Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Urologia: supraspecializări şi supratehnologizare

Viața Medicală
Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN vineri, 17 iulie 2015

    Urologia este o specialitate multidisciplinară. De aceea, necesită şi o dotare tehnologică pe măsura extinderii domeniilor şi subdomeniilor sale de practică. Noutăţile tehnologice şi noile standarde apărute în domeniul urologiei au constituit subiectul ediţiei de anul acesta a congresului Asociaţiei Române de Urologie (ARU) – ROMURO 2015, organizat în perioada 17–20 iunie la Bucureşti. Peste 500 de participanţi au discutat subiecte din toate cele 13 supraspecializări ale urologiei, începând cu oncologia urologică şi ajungând la chirurgia vasculară, transplantul renal şi autotransplantul testicular.

 

Succes la cote europene

 

Acad. Ioanel Sinescu şi prof. dr. Ioan Coman    „Urologia este o specialitate supratehnologizată“, după cum a afirmat, în deschiderea congresului, acad. Ioanel Sinescu, preşedintele ARU. Saltul tehnologic din ultimii ani, manifestat şi pe teritoriul ţării noastre, a oferit pacienţilor români posibilitatea de a-şi rezolva problemele urologice între graniţele ţării, în peste 15 centre urologice performante. De exemplu, rata supravieţuirii cazurilor de transplant renal din cadrul Centrului de uronefrologie şi transplant renal Fundeni este chiar mai mare decât în străinătate, 78,74% din pacienţii români având o funcţie renală normală după transplant, faţă de 65% în experienţa europeană. În plus, din 1997 până în 2015, s-au realizat 1.617 transplanturi renale, alte 53 adăugându-se anul acesta.

 

Ambivalenţa patologiei urinare

 

    Patologia urinară necesită o abordare particularizată, în funcţie de anatomia locală, diferită la cele două sexe. De aceea, putem spune că urologia impune o dublă perspectivă, anatomică şi fiziologică. Prima zi a congresului a fost dedicată patologiei întâlnite la femei, abordând subiecte ca uroginecologia, urologia reconstructivă la femeile cu disfuncţii micţionale, tratamentul fistulei vezicouterine şi ureteroileoplastia. Iar dacă prima sesiune a fost axată pe patologia specific feminină, cea de-a doua a abordat probleme de infertilitate masculină, spermatocelectomie şi traumatism penian.
    Hipertrofia benignă de prostată a ocupat un loc important în prezentările de postere din prima zi; colective bucureştene de la „Sf. Ioan“, Fundeni şi „Burghele“, alături de urologi din Târgu Mureş au discutat noile tehnici de embolizare arterială în hipertrofia benignă de prostată (HBP), efectele inhibitorilor de angiogeneză asupra simptomelor generate de HBP şi corelaţia dintre estradiol şi antigenul specific prostatic (PSA).
    În paralel, s-a desfăşurat o sesiune video de laparoscopie. Gama de afecţiuni urologice care pot fi abordate laparoscopic este foarte vastă şi de aceea laparoscopia este din ce în ce mai des utilizată, în nefrectomie, boală renală multichistică, pieloplastie şi chiar cistectomie şi prostatectomie radicală.

 

Disfuncţia erectilă şi empatia

 

    În cadrul simpozionului despre comu­nicarea interpersonală urolog–pacient în tratamentul disfuncţiei erectile, dr. Cristian Surcel a prezentat contextul apariţiei disfuncţiei erectile şi modalitatea de abordare a pacienţilor cu această afecţiune. Printre factorii implicaţi în etiologia disfuncţiei, cel mai frecvent este ateroscleroza, pacienţii prezentând în aceste cazuri şi un risc crescut cu (40%) de deces de cauză cardiacă. Disfuncţia erectilă poate fi un simptom de alarmă, ce precedă cu trei-cinci ani disfuncţia cardiacă. Alţi factori de risc implicaţi în această patologie, cum ar fi diabetul zaharat şi hipertensiunea arterială, au rol şi în litiaza renală sau în apariţia simptomelor aparatului urinar inferior (LUTS).
    Profilul pacientului cu disfuncţie erectilă este de asemenea important în abordarea acestei patologii. Pacientul are, din start, o perspectivă greşită asupra afecţiunii sale; deoarece crede că problema este doar a lui, nu caută soluţii, sperând că disfuncţia va dispărea. De aceea, medicul de la Fundeni propune o abordare prietenoasă a acestor cazuri, îndemnând clinicianul la empatizarea cu pacientul şi la ascultarea activă a problemelor sale. Pentru sistematizarea acestor îndemnuri, se pot folosi întrebări de tipul: „Ce te aduce la mine azi?“ sau „şi mai ce?“. Pacientul trebuie îndemnat la dialog, iar medicul va stabili o relaţie empatică cu acesta.

 

LUTS, nu prostatită

 

Prof. dr. Paul Abrams    Simpozionul „Noi provocări în managementul şi tratamentul LUTS“, moderat de acad. Ioanel Sinescu, a oferit o perspectivă occidentală asupra abordării simptomatologiei de tract urinar inferior. Prof. dr. Paul Abrams (Bristol) a explicat schimbarea radicală a managementului şi abordării cazurilor de LUTS. Astfel, dacă în 1970 pacienţii cu LUTS erau trataţi direct prin prostatectomie, fără alte investigaţii suplimentare, în prezent prostata nu mai este considerată motivul obstrucţiei de tract urinar inferior. În cazul obstrucţiei minore, de exemplu, prostata poate fi mărită, iar în cel al obstrucţiei majore de tract urinar inferior, prostata poate fi foarte mică în dimensiuni. În alte cazuri, simptomele nu sunt de fapt corelate cu obstrucţia, iar multe dintre acuzele tipice pentru hipertrofia benignă de prostată pot avea drept etiologie o vezică prea activă, aportul excesiv de cafea sau pur şi simplu vârsta înaintată. Astfel, Asociaţia europeană de urologie (EAU) a propus înlocuirea termenului de prostatită cu LUTS.

 
 
 
 

Viitorul începe azi

 

Prof. dr. Petrişor Geavlete    Medicina este un domeniu „cucerit“ de noile tehnologii robotice, a arătat prof. dr. Petrişor Geavlete în conferinţa despre ureteroscopia flexibilă digitală asistată laparoscopic. The future is now a fost numită această conferinţă, sugestiv pentru amploarea pe care a luat-o tehnologia în urologie. Profesorul Geavlete a prezentat dispozitivul Avicenna, primul robot de ureteroscopie flexibilă, care poate realiza tratamentul micro- şi macrolitiazei renale, distrugând calculi de până la 42 cm3. Avicenna are numeroase avantaje, printre care rotaţia de 440°, faţă de 120° în cazul abordării manuale convenţionale. Deflexia este mult mai precisă utilizând robotul, mişcările operatorii mai fine, iar fibra laser mai bine controlată. Robotul este superior intervenţiilor manuale în cazul calculilor sub 2 cm3 şi al celor caliceali cu dimensiuni de aproximativ 1 cm3. De asemenea, robotul aduce o serie de avantaje şi pentru utilizator: poziţia comodă a operatorului şi iradiere redusă pentru chirurg.
    Robotul este altfel decât ceilalţi roboţi folosiţi în urologie, pentru că realizează abordul chirurgical pe cale naturală (trans­uretral), fără a crea orificii în abdomen. Avicenna va ajunge şi la Bucureşti la 22 iulie a.c., iar în ziua următoare profesorul Geavlete va realiza prima operaţie de­monstrativă cu acest tip de aparat din ţara noastră, la un centru privat din Bucureşti. „România va avea, astfel, al patrulea centru de chirurgie urologică robotică transuretrală, după Ankara, Paris şi Heidelberg“, ne spune medicul bucureştean.
    Însă există şi un inconvenient: „În momentul de faţă, în România, pare prea mult să faci chirurgie robotică fără contribuţia pacientului. Sistemul este destul de sărac, pentru că economia noastră nu este performantă. De exemplu, în Germania, chirurgia robotică este subvenţionată de casa de asigurări cu două mii de euro, în condiţiile în care costul unei astfel de intervenţii este de zece mii de euro“, este opinia preşedintelui ARU.

 

Urologie robotică la Cluj-Napoca

 

      În perioada 23–26 septembrie 2015, va avea loc, la Cluj-Napoca, a treia conferinţă a Asociaţiei studenţeşti de chirurgie robotică urologică (SARUS). Conferinţa se adresează studenţilor şi medicilor tineri, cu scopul de a le actualiza informaţiile privind practica şi accesibilitatea informaţiei în chirurgia robotică urologică.
    În paralel, se vor desfăşura şi lucrările celei de-a şasea ediţii a Conferinţei internaţionale de progres în uro-oncologie. Manifestarea ştiinţifică va reuni urologi renumiţi din Europa Centrală şi de Est, precum şi din Israel. Printre subiectele abordate, de interes actual, se vor regăsi: cancerul de vezică urinară, cistectomia radicală, laparoscopia urologică şi chirurgia robotică urologică.

 

Limfodisecţia în cancerul de prostată

 

    Cancerul de prostată cu risc crescut reprezintă o patologie de temut nu numai pentru pacient, dar şi pentru medicul care o tratează, din cauza progresiei rapide locale şi la distanţă. De aceea, trebuie acordată multă atenţie abordării terapeutice; dr. Constantin Gângu şi dr. Cristian Surcel au prezentat un algoritm de management al cancerului de prostată. În funcţie de semne şi simptome, nivelurile PSA, scorul Gleason şi extensia tumorii primare, există mai multe variante. Astfel, atunci când cancerul este încă într-un stadiu de creştere lentă, care poate dura mult timp, şi dacă nu există încă simptome, varianta indicată este cea de tipul observare atentă. Scopul acesteia este amânarea efectelor adverse ale tratamentului cât de mult posibil, în acelaşi timp cu supravegherea atentă a evoluţiei cazului. De cele mai multe ori, pacienţii, de vârste avansate, nu au nevoie de tratament niciodată pe parcursul vieţii lor, decedând din alte cauze, dacă neoplasmul rămâne într-un stadiu de creştere lentă.
    Atunci când cancerul devine mai agresiv, se recomandă intervenţii chirurgicale cu limfodisecţie, urmate sau nu de hormono-, radio- şi/sau chimioterapie. Prostatectomia radicală este tratamentul de elecţie în cazul cancerelor de prostată agresive, iar radioterapia precoce de salvare nu afectează controlul terapeutic ulterior al cancerului. Hormonoterapia adoptată după radioterapie poate scădea PSA în aceste cazuri, la doi ani postoperator.
    Standardul de aur al diagnosticului cancerului de prostată cu risc crescut este limfodisecţia. Aceasta trebuie practicată mai ales în cazurile cu scor Gleason peste 6, când există un risc de 7% de apariţie a adenopatiilor. Limfodisecţia nu trebuie înlocuită cu rezonanţa magnetică sau cu tomografia computerizată, acestea având o sensibilitate de doar 30% pentru detecţia cancerului de prostată. Nici tehnica ganglionului santinelă nu poate fi aplicată, întrucât prostata poate avea până la şase ganglioni santinelă.
    Din experienţa colectivului de la Fundeni, prezenţa adenopatiilor la nivelul venei iliace comune reprezintă un pronostic prost pentru evoluţia ulterioară, în timp ce adenopatiile presacrate au un prognostic bun, reprezentând de obicei prima staţie de metastazare ganglionară. La zece ganglioni excizaţi există o acurateţe a diagnosticului de metastază ganglionară de 12%, în timp ce la 28 de ganglioni extirpaţi acurateţea creşte la 90%. Dr. Surcel recomandă, pentru siguranţă, utilizarea tehnicilor de imunohistochimie şi la ganglionii limfatici excizaţi, nu doar la piesele tumorale.

 

Stadializare înainte de tratament

 

 Prof. dr. Theo de Reijke A treia zi a congresului a prezentat perspectivele urologice occidentale, oferind câteva noţiuni în legătură cu normele europene de abordare a diferitelor afecţiuni ale aparatului urinar. Cancerului de prostată i s-a acordat şi în această zi atenţia cuvenită. Prof dr. Theo de Reijke (Olanda) a subliniat rolul stadializării şi implicaţiile sale terapeutice în cancerul de prostată. El recomandă investigarea imagistică osoasă dacă valorile PSA depăşesc 10 ng/ml, scorul Gleason este mai mare de 8, tumora este în stadiul T3 sau există simptome specifice metastazelor osoase. Pentru investigarea osoasă, radiografia are o sensibilitate de 86% şi o specificitate de 98%, în timp ce rezonanţa magnetică are o valoare senzitivă de 98% şi o specificitate de 100%. În ceea ce priveşte stabilirea extensiei ganglionare a cancerului, tomografia computerizată are o sensibilitate de doar 9%, iar rezonanţa magnetică de 19%. După investigaţiile imagistice se poate alege tratamentul optim, care include continuarea observării atente, prostatectomia radicală, radioterapia, hormono­terapia sau o combinaţie a acestora.
    În conferinţa „Norme şi recomandări privind cancerul de prostată avansat local“, profesorul Jeroen van Moorselaar (Olanda) a vorbit despre importanţa stabilirii extensiei tumorale înainte de începerea tratamentului. Dacă extensia este doar locală, el recomandă radio- şi hormonoterapie, 18 luni de tratament fiind suficiente. În terapia cu radiaţii ionizante se foloseşte, în prezent, o doză de 86 Gray, faţă de 70 în trecut. Atunci când cancerul este într-o fază avansată, tratamentul se prelungeşte la doi ani. În ceea ce priveşte prostatectomia, aceasta este urmată pe termen scurt de incontinenţă urinară, însă pe termen lung nu există nicio diferenţă faţă de abordarea radioterapeutică. În unele cazuri, radioterapia nu are nicio influenţă asupra supravieţuirii generale, abordarea de tipul watch & wait fiind preferată în aceste cazuri. Alteori însă, radioterapia adjuvantă prostatectomiei poate avea efect curativ în doze mari, de exemplu atunci când sunt afectaţi cel mult doi noduli limfatici. Există şi cazuri când radioterapia este indicată chiar imediat după operaţie, însă acestea sunt excepţionale, când marginile tumorale sunt pozitive, capsula penetrată sau veziculele seminale invadate. Totuşi, radioterapia imediat după prostatectomie are un dezavantaj major pentru pacient, cum ar fi incontinenţa urinară.

 

Incontinenţa urinară postoperatorie

 

Prof. dr. Jeroen Van Moorselaar    Prostatectomia radicală este standardul de aur al tratamentului cancerului de prostată cu risc crescut. În unele cazuri, în combinaţie cu radioterapia postoperatorie adjuvantă, poate fi curativă. Dar, cum în majoritatea cazurilor orice tratament curativ comportă după sine cel puţin o reacţie adversă, riscul apariţiei incontinenţei urinare este de 8 până la 39% după prostatectomia radicală, deşi acest risc este subestimat de urologi la doar 2%, arată profesorul Van Moorselaar. Mecanismele sunt reprezentate de afectarea sfincterului, a vascularizaţiei şi a inervaţiei sau lezarea directă a structurilor pelvine în timpul operaţiei. Chiar şi aşa, la doi ani de la operaţie, incontinenţa se diminuează în cele mai multe cazuri. Există şi tratamente ale incontinenţei urinare postprostatectomie. Acestea pot fi intervenţii operatorii, de tipul sling uretral, reconstrucţii ale rafeului median fibros şi implantarea unui sfincter uretral artificial ori intervenţii minim invazive, cum ar fi compresia extrinsecă a uretrei cu un balon implantat sub istmul vezical sau injectarea periuretrală de agenţi hipertrofianţi. Aceasta din urmă trebuie repetată constant, pentru că substanţele se degradează în timp; există însă şi riscuri ale procedurii – alergii, migrarea substanţei injectate, abcese.
    Recomandările EAU sunt: injectarea de agenţi hipertrofianţi în incontinenţa medie după prostatectomie, corectarea operatorie de tipul sling a incontinenţei de grad minor sau mediu şi implantarea sfincterului uretral artificial în cazul incontinenţei moderat-severe.

 

Cancerul vezical

 

    Incidenţa neoplasmului de vezică urinară a crescut în ultimii ani. Determinismul genetic al acestui tip de cancer nu a fost încă stabilit, însă stilul de viaţă ar putea avea un rol în apariţia sa. Fumatul reprezintă principalul factor de risc, fiind urmat de sexul masculin (risc de patru ori mai crescut decât femeile) şi de expunerea la chimicale. În ceea ce priveşte investigaţiile paraclinice în cancerul de vezică urinară, dr. Hugh Mostafid (Anglia) recomandă ca cistoscopia să nu fie înlocuită cu alte metode imagistice la stabilirea diagnosticului de certitudine. Urografia intravenoasă trebuie utilizată doar în cazuri selecţionate, cum ar fi localizarea tumorilor în trigonul vezical sau tumori multiple şi cu risc crescut.
    Pentru stabilirea gradului de invazie tumorală, EAU recomandă folosirea sistemului TNM în urmărirea evoluţiei bolii, explică Mostafid. Pentru clasificarea histologică sunt utile stadializările OMS, atât cea rămasă valabilă din anul 1973, cu trei stadii histologice, cât şi cea din 2004, care clasifică tumorile în papiloame cu potenţial mic de malignizare, tumori slab diferenţiate şi tumori înalt diferenţiate.
    Rezecţia transuretrală a tumorii (TURB) trebuie făcută cuprinzând şi marginile tumorale, împreună cu o mică porţiune din peretele vezical normal adiacent tumorii, pe o întindere de minimum 1 cm. Cauterizarea trebuie practicată cât de puţin posibil, în timpul rezecţiei, pentru a evita deteriorarea mucoasei. Dacă examenul citologic este pozitiv sau dacă există suspiciunea de tumoră non-papilară cu creştere exofitică, Mostafid recomandă biopsierea mucoasei normale din trigon, domul vezical şi pereţii drept, stâng, anterior şi posterior ai vezicii urinare. Deşi rezecţia transuretrală a tumorilor are rate mari de recurenţă, întrucât este dificil de controlat gradul de profunzime a rezecţiei în timpul manevrei, TURB rămâne standardul de aur al managementului chirurgical al tumorilor vezicale.
    Doar 12% din tumori sunt localizate la nivelul uretrei prostatice. De aceea, medicul britanic recomandă biopsierea uretrei dacă tumorile sunt localizate la nivelul colului vezical sau dacă anomaliile uretrei prostatice sunt vizibile la cistoscopie. Fulguraţia electrică este recomandată în cazul tumorilor nou apărute mai mici de 0,5 cm, iar ea trebuie urmată de instilaţii cu mitomicină imediat după procedura cistoscopică.
    Cistoscopia secundară este recomandată în cazul în care la examinarea microscopică a fragmentului biopsiat nu se găseşte porţiunea musculară a peretelui vezical sau dacă tumora este în stadiul T1 sau are gradul G3 de diferenţiere. Cistoscopia secundară se va efectua şi de rutină, la două-şase săptămâni după rezecţia iniţială.
    Pentru planificarea corectă a tratamentului este necesară încadrarea tumorilor primare într-una dintre următoarele categorii: tumorile cu risc scăzut (cuprinzând tumorile primare solitare, de gradul unu de diferenţiere şi tumorile sub 3 cm), tumorile cu risc crescut (toate tumorile T1 şi/sau G3, carcinomul in situ şi tumorile multiple recurente G1G2) şi tumorile cu risc intermediar, între primele două categorii. În cazul tumorilor cu risc scăzut, tratamentul constă într-o singură instilaţie de substanţă chimioterapică. La cele cu risc intermediar se recomandă o instilaţie de urgenţă urmată de instilaţii succesive timp de un an, cu agent chimioterapic sau BCG, iar tumorile cu risc crescut pot fi tratate prin instilaţii cu BCG timp de unu-trei ani sau cistectomie radicală. Dacă tratamentul cu BCG eşuează sau este refuzat de pacient, este indicată cistectomia radicală, iar în cazul în care BCG nu este disponibil, mitomicina reprezintă o alternativă. În România există, într-adevăr, o problemă cu procurarea BCG, întrucât singurul care fabrica vaccinul era Institutul Cantacuzino, producţia acestuia fiind întreruptă odată cu declinul instituţiei. În plus, chiar dacă pacienţii reuşesc să îşi procure vaccinul pe cont propriu, companiile de asigurări nu le subvenţionează achiziţia.
    În încheierea conferinţei despre cancerul de vezică urinară, Hugh Mostafid a prezentat un ghid de urmărire postoperatorie după rezecţia transuretrală a tumorilor. Pacienţii cu tumori cu risc scăzut vor efectua o cistoscopie iniţială de control la trei luni, apoi, dacă aceasta este negativă, încă una la nouă luni. Cei cu tumori cu risc crescut vor efectua cistoscopii la fiecare trei luni pe o perioadă de doi ani. În cazul pacienţilor cu tumori cu risc crescut, investigaţia de elecţie este urografia intravenoasă.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC