Recent, a apărut, în
Editura Art Press din Timişoara, monografia OPŢIUNI TERAPEUTICE ÎN ARTROZA GLEZNEI,
rezultat al colaborării mai multor autori din patru clinici renumite, din ţară şi
din străinătate. Iniţiativa a aparţinut Clinicii I Ortopedie şi Traumatologie a
Universităţii de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş“ Timişoara, din care fac
parte coordonatorul lucrării, dr. Dinu Vermeşan, şi coautorii prof. dr. Radu
Prejbeanu şi dr.
Horia Hărăguş. Ceilalţi coautori aparţin Departamentului de chirurgie a
gleznei şi piciorului din Clinica Wels-Grieskirchen din Austria – dr. Florin Ramadani,
Clinicii de urgenţă de chirurgie plastică, reparatorie şi arsuri a Universităţii
de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ Bucureşti – dr. Simona Vermeşan, şi
Universităţii de Vest „Vasile Goldiş“ Arad – dr. Damian Graţian.
Ca o primă remarcă, aş sublinia colaborarea
interdisciplinară (ortopedie – chirurgie plastică) şi colaborarea între clinici
diferite (Timişoara, Wels-Grieskirchen, Arad, Bucureşti), fiecare aducându-şi
experienţa proprie în rezolvarea unei probleme deosebite – artroza gleznei. De
asemenea, subiectul este mai puţin obişnuit în literatura medicală românească.
Din cauza absenţei, în ţara noastră, a unei supraspecializări în domeniul vast
al ortopediei şi traumatologiei, mai toţi specialiştii se îndreaptă spre
capitolele considerate majore – şold, genunchi, coloană, tumori –, având o
experienţă restrânsă în patologia considerată mai puţin frecventă sau mai puţin
importantă (picior, umăr, cot) şi, în consecinţă, o posibilitate mai mică de a
scrie despre aceste subiecte. În schimb, la Clinica Wels-Grieskirchen există un
departament de chirurgie a gleznei şi piciorului!
Introducerea monografiei este făcută de prof.
dr. Mircea Ifrim, anatomist interesat de problemele clinice, care, de asemenea,
subliniază interesul subiectului.
Clasic, lucrarea debutează cu anatomia
clinică şi biomecanica gleznei (primele două capitole), importante pentru înţelegerea
demersului întregii monografii. Este subliniată unitatea funcţională a articulaţiilor
tibio-talică şi subtalică, este prezentată cinematica şi cinetica gleznei, sunt
descrise mijloacele de stabilizare a articulaţiei, insistându-se asupra rolului
congruenţei articulare ca stabilizator sub încărcare şi a ligamentelor ca
stabilizatori ai articulaţiei ce se mişcă liber, este analizat rolul piciorului
în cursul mersului. Imaginile radiografice clare, angiografiile CT cu
reconstrucţie 3D, secţiunile tomografice şi cele prin rezonanţă magnetică
întregesc înţelegerea anatomiei.
Artroza gleznei (următoarele două capitole),
cu diferitele ei etiologii (posttraumatică, cea mai frecventă, secundară şi
primară), cu diagnosticul şi stadializarea evoluţiei, cu posibilităţile imagistice,
este o afecţiune invalidantă, al cărei tratament conservator este numai
paliativ, iar cel chirurgical – scopul monografiei – nu este totdeauna satisfăcător.
Sunt, în continuare, trecute critic în
revistă toate posibilităţile terapeutice chirurgicale. Artroscopia articulaţiei
tibio-talice (capitolul 5) este indicată în cazul unui conflict (impingement) anterior, între un
osteofit tibial şi talus, ceea ce determină reducerea mobilităţii. Rezecţia
artroscopică a osteofitului o poate ameliora. Articulaţia subtalică, sediul
unor leziuni inflamatorii cronice cu simptomatologie clinică de sindrom de
sinus tarsi, poate şi ea fi debridată prin artroscopie. Artrodeza miniinvazivă
a articulaţiilor tibio-talică şi subtalică poate beneficia, înainte de fixarea
transcutană, de pregătirea artroscopică a suprafeţelor articulare. Imaginile
capitolului de artroscopie sunt foarte sugestive.
Artrodeza (capitolul 6) reprezintă
tratamentul clasic al artrozei de gleznă. Poate fi efectuată artrodeza
tibio-talică simplă, combinată cu cea subtalică sau tripla artodeză, care
interesează în plus articulaţia mediotarsiană (talo-naviculară şi
calcaneo-cuboidiană), în funcţie de entităţile clinice. Sunt indicate căile de
abord, mijloacele de fixare, ca şi rezultatele obţinute. Sunt citate numeroase
statistici care arată o ameliorare postoperatorie, mobilitatea pierdută fiind
supleată de hipermobilitatea compensatorie a articulaţiilor mediopiciorului. Nu
apar artroze ale genunchiului sau şoldului de deasupra gleznei artrodezate, dar
articulaţiile mediopiciorului evoluează spre modificări degenerative. Pacienţii
rămân cu limitări funcţionale majore, mai ales cei tineri şi activi. Deşi nu
urmează cronologic, capitolul care prezintă modificările cinematice după
artrodeza gleznei (capitolul 10) are o continuitate logică cu capitolul
precedent. Autorii studiază mersul şi distribuţia forţelor plantare la opt
pacienţi care au suferit o artrodeză a gleznei, evidenţiind modificări funcţionale
nedecelabile clinic. Analiza cinematică decelează, în cursul mersului, o
oblicitate a pelvisului în plan frontal, o rotaţie mai amplă a acestuia, un
unghi de flexie a genunchiului modificat, o mică amplitudine a mişcării de
flexie-extensie a piciorului pe gambă, o modificare a cadenţei şi a vitezei de
mers, a timpului de sprijin pe piciorul operat, a lungimii pasului. Valorile
presiunii plantare în urma contactului dintre plantă şi sol sunt, de asemenea,
modificate. Chiar dacă după un tratament de recuperare, la controalele la şase
luni de la artrodeză, deficitele funcţionale menţionate se diminuează, ceea ce
explică ameliorarea clinică, ele nu dispar, ceea ce subliniază dezavantajul
major al artrodezei. Toate acestea reprezintă un argument deosebit de
important pentru încercarea de a reda mobilitatea gleznei artrozice prin
artroplastie.
Artroplastia gleznei (capitolul 7) a
evoluat din 1970 până în prezent, statisticile actuale, pe termen mediu şi
lung, prezentând rezultate fiabile. Protezele moderne sunt necimentate, au trei
componente, două metalice (tibială şi talară), pentru fixare, şi menisc mobil
de polietilenă, pentru mobilitate şi stabilitate. Indicaţiile nu sunt încă
foarte extinse, ele se adresează mai ales pacienţilor vârstnici, fără necesităţi
fizice mari, cu stoc osos bun, părţi moi intacte, aliniere normală a
postpiciorului şi cu un grad de mobilitate păstrată. Sunt descrise tipurile de
implante cel mai frecvent utilizate astăzi, este prezentată tehnica operatorie,
insistându-se asupra necesităţii echilibrării ligamentare, care rămâne singurul
stabilizator al gleznei, congruenţa articulară pierzându-se în urma rezecţiei
osoase. Sunt citate numeroase statistici cu rezultatele obţinute. Complicaţiile,
enumerate în funcţie de momentul apariţiei, sunt serioase, impunând în 50% din
cazuri revizia sau artrodeza. Ultimele două capitole ale monografiei
(capitolele 11 şi 12) sunt strâns legate de artroplastia gleznei. Primul
cuprinde cercetările experimentale ale autorilor, care au creat un model
virtual tridimensional al gleznei protezate, la care au adăugat ligamentele
stabilizatoare şi pe care au făcut studii de distribuţie a tensiunilor cu
ajutorul elementelor finite. S-au studiat tensiunile şi deformările ce apar în
timpul mersului în cele trei ligamente implicate în stabilizarea gleznei, ligamentelor
deltoid, talo-fibular anterior şi calcaneofibular. De asemenea, a fost
modelată aplicarea protezei de gleznă în trei valori crescânde de valgus (1,5°,
3° şi 5°), dovedindu-se că, dacă primele două valori sunt bine tolerate, la 5°
de valgus apar, la interfaţa proteză – os tibial, presiuni mari, care vor
determina degradarea rapidă a implantului. Ultimul capitol este închinat
ameliorării preciziei tehnicii operatorii a artroplastiei prin utilizarea unui
ghid personalizat pentru secţiunile osoase. Secţiunea osoasă tibială trebuie să
fie, faţă de axa mecanică a tibiei, la valoarea unghiului pe care acest ax îl
face cu suprafaţa articulară, atât în plan frontal, cât şi în plan sagital.
Ghidurile standard realizează o secţiune perpendiculară. Cum unghiul variază de
la o persoană la alta, dar nu şi între cele două glezne ale aceleiaşi persoane,
autorii propun ca după secţiuni de TC sau rezonanţă magnetică a gleznei sănătoase
să se facă un ghid, prin crearea unui model CAD 3D şi apoi prin prototipare rapidă.
Plasarea corectă a protezei îi asigură longevitatea.
Capitolele pe care le-am sărit în analiza
monografiei se ocupă de procedee limitate de tratament al artrozei (capitolul
8) şi de posibilităţile de acoperire a defectelor cutanate care pot surveni
frecvent în chirurgia gleznei (capitolul 9). Unul din procedeele cu
aplicabilitate limitată constă în osteotomia supramaleolară de corecţie,
indicată în deviaţiile în varus ale retropiciorului, cu păstrarea mobilităţii şi
fără modificări importante articulare. Distracţia articulaţiei gleznei cu
ajutorul unui fixator extern, pentru şase-opt săptămâni, ar permite regenerarea
condrocitelor. Înlocuirea bipolară a articulaţiei cu alogrefă proaspătă de
cadavru ar putea avea rezultate promiţătoare.
Procedeele de chirurgie plastică posibile
pentru acoperirea defectelor cutanate de la nivelul gleznei sunt expuse
exhaustiv, începând cu grefa de piele liberă, lambourile locale şi ajungând la
transferul liber de ţesuturi prin procedee de microchirurgie, trecând prin
modalităţile alternative (pansament cu presiune negativă, substituenţi de piele
şi substituenţi dermici) şi ajungând până la culturile de keratocite autologe şi
la transplantul de celule stem mezenchimale. Sunt expuse posibilităţile şi
limitele acestor procedee, dar capitolul are o nuanţă puţin teoretică.
La sfârşitul analizei, putem spune despre Opţiuni terapeutice în artroza gleznei că
este o monografie complexă, cu multă informaţie, cu imagini – unele color – şi
diagrame clare şi lămuritoare ale textului, cu o bibliografie actuală şi, în
plus, editată în condiţii grafice foarte bune, ceea ce uşurează şi accentuează
plăcerea lecturii. Scrisă concis, limpede, ea se adresează tuturor celor care
sunt interesaţi de patologia piciorului, fie că sunt în curs de formare ca
ortopezi, fie că au deja o experienţă proprie însemnată. Aş sublinia încă o dată
importanţa şi originalitatea ultimelor trei capitole, în care autorii arată
deficienţele artrodezei de gleznă, în pofida rezultatelor temporare bune,
importanţa poziţionării corecte a protezei şi posibilitatea de a obţine această
poziţionare cu ajutorul unui ghid personalizat pentru secţiunea osoasă. Aş adăuga
că monografia este bine venită şi pentru a ne obliga să revizuim indicaţiile
clasice în tratamentul artrozei de gleznă şi să recurgem la utilizarea mai
frecventă a protezei, care nu a intrat încă în arsenalul terapeutic curent al
ortopezilor din ţara noastră.
