Harrison’s
Principles of Internal Medicine de la McGraw-Hill este un must printre cărţile din biblioteca unui
student la medicină sau a unui medic începător. Cei de la McGraw-Hill au avut
ideea de a prelua capitolele de endocrinologie, de a le dezvolta şi de a scoate
o carte separată, cu autorii din Harrison. A rezultat un masiv volum Harrison’s Endocrinology. Cei care
doresc să se specializeze în endocrinologie vor găsi în acest material tot ce
le este necesar. De aceea, Harrison – Endocrinologie este cel
mai bun material pentru un student la medicină doritor să se pregătească în
domeniul fiziopatologiei şi biochimiei hormonilor, la fel cum este un bun
material pentru un începător rezident în endocrinologie.
Dar nu numai. Iar aici apare noutatea pentru
publicul românesc. În accepţiunea americană a endocrinologiei, endocrinologia
clasică românească (tiroidă, hipofiză, suprarenale) înseamnă doar 155 de pagini
din 640, adică un singur capitol. Celelalte patru capitole tratează subiecte ce
nu par a ţine de specialitatea noastră, dar care sunt, de fapt, cea mai pură
endocrinologie: reproducerea, diabetul zaharat, obezitatea şi tulburările
metabolismului lipidic, osteoporoza şi bolile înrudite. Volumul mai include şi
un capitol integrativ de boli endocrine multiple.
Autorii au dorit să realizeze un material cu
mare impact didactic. De aceea, cartea conţine un vast tabel cu valorile
analizelor compuşilor care apar în cuprinsul ei: hormoni, anticorpi, molecule
ce apar în metabolismele intermediare (glucoză, acid lactic, lipoproteine,
proteine etc.). De asemenea, găsim şi
un capitol de prezentări de cazuri, cu întrebări şi răspunsuri: 88 de situaţii
descrise, care trebuie citite şi chiar învăţate.
Harrison
– Endocrinologie ne arată că trebuie să ne schimbăm perspectiva asupra
acestei specialităţi: cea mai importantă boală endocrină este diabetul zaharat, cu numeroasele sale forme. Este
boala cu prevalenţa cea mai mare. Volumul ne arată că boala nu este „metabolică“, ci endocrină: ea
are în centrul patogeniei un hormon – insulina. Lipsa insulinei conduce la
diabet zaharat de tip 1. Lipsa acţiunii insulinei (cu tot cortegiul
fiziopatologic şi biochimic special identificat în ultimii 20 de ani) tot la
diabet zaharat duce, de tip 2.
Dar, poate mai „surprinzător“ decât faptul că
diabetul este cea mai răspândită boală endocrină, este capitolul despre
osteoporoză. Volumul ne arată că osteoporoza este şi ea o boală endocrină. Fie
că este „postmenopauză“, prin lipsa hormonilor estrogeni, fie că este „a bărbatului
foarte în vârstă“, prin lipsa androgenilor, fie că este prin „administrare
exogenă de glucocorticoizi“, ca medicamente ce susţin viaţa în multe situaţii
clinice de boli autoimune, osteoporoza are la bază patogenii ce implică
hormoni. Osteoporoza devine, dintr-o boală „reumatologică“, apanajul
endocrinologiei. De altfel, parte din tratament este format din hormoni: fie ei
estrogeni de menopauză, fie chiar parathormon – cel mai eficace tratament de
reconstrucţie a osului existent azi (atenţie, nu şi cel mai eficient).
Capitolul scoate în evidenţă toate progresele terapeutice în osteoporoză.
Partea dedicată reproducerii scoate în
evidenţă leziunile ovarului şi ale testiculelor, cu accent asupra problemelor
clinice curente: ovare polichistice (boală endocrină şi nu ginecologică); a nu
se uita recomandările de diagnostic ecografic, devenite criterii la Rotterdam.
Ca noutate, este abordată şi problema disfuncţiei erectile şi a disfuncţiilor
sexuale feminine. Nu trebuie uitat faptul că afecţiunile descrise sunt mai ales
vasculare (apanajul cardiologiei?), dar că back-groundul în care are loc
dezvoltarea vasodilataţiei specifice sexuale este condiţionat hormonal:
testosteronul, estradiolul, gonadotropii, prolactina, somatotropul sunt
hormonii ce trebuie cercetaţi în astfel de situaţii, atât la bărbaţi, cât şi la
femei.
Partea dedicată tulburărilor endocrine
multiple cuprinde trei capitole despre: tumorile endocrine gastrointestinale,
tumorile endocrine multiple (MEN) şi endocrinologia paraneoplazică (până acum
apanajul oncologilor).
Materialul are şi
unele puncte mai slabe: nu abordează unitar fiziopatologia şi definirea bolilor
endocrine. De exemplu, la capitolul despre tiroidă, se afirmă că „tirotoxicoza“
înseamnă hiperfuncţia hormonilor tiroidieni (ceea ce nu este), în contrapondere
cu „hipertiroidismul“, care ar însemna hiperfuncţia glandei tiroide (ceea ce
iar nu este), în timp ce la capitolul despre corticosuprarenală,
hipercortizolism înseamnă hiperfuncţia hormonului (ceea ce este adevărat), nu
neapărat a glandei, pentru că există „hipercortizolism iatrogen“ sau „exogen“
(corect explicat).
Abordarea
fiziopatologică americană face ca materialul să considere obezitatea o boală
endocrină. Cred că este o poziţie forţată. Obezitatea nu este o boală endocrină, ci una cu răsunet endocrin. În
obezitate, insulina îşi modifică acţiunile prin down-regulation, nu este cauza obezităţii (cu mica excepţie a
insulinomului). TSH creşte, dar fenomenul este secundar, căci nu există
hipotiroidism în obezitate. Obezitatea este o boală complexă, în care se
produce alterarea set-point-ului
hipotalamic, în condiţiile în care fenomenul poate apărea legat de alte situaţii
clinice (boli genetice) sau doar de vârstă. Datele din interiorul capitolului
sunt clar prezentate sub acest aspect; cu toate acestea, definiţiile lasă de
dorit.
Impresia generală
este că manualul prezintă excepţional de analitic datele de biologie şi medicină
moderne, mai ales cele moleculare, dar încadrarea principială în fiziopatologie
nu este punctul forte al endocrinologiei de tip Harrison. Punctul forte al
acestui material este didacticismul. Toată cartea este presărată de tabele
integrative uşor de înţeles, figuri care descriu algoritmul de diagnostic şi
tratament al numeroaselor boli prezentate.
De un real interes didactic este algoritmul
de comportament în faţa unui nodul tiroidian. Ce este mai bine de făcut: operaţie
sau puncţie? Este important a face scintigrafie în cazul nodulilor tiroidieni
sau numai ecografie? Algoritmul pentru evaluarea hipertiroidismului (americanii
spun tirotoxicoză, deşi niciun toxic nu a fost ingerat!) este la fel de
interesant şi de didactic.
Algoritmul de evaluare a ginecomastiei este
extrem de util pentru că, înainte de orice investigaţie traumatizantă (ca de
exemplu, mamografia), este important a determina dacă există vreo cauză de
deficit androgenic. Ginecomastia este apanajul endocrinologiei în peste 99% din
cazuri. Oncologia nu are ce căuta aici!
Iată, pe scurt, câteva motive pentru care Harrison – Endocrinologie este un volum
foarte atractiv.
