Urologia este o specialitate multidisciplinară.
De aceea, necesită şi o dotare tehnologică pe măsura extinderii domeniilor şi
subdomeniilor sale de practică. Noutăţile tehnologice şi noile standarde
apărute în domeniul urologiei au constituit subiectul ediţiei de anul acesta a
congresului Asociaţiei Române de Urologie (ARU) – ROMURO 2015, organizat în
perioada 17–20 iunie la Bucureşti. Peste 500 de participanţi au discutat
subiecte din toate cele 13 supraspecializări ale urologiei, începând cu
oncologia urologică şi ajungând la chirurgia vasculară, transplantul renal şi
autotransplantul testicular.
Succes
la cote europene
„Urologia este o specialitate
supratehnologizată“, după cum a afirmat, în deschiderea congresului, acad.
Ioanel Sinescu, preşedintele ARU. Saltul tehnologic din ultimii ani, manifestat
şi pe teritoriul ţării noastre, a oferit pacienţilor români posibilitatea de a-şi
rezolva problemele urologice între graniţele ţării, în peste 15 centre
urologice performante. De exemplu, rata supravieţuirii cazurilor de transplant
renal din cadrul Centrului de uronefrologie şi transplant renal Fundeni este
chiar mai mare decât în străinătate, 78,74% din pacienţii români având o funcţie
renală normală după transplant, faţă de 65% în experienţa europeană. În plus,
din 1997 până în 2015, s-au realizat 1.617 transplanturi renale, alte 53
adăugându-se anul acesta.
Ambivalenţa
patologiei urinare
Patologia urinară necesită o abordare
particularizată, în funcţie de anatomia locală, diferită la cele două sexe. De
aceea, putem spune că urologia impune o dublă perspectivă, anatomică şi
fiziologică. Prima zi a congresului a fost dedicată patologiei întâlnite la
femei, abordând subiecte ca uroginecologia, urologia reconstructivă la femeile
cu disfuncţii micţionale, tratamentul fistulei vezicouterine şi
ureteroileoplastia. Iar dacă prima sesiune a fost axată pe patologia specific
feminină, cea de-a doua a abordat probleme de infertilitate masculină,
spermatocelectomie şi traumatism penian.
Hipertrofia benignă de prostată a ocupat un
loc important în prezentările de postere din prima zi; colective bucureştene de
la „Sf. Ioan“, Fundeni şi „Burghele“, alături de urologi din Târgu Mureş au
discutat noile tehnici de embolizare arterială în hipertrofia benignă de
prostată (HBP), efectele inhibitorilor de angiogeneză asupra simptomelor
generate de HBP şi corelaţia dintre estradiol şi antigenul specific prostatic
(PSA).
În paralel, s-a desfăşurat o sesiune video
de laparoscopie. Gama de afecţiuni urologice care pot fi abordate laparoscopic
este foarte vastă şi de aceea laparoscopia este din ce în ce mai des utilizată,
în nefrectomie, boală renală multichistică, pieloplastie şi chiar cistectomie şi
prostatectomie radicală.
Disfuncţia
erectilă şi empatia
În cadrul simpozionului despre comunicarea
interpersonală urolog–pacient în tratamentul disfuncţiei erectile, dr. Cristian
Surcel a prezentat contextul apariţiei disfuncţiei erectile şi modalitatea de
abordare a pacienţilor cu această afecţiune. Printre factorii implicaţi în
etiologia disfuncţiei, cel mai frecvent este ateroscleroza, pacienţii
prezentând în aceste cazuri şi un risc crescut cu (40%) de deces de cauză
cardiacă. Disfuncţia erectilă poate fi un simptom de alarmă, ce precedă cu
trei-cinci ani disfuncţia cardiacă. Alţi factori de risc implicaţi în această
patologie, cum ar fi diabetul zaharat şi hipertensiunea arterială, au rol şi în
litiaza renală sau în apariţia simptomelor aparatului urinar inferior (LUTS).
Profilul pacientului cu disfuncţie erectilă
este de asemenea important în abordarea acestei patologii. Pacientul are, din
start, o perspectivă greşită asupra afecţiunii sale; deoarece crede că problema
este doar a lui, nu caută soluţii, sperând că disfuncţia va dispărea. De aceea,
medicul de la Fundeni propune o abordare prietenoasă a acestor cazuri,
îndemnând clinicianul la empatizarea cu pacientul şi la ascultarea activă a
problemelor sale. Pentru sistematizarea acestor îndemnuri, se pot folosi
întrebări de tipul: „Ce te aduce la mine azi?“ sau „şi mai ce?“. Pacientul
trebuie îndemnat la dialog, iar medicul va stabili o relaţie empatică cu
acesta.
LUTS,
nu prostatită
Simpozionul „Noi provocări în managementul şi
tratamentul LUTS“, moderat de acad. Ioanel Sinescu, a oferit o perspectivă
occidentală asupra abordării simptomatologiei de tract urinar inferior. Prof.
dr. Paul Abrams (Bristol) a explicat schimbarea radicală a managementului şi
abordării cazurilor de LUTS. Astfel, dacă în 1970 pacienţii cu LUTS erau trataţi
direct prin prostatectomie, fără alte investigaţii suplimentare, în prezent
prostata nu mai este considerată motivul obstrucţiei de tract urinar inferior.
În cazul obstrucţiei minore, de exemplu, prostata poate fi mărită, iar în cel
al obstrucţiei majore de tract urinar inferior, prostata poate fi foarte mică
în dimensiuni. În alte cazuri, simptomele nu sunt de fapt corelate cu obstrucţia,
iar multe dintre acuzele tipice pentru hipertrofia benignă de prostată pot avea
drept etiologie o vezică prea activă, aportul excesiv de cafea sau pur şi
simplu vârsta înaintată. Astfel, Asociaţia europeană de urologie (EAU) a propus
înlocuirea termenului de prostatită cu LUTS.
Viitorul
începe azi
Medicina este un domeniu „cucerit“ de noile
tehnologii robotice, a arătat prof. dr. Petrişor Geavlete în conferinţa despre
ureteroscopia flexibilă digitală asistată laparoscopic. The future is now
a fost numită această conferinţă, sugestiv pentru amploarea pe care a luat-o
tehnologia în urologie. Profesorul Geavlete a prezentat dispozitivul Avicenna,
primul robot de ureteroscopie flexibilă, care poate realiza tratamentul micro- şi
macrolitiazei renale, distrugând calculi de până la 42 cm3. Avicenna
are numeroase avantaje, printre care rotaţia de 440°, faţă de 120° în cazul
abordării manuale convenţionale. Deflexia este mult mai precisă utilizând
robotul, mişcările operatorii mai fine, iar fibra laser mai bine controlată.
Robotul este superior intervenţiilor manuale în cazul calculilor sub 2 cm3
şi al celor caliceali cu dimensiuni de aproximativ 1 cm3. De
asemenea, robotul aduce o serie de avantaje şi pentru utilizator: poziţia
comodă a operatorului şi iradiere redusă pentru chirurg. Robotul este altfel decât ceilalţi roboţi
folosiţi în urologie, pentru că realizează abordul chirurgical pe cale naturală
(transuretral), fără a crea orificii în abdomen. Avicenna va ajunge şi la
Bucureşti la 22 iulie a.c., iar în ziua următoare profesorul Geavlete va
realiza prima operaţie demonstrativă cu acest tip de aparat din ţara noastră,
la un centru privat din Bucureşti. „România va avea, astfel, al patrulea centru
de chirurgie urologică robotică transuretrală, după Ankara, Paris şi
Heidelberg“, ne spune medicul bucureştean.
Însă există şi un inconvenient: „În
momentul de faţă, în România, pare prea mult să faci chirurgie robotică fără
contribuţia pacientului. Sistemul este destul de sărac, pentru că economia
noastră nu este performantă. De exemplu, în Germania, chirurgia robotică este
subvenţionată de casa de asigurări cu două mii de euro, în condiţiile în care
costul unei astfel de intervenţii este de zece mii de euro“, este opinia preşedintelui
ARU.
Urologie robotică la Cluj-Napoca
În perioada 23–26 septembrie 2015, va avea loc, la Cluj-Napoca, a treia
conferinţă a Asociaţiei studenţeşti de chirurgie robotică urologică (SARUS).
Conferinţa se adresează studenţilor şi medicilor tineri, cu scopul de a le
actualiza informaţiile privind practica şi accesibilitatea informaţiei în
chirurgia robotică urologică.
În paralel, se vor
desfăşura şi lucrările celei de-a şasea ediţii a Conferinţei internaţionale de
progres în uro-oncologie. Manifestarea ştiinţifică va reuni urologi renumiţi
din Europa Centrală şi de Est, precum şi din Israel. Printre subiectele
abordate, de interes actual, se vor regăsi: cancerul de vezică urinară,
cistectomia radicală, laparoscopia urologică şi chirurgia robotică urologică.
Limfodisecţia
în cancerul de prostată
Cancerul de prostată cu risc crescut
reprezintă o patologie de temut nu numai pentru pacient, dar şi pentru medicul
care o tratează, din cauza progresiei rapide locale şi la distanţă. De aceea,
trebuie acordată multă atenţie abordării terapeutice; dr. Constantin Gângu şi
dr. Cristian Surcel au prezentat un algoritm de management al cancerului de
prostată. În funcţie de semne şi simptome, nivelurile PSA, scorul Gleason şi
extensia tumorii primare, există mai multe variante. Astfel, atunci când
cancerul este încă într-un stadiu de creştere lentă, care poate dura mult timp,
şi dacă nu există încă simptome, varianta indicată este cea de tipul observare
atentă. Scopul acesteia este amânarea efectelor adverse ale tratamentului cât
de mult posibil, în acelaşi timp cu supravegherea atentă a evoluţiei cazului.
De cele mai multe ori, pacienţii, de vârste avansate, nu au nevoie de tratament
niciodată pe parcursul vieţii lor, decedând din alte cauze, dacă neoplasmul
rămâne într-un stadiu de creştere lentă.
Atunci când cancerul devine mai agresiv, se
recomandă intervenţii chirurgicale cu limfodisecţie, urmate sau nu de hormono-,
radio- şi/sau chimioterapie. Prostatectomia radicală este tratamentul de elecţie
în cazul cancerelor de prostată agresive, iar radioterapia precoce de salvare
nu afectează controlul terapeutic ulterior al cancerului. Hormonoterapia
adoptată după radioterapie poate scădea PSA în aceste cazuri, la doi ani
postoperator.
Standardul de aur al diagnosticului
cancerului de prostată cu risc crescut este limfodisecţia. Aceasta trebuie
practicată mai ales în cazurile cu scor Gleason peste 6, când există un risc de
7% de apariţie a adenopatiilor. Limfodisecţia nu trebuie înlocuită cu rezonanţa
magnetică sau cu tomografia computerizată, acestea având o sensibilitate de
doar 30% pentru detecţia cancerului de prostată. Nici tehnica ganglionului
santinelă nu poate fi aplicată, întrucât prostata poate avea până la şase
ganglioni santinelă.
Din experienţa colectivului de la Fundeni,
prezenţa adenopatiilor la nivelul venei iliace comune reprezintă un pronostic
prost pentru evoluţia ulterioară, în timp ce adenopatiile presacrate au un
prognostic bun, reprezentând de obicei prima staţie de metastazare ganglionară.
La zece ganglioni excizaţi există o acurateţe a diagnosticului de metastază
ganglionară de 12%, în timp ce la 28 de ganglioni extirpaţi acurateţea creşte
la 90%. Dr. Surcel recomandă, pentru siguranţă, utilizarea tehnicilor de
imunohistochimie şi la ganglionii limfatici excizaţi, nu doar la piesele
tumorale.
Stadializare
înainte de tratament
A treia zi a congresului a prezentat
perspectivele urologice occidentale, oferind câteva noţiuni în legătură cu normele
europene de abordare a diferitelor afecţiuni ale aparatului urinar. Cancerului
de prostată i s-a acordat şi în această zi atenţia cuvenită. Prof dr. Theo de
Reijke (Olanda) a subliniat rolul stadializării şi implicaţiile sale
terapeutice în cancerul de prostată. El recomandă investigarea imagistică
osoasă dacă valorile PSA depăşesc 10 ng/ml, scorul Gleason este mai mare de 8,
tumora este în stadiul T3 sau există simptome specifice metastazelor osoase.
Pentru investigarea osoasă, radiografia are o sensibilitate de 86% şi o
specificitate de 98%, în timp ce rezonanţa magnetică are o valoare senzitivă de
98% şi o specificitate de 100%. În ceea ce priveşte stabilirea extensiei
ganglionare a cancerului, tomografia computerizată are o sensibilitate de doar
9%, iar rezonanţa magnetică de 19%. După investigaţiile imagistice se poate
alege tratamentul optim, care include continuarea observării atente,
prostatectomia radicală, radioterapia, hormonoterapia sau o combinaţie a
acestora.
În conferinţa „Norme şi recomandări privind
cancerul de prostată avansat local“, profesorul Jeroen van Moorselaar (Olanda)
a vorbit despre importanţa stabilirii extensiei tumorale înainte de începerea
tratamentului. Dacă extensia este doar locală, el recomandă radio- şi
hormonoterapie, 18 luni de tratament fiind suficiente. În terapia cu radiaţii
ionizante se foloseşte, în prezent, o doză de 86 Gray, faţă de 70 în trecut.
Atunci când cancerul este într-o fază avansată, tratamentul se prelungeşte la
doi ani. În ceea ce priveşte prostatectomia, aceasta este urmată pe termen
scurt de incontinenţă urinară, însă pe termen lung nu există nicio diferenţă faţă
de abordarea radioterapeutică. În unele cazuri, radioterapia nu are nicio
influenţă asupra supravieţuirii generale, abordarea de tipul watch &
wait fiind preferată în aceste cazuri. Alteori însă, radioterapia adjuvantă
prostatectomiei poate avea efect curativ în doze mari, de exemplu atunci când
sunt afectaţi cel mult doi noduli limfatici. Există şi cazuri când radioterapia
este indicată chiar imediat după operaţie, însă acestea sunt excepţionale, când
marginile tumorale sunt pozitive, capsula penetrată sau veziculele seminale
invadate. Totuşi, radioterapia imediat după prostatectomie are un dezavantaj
major pentru pacient, cum ar fi incontinenţa urinară.
Incontinenţa
urinară postoperatorie
Prostatectomia radicală este standardul de
aur al tratamentului cancerului de prostată cu risc crescut. În unele cazuri,
în combinaţie cu radioterapia postoperatorie adjuvantă, poate fi curativă. Dar,
cum în majoritatea cazurilor orice tratament curativ comportă după sine cel puţin
o reacţie adversă, riscul apariţiei incontinenţei urinare este de 8 până la 39%
după prostatectomia radicală, deşi acest risc este subestimat de urologi la
doar 2%, arată profesorul Van Moorselaar. Mecanismele sunt reprezentate de
afectarea sfincterului, a vascularizaţiei şi a inervaţiei sau lezarea directă a
structurilor pelvine în timpul operaţiei. Chiar şi aşa, la doi ani de la operaţie,
incontinenţa se diminuează în cele mai multe cazuri. Există şi tratamente ale
incontinenţei urinare postprostatectomie. Acestea pot fi intervenţii
operatorii, de tipul sling uretral, reconstrucţii ale rafeului median
fibros şi implantarea unui sfincter uretral artificial ori intervenţii minim
invazive, cum ar fi compresia extrinsecă a uretrei cu un balon implantat sub
istmul vezical sau injectarea periuretrală de agenţi hipertrofianţi. Aceasta
din urmă trebuie repetată constant, pentru că substanţele se degradează în
timp; există însă şi riscuri ale procedurii – alergii, migrarea substanţei
injectate, abcese. Recomandările EAU sunt: injectarea de agenţi
hipertrofianţi în incontinenţa medie după prostatectomie, corectarea operatorie
de tipul sling a incontinenţei de grad minor sau mediu şi implantarea
sfincterului uretral artificial în cazul incontinenţei moderat-severe.
Cancerul
vezical
Incidenţa neoplasmului de vezică urinară a
crescut în ultimii ani. Determinismul genetic al acestui tip de cancer nu a
fost încă stabilit, însă stilul de viaţă ar putea avea un rol în apariţia sa.
Fumatul reprezintă principalul factor de risc, fiind urmat de sexul masculin
(risc de patru ori mai crescut decât femeile) şi de expunerea la chimicale. În
ceea ce priveşte investigaţiile paraclinice în cancerul de vezică urinară, dr.
Hugh Mostafid (Anglia) recomandă ca cistoscopia să nu fie înlocuită cu alte
metode imagistice la stabilirea diagnosticului de certitudine. Urografia
intravenoasă trebuie utilizată doar în cazuri selecţionate, cum ar fi localizarea
tumorilor în trigonul vezical sau tumori multiple şi cu risc crescut.
Pentru stabilirea gradului de invazie
tumorală, EAU recomandă folosirea sistemului TNM în urmărirea evoluţiei bolii,
explică Mostafid. Pentru clasificarea histologică sunt utile stadializările
OMS, atât cea rămasă valabilă din anul 1973, cu trei stadii histologice, cât şi
cea din 2004, care clasifică tumorile în papiloame cu potenţial mic de
malignizare, tumori slab diferenţiate şi tumori înalt diferenţiate.
Rezecţia transuretrală a tumorii (TURB)
trebuie făcută cuprinzând şi marginile tumorale, împreună cu o mică porţiune
din peretele vezical normal adiacent tumorii, pe o întindere de minimum 1 cm.
Cauterizarea trebuie practicată cât de puţin posibil, în timpul rezecţiei, pentru
a evita deteriorarea mucoasei. Dacă examenul citologic este pozitiv sau dacă
există suspiciunea de tumoră non-papilară cu creştere exofitică, Mostafid
recomandă biopsierea mucoasei normale din trigon, domul vezical şi pereţii
drept, stâng, anterior şi posterior ai vezicii urinare. Deşi rezecţia
transuretrală a tumorilor are rate mari de recurenţă, întrucât este dificil de
controlat gradul de profunzime a rezecţiei în timpul manevrei, TURB rămâne
standardul de aur al managementului chirurgical al tumorilor vezicale.
Doar 12% din tumori sunt localizate la
nivelul uretrei prostatice. De aceea, medicul britanic recomandă biopsierea
uretrei dacă tumorile sunt localizate la nivelul colului vezical sau dacă
anomaliile uretrei prostatice sunt vizibile la cistoscopie. Fulguraţia
electrică este recomandată în cazul tumorilor nou apărute mai mici de 0,5 cm,
iar ea trebuie urmată de instilaţii cu mitomicină imediat după procedura
cistoscopică.
Cistoscopia secundară este recomandată în
cazul în care la examinarea microscopică a fragmentului biopsiat nu se găseşte
porţiunea musculară a peretelui vezical sau dacă tumora este în stadiul T1 sau
are gradul G3 de diferenţiere. Cistoscopia secundară se va efectua şi de
rutină, la două-şase săptămâni după rezecţia iniţială.
Pentru planificarea corectă a tratamentului
este necesară încadrarea tumorilor primare într-una dintre următoarele
categorii: tumorile cu risc scăzut (cuprinzând tumorile primare solitare, de
gradul unu de diferenţiere şi tumorile sub 3 cm), tumorile cu risc crescut
(toate tumorile T1 şi/sau G3, carcinomul in situ şi tumorile multiple
recurente G1G2) şi tumorile cu risc intermediar, între primele două categorii.
În cazul tumorilor cu risc scăzut, tratamentul constă într-o singură instilaţie
de substanţă chimioterapică. La cele cu risc intermediar se recomandă o instilaţie
de urgenţă urmată de instilaţii succesive timp de un an, cu agent chimioterapic
sau BCG, iar tumorile cu risc crescut pot fi tratate prin instilaţii cu BCG
timp de unu-trei ani sau cistectomie radicală. Dacă tratamentul cu BCG eşuează
sau este refuzat de pacient, este indicată cistectomia radicală, iar în cazul
în care BCG nu este disponibil, mitomicina reprezintă o alternativă. În România
există, într-adevăr, o problemă cu procurarea BCG, întrucât singurul care
fabrica vaccinul era Institutul Cantacuzino, producţia acestuia fiind
întreruptă odată cu declinul instituţiei. În plus, chiar dacă pacienţii reuşesc
să îşi procure vaccinul pe cont propriu, companiile de asigurări nu le subvenţionează
achiziţia.
În încheierea conferinţei despre cancerul
de vezică urinară, Hugh Mostafid a prezentat un ghid de urmărire postoperatorie
după rezecţia transuretrală a tumorilor. Pacienţii cu tumori cu risc scăzut vor
efectua o cistoscopie iniţială de control la trei luni, apoi, dacă aceasta este
negativă, încă una la nouă luni. Cei cu tumori cu risc crescut vor efectua
cistoscopii la fiecare trei luni pe o perioadă de doi ani. În cazul pacienţilor
cu tumori cu risc crescut, investigaţia de elecţie este urografia intravenoasă.
