie) a Casei
Austria a Spitalului de Urgenţă Timişoara). Analiza statistică a ambelor
studii, epidemiologic şi clinic, este detaliat prezentată, cu tabele şi
grafice, în ultimul capitol al monografiei. Iconografia, parţial color, este
foarte sugestivă, bogată, completează în mod fericit textul şi evidenţiază, o
dată în plus, bogata experienţă a autorilor. Bibliografia bogată (262 de
titluri), actuală, demonstrează profundele cunoştinţe teoretice pe care şi-au
bazat autorii lucrarea.
Revenind la scurta notă istorică de la începutul
monografiei, trebuie să mărturisesc că am fost surprins că autorii nu s-au
oprit deloc asupra luptei împotriva tuberculozei osteo-articulare în România.
Ea a început cu mult înaintea apariţiei tuberculostaticelor, în deceniul al
doilea al secolului trecut, când familia Balş a înfiinţat, pe malul mării, la
Carmen Sylva, Sanatoriul CTC (Combaterea Tuberculozei la Copii). Această
istorie cuprinde nume ce nu ar trebui uitate, ca Victor Climescu, Atanasie Ianăş,
Dan Berceanu (profesor de Ortopedie şi traumatologie şi seful Secţiei de
Tuberculoză osteo-articulară din Timişoara), Mihai Priboianu, pentru a numi
numai pe unii dintre cei mai proeminenţi. Nădăjduiesc ca, la o a doua ediţie,
capitolul de istorie nu îi va uita!
Monografia Tuberculoza osteo-articulară este una din puţinele lucrări, atât în
România, cât şi în literatura internaţională, care se ocupă de o maladie în
retragere dar care face încă multe ravagii, putând invalida oameni în plină
activitate. Ea cuprinde toate aspectele şi progresele moderne de diagnostic şi
de tratament, atât ale bolii, în general, cât şi ale fiecărei localizări în
parte, constituind un adevărat ghid terapeutic indispensabil specialistului
ortoped, dar şi radiologului, medicului de laborator şi celui de recuperare.
