Tendința generală a experților prezenți la Conferinței St. Gallen din 2025 este ca evaluarea și intervențiile terapeutice să fie cât mai eficient adaptate situației fiecărei paciente, iar resursele să fie judicios folosite.
Prima conferință St. Gallen, dedicată cancerului mamar, a avut loc în urmă cu 47 de ani, la St. Gallen. La acel moment, experți din Statele Unite, Elveția și Italia s-au întâlnit pentru a discuta rezultatele contradictorii ale unor studii coordonate de ei, studii care evaluau efectul chimioterapiei postoperatorii în cancerul mamar.
În timp, această întâlnire s-a transformat într-un eveniment de anvergură, păstrându-și tematica și caracterul multidisciplinar. Cea de-a nouăsprezecea ediție a Conferinței a avut loc la Viena, între 12 și 15 martie, reunind 77 de experți din 30 de țări.
Dacă la prima ediție numărul total al participanților a fost sub 100, anul acesta numărul acestora a fost de peste 3.000. Evenimentul are ca scop stabilirea unui consens pentru situații care sunt încă insuficient reprezentate în ghidurile internaționale.
Pe baza concluziilor acestei întâlniri se publică un articol care reprezintă opinia unui grup reprezentativ al experților în domeniu. Această publicație este un instrument util pentru orientarea discuțiilor pe care le au medicii și pacienții lor, în momentul luării deciziilor cu privire la tratament.
Programul științific al acestei ediții a inclus 28 de sesiuni științifice, 2 sesiuni speciale, 2 dezbateri, și 4 sesiuni interactive în care experții au răspuns la întrebările participanților. În prima zi a avut loc o cursă caritabilă, în care aproximativ 100 de participanți au alergat pe o distanță de 5 km, taxa de concurs fiind donată în scop caritabil.
Tema centrală a întâlnirii a fost reprezentată de cancerul mamar aflat în stadiu incipient. Au fost prezentate aspecte legate de diagnostic, tratament și urmărire, precum și modalități de reducere a riscului apariției bolii la femei care prezintă mutații genetice specifice.
Ultima zi a conferinței a fost dedicată unei dezbateri cu privire la cele mai controversate aspecte, sau a unor decizii care pot fi influențate de rezultate recent publicate ale unor studii de anvergură. Grupul de experți a votat varianta pe care au considerat-o cea mai potrivită, rezultatul votului fiind afișat în timp real și discutat, mai ales când opiniile au fost semnificativ diferite.
Tendința generală este ca evaluarea și intervențiile terapeutice să fie cât mai eficient adaptate situației fiecărei paciente, iar resursele să fie judicios folosite. De asemenea, este încurajată aplicarea unor metode care să minimizeze riscul de toxicitate, cum este înlocuirea disecției axilare cu procedura ganglionului santinelă.
Apariția de noi tratamente sistemice, din ce în ce mai eficiente, justifică adaptarea celorlalte componente ale tratamentului multidisciplinar, pentru obținerea maximului de eficiență cu minimul de risc. Implicarea pacientelor în luarea unei decizii și evaluarea atentă a perspectivei lor pe tot parcursul îngrijirii a fost un alt aspect subliniat în repetate rânduri.
În cadrul dezbaterii finale au fost prezentate mai multe scenarii clinice – unele mai generale, altele mai detaliate – pentru a lămuri aspecte aflate într-o zonă „gri”. Prezentăm mai jos câteva afirmații asupra cărora au fost de acord minim trei sferturi din membrii comisiei formată din 68 de specialiști, alături de alte aspecte discutate în cursul întâlnirii.
La pacientele cu cancer mamar triplu negativ, diagnosticate în stadiu incipient, indiferent de vârstă, este încurajată testarea genetică. De asemenea, aceasta poate fi utilă la paciente cu tumori cu receptori estrogenici pozitivi, mai mari de 1 cm, chiar în cazul în care ganglionii limfatici nu par a fi invadați. Și la pacientele cu carcinom mamar ductal in situ, testarea genetică ar trebui luată în considerare pentru deciderea strategiei terapeutice.
Pentru femeile purtătoare de variante patogenice BRCA 1 sau 2, și fără diagnostic de cancer mamar, se poate efectua chirurgie profilactică. În aceste situații este preferată mastectomia bilaterală cu prezervarea mamelonului și reconstrucție imediată. Această tehnică permite obținerea unui rezultat estetic de bună calitate și scade riscul apariției cancerului mamar. În situațiile în care nu se intervine chirurgical, este indicată o monitorizare periodică mai atentă decât la populația generală.
În cazul pacientelor cu cancer triplu negativ și contraindicație pentru inhibitori ai punctelor de control, regimul de chimioterapie preferat include și carboplatin, pe lângă antracicline și taxan. Pentru pacientele tinere care își doresc păstrarea fertilității, este recomandată consultarea unui specialist în fertilitate și administrarea unui agonist GhRH în timpul chimioterapiei.
Tratamentul cu pembrolizumab ar trebui luat în considerare, chiar dacă impactul asupra fertilității nu este încă pe deplin cunoscut. Pacientele tinere, cu tumori HER2 negative și cu receptori estrogenici foarte slab pozitivi (de exemplu ER 5% si PR<1%) pot fi abordate similar cu pacientele cu cancere triplu negative. Adică tratate cu pembrolizumab concomitent cu taxan, urmate de doxorubicină și ciclofosfamidă.
La paciente cu tumoră HER 2 pozitivă de cel puțin 2 cm, chiar dacă la evaluarea ganglionilor axilari nu este suspectată invazia, este preferată administrarea preoperatorie a chimioterapiei și a tratamentului anti-HER.
La paciente cu tumoră HER 2 pozitivă și receptori hormonali negativi, aflată în stadiul doi, cu ganglioni pozitivi, care a primit tratament preoperator cu chimioterapie și dubla blocadă anti-HER și la care tumora reziduală este HER2 2+, este recomandat tratament adjuvant cu trastuzumab.
Conform votului din cadrul conferinței, selecția pacientelor cu tumori cu receptori estrogenici pozitivi la care există indicație pentru administrarea de inhibitori CDK4/6 ar trebui făcută mai degrabă în funcție de aprecierea corectă a riscului de recidivă, decât conform criteriilor de includere în studiile de referință.
În această categorie de tratamente intră chirurgia și radioterapia, care urmăresc îndepărtarea tumorii macroscopice și respectiv a bolii microscopice reziduale. Un aspect interesant menționat de unul dintre membrii comisiei este acela că intervenția la nivelul sânului și cea de la nivelul axilei trebui tratate separat, ca indicație.
Studii randomizate au oferit încă de acum cincisprezece ani dovezi ale siguranței omiterii disecției axilare în multe situații clinice și înlocuirea procedurii cu cea a ganglionului santinelă. În acest fel, procentul pacientelor care au dezvoltat limfedem la nivelul brațului a scăzut de cinci ori.
Date recente arată că în anumite cazuri se poate omite chiar și această procedură minimală, fără a crește riscul de recidivă regională. În cazul cancerelor triplu negative, însă, chiar și la paciente vârstnice, fără suspiciune de afectare ganglionară, ar trebui efectuată procedura ganglionului santinelă.
În domeniul radioterapiei, dilemele sunt legate de indicația acesteia, de volumele pe care trebuie administrată și de numărul de ședințe de tratament. De exemplu, pacientele cu carcinom mamar „in situ” cu dimensiuni de peste 1 cm, dacă nu sunt vârstnice, și dacă nu au comorbidități importante, beneficiază, totuși, de pe urma administrării radioterapiei postoperatorii.
În ceea ce privește volumele iradiate, pentru pacientele tinere care au o tumoră cu histologie triplu-negativ, care este excizată prin mastectomie, și la care cel puțin doi ganglioni santinelă sunt invadați tumoral, se iradiază și ariile ganglionare regionale, alături de peretele toracic.
Hipofracționarea moderată (15-16 fracțiuni) este preferată celei clasice, de 25 de fracțiuni, inclusiv în cazurile la care s-a intervenit prin mastectomie, și la care s-a efectuat reconstrucție cu implant sau unde trebuie iradiate și ariile ganglionare regionale.
Regimurile de hipofracționare extremă (de cinci ședințe), inițial folosite într-un număr limitat de cazuri, își extind spectrul indicațiilor, pe măsura acumulării de dovezi în favoarea lor. De asemenea, studiul EUROPA a adus dovezi cu privire la avantajul înlocuirii terapiei hormonale cu radioterapia la pacientele vârstnice cu risc scăzut de recidivă, în ceea ce privește calitatea vieții. Urmărirea de lungă durată va aduce în viitor și date cu privire la non-inferioritatea în prevenirea recidivelor și a beneficiului în supraviețuire.
Durata monitorizării cancerului mamar de către specialist ar trebui să fie de minimum cinci ani în cazul pacientelor cu stadii incipiente, conform majorității membrilor grupului de experți de la St. Gallen. În funcție de tipul tumorii și de stadiul bolii, monitorizarea trebuie continuată până la minimum zece ani sau chiar toată viața. În cazul imposibilității logistice ca aceasta să fie continuată în cadrul clinicii unde s-a efectuat tratamentul, trebuie găsite modalități de organizare a monitorizării de către alte specialități sau de către medicii de familie.
În cursul urmăririi se are ca scop depistarea precoce a unei eventuale recidive, apariția efectelor adverse tardive, dar și evaluarea unor aspecte ce țin de calitatea vieții pacientelor. Un aspect neglijat de obicei este cel ce ține de sănătatea sexuală, care poate fi afectată de mai multe componente ale terapiei, sau de impactul fizic și/sau psihologic al bolii în sine.
În cazul unei recidive locale după chirurgie conservatoare și iradiere, tratamentul de salvare este de cele mai multe ori mastectomia, dacă nu există și recidivă la distanță. La paciente care au avut tumori cu receptori estrogenici pozitivi, se poate încerca o nouă chirurgie conservatoare și o reiradiere parțială a sânului, dacă recidiva a apărut după minimum cinci ani de la tratamentul anterior.
O situație aparte o reprezintă cazurile cu un număr limitat de metastaze, situație numită boală oligometastatică. Dacă există opțiuni eficiente de tratament sau un răspuns bun la terapia urmată, este justificat un tratament loco-regional radical, cu viză curativă. Din acest punct de vedere, suntem martorii unei schimbări de abordare.
Dacă în trecut stadiul metastatic era asociat unui prognostic rezervat, în prezent există o nuanțare a acestor scenarii clinice și o supraviețuire de lungă durată, chiar și în cazul în care există semne de boală la distanță.
Pe parcursul întregii conferințe s-au făcut simțite cordialitatea și respectul reciproc, iar opiniile contrare au fost elegant susținute, pe alocuri chiar cu umor. Articolul care va sumariza cele mai importante concluzii va apărea în decursul lunilor ce vor urma, iar următoarea ediție a conferinței va avea loc în mai 2027.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Află mai multe informații despre oferta de abonare.
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe
