Progresul tehnologic din medicina modernă înseamnă,
pentru pacienţi, accesul la metode de diagnostic şi tratament de înaltă
performanţă, minim invazive dar cel puţin la fel de eficiente precum metodele
clasice, recuperare postterapeutică rapidă, revenirea fără probleme la
activitatea obişnuită. Pentru sistemul de sănătate, dincolo de costurile fireşti
ale echipamentelor (da, tehnologia, inteligenţa şi know-how-ul costă!),
procedurile diagnostice şi terapeutice minim invazive permit reducerea
cheltuielilor de spitalizare, cu optimizarea rezultatelor, dar şi cu creşterea
numărului de pacienţi ce pot fi trataţi într-un centru de înaltă performanţă.
Trăgând linie, societatea câştigă, avantajele prevalează costurilor,
beneficiile sunt mai mari decât riscurile posibile. Nu trebuie neglijat însă un
aspect trecut prea des cu vederea: expertiza. Pentru că echipamentele, cât de
noi ar fi, nu pot fi şi performante decât manevrate de specialişti experimentaţi.
Aşa se creează, de facto, centrele de
excelenţă în medicină, prin conjuncţia fericită a tehnologiei moderne cu
specialiştii de înaltă performanţă, conectaţi bidirecţional la realităţile
internaţionale ale domeniului în care activează.
Pe lungul drum al performanţei medicale, un
rol important îl joacă formarea în specialitate, când esenţial este accesul la
informaţia de cea mai bună calitate, girată de personalităţi cu o bogată
experienţă şi care pot expune clar, deopotrivă concis şi comprehensiv,
multiplele faţete ale domeniului de studiu. Nu arareori, chiar şi specialiştii
cu vastă experienţă sunt puşi în faţa unor situaţii al căror răspuns nu poate
fi dat decât consultând tratatele cele mai recente şi mai bine scrise.
Nu e niciun secret faptul că, în mai toate
domeniile medicinii, există câteva (dacă sunt mai multe!) astfel de cărţi „de căpătâi“,
tomuri impresionante care adună în paginile lor expertiza şi îndelungata
experienţă a personalităţilor internaţionale din domeniu. Calitatea lor e
dovedită de proba timpului. Numărul de ediţii arată atât interesul continuu al
medicilor pentru informaţia de calitate oferită, dar şi preocuparea permanentă
a editorilor, de aducere la zi a datelor de strictă specialitate.
Endourologia ilustrează fericit progresul
tehnologic amintit mai sus. Prin adoptarea tot mai largă, cu din ce în ce mai
numeroase indicaţii, a procedurilor minim invazive de diagnostic şi tratament
urologic, în prezent este greu de conceput urologia modernă în absenţa
endoscopiei. Aşa cum era firesc, şi în acest domeniu s-a acumulat, chiar dacă
inegal, în diversele centre, o vastă experienţă. În plutonul de frunte al
acestei metode, în ţara noastră, se află şi Clinica de urologie din Spitalul
Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan“ din Bucureşti. Cu numeroase priorităţi la nivel naţional,
colectivul condus de prof. dr. Petrişor
Geavlete s-a impus ca un centru de excelenţă în endourologie. Aici, peste
85% din pacienţi beneficiază de tehnicile minim invazive. Şi este vorba de un
număr mare de pacienţi: anual, în clinică se efectuează peste 4.000 de
proceduri endoscopice, mai mult de 8.000 de ureteroscopii, 3.000 de abordări
percutanate ale rinichiului… Experienţa dobândită s-a materializat în numeroase
comunicări ştiinţifice – articole, rezumate, prezentări video, alte publicaţii.
Deloc întâmplător, deci, că profesorul Geavlete a participat, ca lector
invitat, la peste 130 de reuniuni ştiinţifice internaţionale. După cum nu este întâmplător
nici faptul că a fost invitat să contribuie cu un capitol la cea mai recentă
ediţie a unui important tratat american de endourologie.
După cum o prezintă prestigioasa editură
Wiley-Blackwell, a treia ediţie (2012) a cărţii Smith’s Textbook of Endourology, coordonată de prof. dr. Arthur Smith –
„părintele endourologiei“ –, este lucrarea de referinţă din domeniu, abordând
fiecare aspect al procedurilor endourologice, incluzând metodele de acces,
tehnicile operatorii, complicaţiile şi îngrijirea postoperatorie. Sunt
prezentate, printre altele, chirurgia percutanată, ureteroscopia, litotriţia
extracorporală cu unde de şoc, laparoscopia, procedurile de tract urinar
inferior, în vreme ce indicaţiilor tot mai largi ale chirurgiei robotice şi ale
laparoscopiei li se alocă un spaţiu amplu. Cu 800 de pagini în plus faţă de ediţia
anterioară, ajungând acum la 1.800 de
pagini (la care se adaugă un DVD cu peste
100 de videoprezentări), cartea reflectă cele mai recente progrese ale
endourologiei.
Trebuie spus că progresul tehnologic, deşi
are beneficii certe, comportă unele riscuri. Cunoaşterea posibilelor complicaţii
ale diverselor metode moderne este, deci, necesară, pentru a face ca beneficiul
să fie maxim, reducând sau prevenind, pe cât posibil, eventualele evoluţii
negative ale manevrelor diagnostice şi terapeutice. Prof. dr. Petrişor Geavlete
şi-a asumat, astfel, sarcina de a prezenta pe larg complicaţiile ureteroscopiei, în cadrul celei de-a treia ediţii dinSmith’s Textbook of Endourology. Dsa a
dat curs invitaţiei noastre de a sintetiza principalele complicaţii ale
ureteroscopiei, detaliate în paginile importantului tratat internaţional.
• Abordul ureteroscopic, în tratamentul
litiazei căii urinare superioare, poate fi grevat de apariţia unor incidente şi
complicaţii intra- sau postoperatorii. Introducerea în practică a
ureteroscoapelor flexibile a determinat reducerea semnificativă a incidenţei
leziunilor traumatice ale peretelui ureteral în diagnosticul şi tratamentul
litiazei de cale urinară superioară, dar traumatismele iatrogene rămân o
problemă importantă, cu o incidenţă între 2% şi 20%. Complicaţiile majore sunt
considerate cele care necesită intervenţie operatorie sau pun în pericol viaţa
pacientului, în timp ce complicaţiile minore pot fi rezolvate prin măsuri
non-operatorii.
• Majoritatea complicaţiilor ureteroscopiei
sunt minore, nu necesită măsuri specifice sau pot fi rezolvate pe cale
endoscopică. Complicaţiile majore ale ureteroscopiei, deşi au o incidenţă redusă,
pot fi grave, determinând sechele semnificative.
• În pofida progreselor înregistrate în
designul ureteroscoapelor, cu îmbunătăţirea accesului la nivelul căii urinare
superioare, acesta poate fi grevat de dificultăţi în abordarea orificiului
ureteral, negocierea ureterului intramural şi progresia ureteroscopului.
Cauzele favorizante sunt reprezentate de modificările anatomice, îngustarea
lumenului ureteral prin stenoze sau compresie extrinsecă, obstrucţia secundară
edemului sau calculilor impactaţi, leziuni ureterale sau defecţiunile
intrumentarului.
• Imposibilitatea ascensionării
ureteroscopului poate fi determinată de edemul subiacent calculului (fig. 1), de cuduri importante, precum şi
de existenţa unor zone rigide, stenozate ale lumenului ureteral.
• Deşi introducerea ureteroscoapelor de
calibru redus şi a instrumentelor accesorii miniaturizate a crescut manevrabilitatea
şi aplicabilitatea ureteroscopiei, totuşi acestea au o fragilitate crescută,
determinând o incidenţă crescută a defecţiunilor (fig. 2).
• Fixarea sondei Dormia are o incidenţă de
circa 0,5%. Extragerea forţată a acesteia poate conduce la apariţia unor
complicaţii foarte grave, determinate de ruperea ureterului în zona de fixare a
calculului şi stripping-ul ureteral.
• Ascensionarea proximală a calculului
reprezintă un incident frecvent (5–10%), în special în cazul calculilor
ureterali proximali.
• Complicaţiile intraoperatorii ale
ureteroscopiei au o incidenţă cuprinsă între 0,5 şi 20%. Complicaţiile minore
(cele mai frecvente), care pot fi tratate conservator, prin endoprotezare
ureterală, includ traiectul fals submucos, leziunile minime ale mucoasei
ureterale (fig. 3), migrarea
extraureterală a calculului şi perforaţia peretelui ureteral. Leziunile
ureterale grave sunt rare (1,5–5%) şi sunt însoţite de hemoragie importantă şi
extravazare urinară.
• Abordul ureteroscopic determină expunerea
epiteliului tranziţional la forţe mecanice care nu apar fiziologic la nivelul căii
urinare. Astfel, abraziunea mucoasei ureterale survine, în grade diferite, în
timpul tuturor procedurilor ureteroscopice, dar incidenţa sa poate fi redusă
printr-o tehnică adecvată.
• Căile false pot surveni în timpul
introducerii ghidului de siguranţă, a ureteroscopului sau a diferitelor
instrumente de lucru. Acestea constau în perforarea mucoasei fără traversarea
completă a peretelui ureteral. Sechelele sunt, de obicei, minore. Căile false
de mici dimensiuni, limitate la mucoasă, pot fi tratate conservator, fără
montarea unui stent (fig. 4).
• Sângerarea secundară ureteroscopiei
este de obicei minoră. Ea survine, cel mai frecvent, ca urmare a
traumatismului orificiului ureteral, a leziunilor produse în timpul ascensionării
ghidului (fig. 5), a fragmentării sau
manipulării calculilor.
• Incidenţa migrării extraureterale a calculilor
sau a fragmentelor litiazice este cuprinsă între 0,5 şi 2,3%. Migrarea
extraureterală a calculului nu determină, de obicei, complicaţii clinice şi nu
necesită tratament. Prezenţa soluţiei de continuitate la nivelul peretelui
ureteral poate determina apariţia unei stenoze sau a altor complicaţii tardive.
Încercarea de a avansa ureteroscopul sau de a introduce diferite instrumente la
nivelul breşei, pentru a extrage fragmentele litiazice, poate determina lărgirea
defectului parietal ureteral.
• Migrarea fragmentelor litiazice la
nivelul submucoasei ureterale reprezintă o complicaţie în faţa căreia alegerea
atitudinii terapeutice reprezintă un subiect de controversă. Deşi exteriorizarea
unui fragment litiazic prin peretele ureteral nu determină consecinţe pe termen
lung, fixarea acestuia la nivel submucos poate determina formarea unor
granuloame, cu apariţia consecutivă a stenozelor ureterale.
• Extravazarea urinară poate surveni ca
urmare a leziunilor peretelui ureteral şi conduce la apariţia urinomului
retroperitoneal. Extravazarea unor cantităţi reduse de lichid nu are, de
obicei, consecinţe clinice. Totuşi, extravazările importante pot avea efecte
defavorabile.
• Prezenţa infecţiei urinare asociate
poate determina apariţia abceselor retroperitoneale. Unele studii au
demonstrat că extravazarea urinară stă la originea apariţiei fibrozei periureterale.
În cazul extravazărilor importante, endoprotezarea ureterală sau nefrostomia
percutană pot asigura un drenaj adecvat şi o vindecare fără sechele.
• Perforaţiile ureterale includ leziunile
de mici dimensiuni survenite în timpul ascensionării ghidului, a fibrelor laser
sau altor instrumente accesorii, până la cele importante produse de vârful
ureteroscopului sau prin propulsia calculului în peretele ureteral. Riscul
apariţiei perforaţiei ureterale creşte în caz de sinuozitate, de fibroză
periureterală, calcul impactat sau în urma mişcărilor neaşteptate ale pacienţilor.
Manipularea prudentă a ureteroscopului sub control vizual poate asigura
limitarea frecvenţei acestor traumatisme.
• Clasic, avulsia ureterală a fost definită
ca o leziune a căii urinare superioare determinată de traumatismele ureterale închise,
mecanismul de producere fiind reprezentat de accelerarea, respectiv decelerarea
bruscă. Odată cu dezvoltarea endourologiei, acest termen a fost utilizat pentru
leziunile extensive determinate de elongarea ureterului, care se poate rupe la
nivelul unei zone de rezistenţă minimă (fig.
7). Ruperea ureterului se produce, de obicei, la nivelul zonelor de îngustare
ale lumenului (0,2–1,5% din cazuri).
• Incidenţa febrei, în perioada
postoperatorie imediată, este relativ crescută. Aceasta nu reflectă întotdeauna
prezenţa infecţiei urinare sau a bacteriemiei.
• Leziunile mucoasei ureterale determinate
de manipularea instrumentară a căii urinare superioare (fig. 8) pot determina obstrucţie prin edem local, cheaguri sau
spasm ureteral. Endoprotezarea ureterală la sfârşitul procedurii determină
reducerea ratei acestei complicaţii.
• Refluxul vezico-ureteral poate surveni
după ureteroscopie, chiar şi în cazuri în care nu se efectuează dilataţie
ureterală prealabilă. S-a demonstrat prezenţa refluxului, la 24 de ore
postprocedural, la 3–10% din pacienţii la care s-a efectuat ureteroscopie cu
dilataţia prealabilă a orificiului ureteral. Repetarea cistografiei după două săptămâni
a demonstrat rezoluţia refluxului în toate cazurile.
• Fistulele ureterointestinale pot fi întâlnite,
în mod excepţional, la pacienţii cu tratamente radioterapice în antecedente.
• Au fost descrise necroze totale ale
ureterului, atribuite perforaţiilor parţiale, urmate de o progresie submucoasă
a ureteroscopului, antrenând o devascularizare a plexurilor vasculare
longitudinale ale ureterului.
• Complicaţiile tardive sunt foarte rare,
datorită perfecţionării instrumentarului şi creşterii experienţei operatorii.
Incidenţa stenozelor ureterale postureteroscopie (fig. 9) este cuprinsă între 0 şi 4%.
• Complicaţiile după tratamentul endoscopic
al tumorilor de cale urinară superioară sunt generale (comune procedurilor
ureteroscopice) şi specifice. Astfel, există riscul de formare a cicatricilor
retractile şi a stenozelor după ablaţie laser excesivă a tumorii şi a
ureterului adiacent. Electrocoagularea şi Nd:YAG laser cresc semnificativ riscul
de stenozare în timp ce Ho:YAG laser induce foarte rar apariţia stenozelor.
• Endopielotomia retrogradă poate fi grevată
de apariţia unor complicaţii nespecifice, imputabile abordului ureteroscopic,
la care se adaugă incidente şi complicaţii specifice, determinate de incizia
propriu-zisă a stenozei. Rata complicaţiilor raportată în literatură variază între
0 şi 15%. În ceea ce priveşte complicaţiile specifice, în prim-plan se află
hemoragia secundară inciziei, prin lezarea unor vase aberante adiacente joncţiunii.
• Majoritatea complicaţiilor ureteroscopiei
pot fi evitate printr-o tehnică adecvată. Selecţia atentă a pacienţilor şi
planificarea adecvată a intervenţiei au o importanţă majoră.
• S-a constatat o corelaţie evidentă între
rata complicaţiilor şi aparatura utilizată, precum şi experienţa operatorului.
• Alegerea aparaturii şi a instrumentarului
accesoriu adecvat este elementul decisiv în reducerea complicaţiilor. Orice
procedură ureteroscopică trebuie realizată sub control fluoroscopic şi/sau ecografic
cu ghid de siguranţă pentru menţinerea accesului ureteral. Utilizarea unei
tehnici adecvate şi menţinerea unei vizibilităţi bune pe toată durata intervenţiei
sunt elemente majore de reducere a ratei complicaţiilor. Fragmentarea incompletă
a calculilor, reducerea vizibilităţii din cauza sângerării necesită oprirea
intervenţiei şi endoprotezare ureterală, cu reluarea procedurilor într-un timp
secundar.
• Pentru prevenirea leziunilor traumatice
ale ureterului este necesară o tehnică chirurgicală adecvată, cu respectarea
fiecărui timp operator.
• În general, leziunile iatrogene ale
ureterului survin în majoritate în prima parte a curbei de învăţare, riscul de
apariţie a avulsiei ureterale fiind mai mare în cazul operatorilor cu experienţă
redusă. Creşterea experienţei face ca operatorul să abordeze cazuri din ce în
ce mai dificile, astfel încât posibilitatea de apariţie a leziunilor ureterale,
incluzând stripping-ul ureteral, rămâne crescută. Dezvoltarea instrumentelor cu
calibru redus a determinat o scădere a riscului acestor complicaţii.
