Societatea Română de Pneumologie a organizat, recent, la Sinaia, trei conferințe simultan: a șaptea Conferință Națională de Fiziopatologie Respiratorie, a patra Conferință Națională de Tuberculoză și a doua Conferință Națională 9G (Noua Generație). Cu această ocazie, medici pneumologi, pediatri și de medicina familiei au discutat despre epidemiologia, diagnosticul și tratamentul tuberculozei, dar și despre bolile obstructive pulmonare, spirometrie și cancerul pulmonar.
Diagnosticul molecular în TBC și rolul spirometriei în bolile restrictive
În cadrul cursurilor preconferință, dr. Daniela Homorodean (Cluj-Napoca) a prezentat o serie de metode de epidemiologie moleculară pentru controlul tuberculozei. RFLP (restriction fragment length polymorphism) este prima metodă utilă în tipizarea ADN-ului în studiile epidemiologice, spune dr. Homorodean. Etapele tehnicii includ realizarea culturii de Mycobacterium Tuberculosis, denaturarea și hibridizarea în gel de agaroză. O altă tehnică este spoligotiparea (space oligonucleotide typing), care apreciază diversitatea genetică prin fragmente unice și constă în amplificarea PCR (polymerase chain reaction) și hibridizarea ampliconilor, apoi gruparea tulpinilor în funcție de gradul de înrudire. Whole genome sequencing este o tehnică ce detectează nucleotidele și identifică genele care mediază rezistența.
Dr. Edith Simona Ianoși (Târgu Mureș) a vorbit despre rolul spirometriei în managementul afecțiunilor restrictive. Spirometria trebuie realizată pe nemâncate la un pacient care nu a fumat timp de trei ore anterior intervenției, nu a primit medicamente excitante și nici beta 2-agoniști sau anticolinergice cu șase ore înainte, în condiții de igienă și sterilitate. Spirometria este contraindicată în caz de boli cardiovasculare, în condițiile unui infarct miocardic acut recent sau în caz de hemoptizie, pneumotorace, aritmii sau anevrisme. Curba flux-volum se va deplasa la dreapta pe spirometrie în cazul afecțiunilor restrictive.
Disfuncția restrictivă înseamnă o limitare a expansiunii pulmonare, care atrage după sine scăderea capacității pulmonare totale (CPT), a capacității vitale funcționale (CVF) și a volumului expirator maxim în prima secundă de expir (VEMS), dar raportul VEMS/CVF este normal, atrage atenția dr. Ianoși. În sindroamele restrictive apare o creștere a lucrului mecanic, asociată cu apariția oboselii precoce, capacitatea pulmonară totală scăzând la 80% din valoarea normală. Raportul VEMS/CVF mai mare sau egal cu 70% este caracteristic sindromului restrictiv sau stării fiziologice, iar raportul mai mic de 70% este caracteristic sindroamelor obstructive. Capacitatea pulmonară totală crescută semnifică obstrucție, în timp ce scăderea sa reprezintă o stare restrictivă.
Cauzele sindroamelor restrictive sunt fibrozele pulmonare, edemele pulmonare și sindroamele de detresă respiratorie acută (ARDS), bronhopneumoniile extinse, bolile neuro-musculare, dar și obezitatea sau patologiile pleurale.
Dr. Bogdan Mincu (Cluj-Napoca) a făcut o analiză succintă a rolului și indicațiilor spirometriei în afecțiunile pulmonare. Spirometria este indicată pentru diagnosticarea disfuncțiilor de corzi vocale, pentru a măsura reversibilitatea din astm, riscul preoperator, dar și pentru urmărirea unor boli pulmonare. Această investigație crește atât presiunea intraabdominală, cât și pe cea intracraniană, motiv pentru care este contraindicată în afecțiunile asociate cu creșterea acestor presiuni. Pentru măsurarea volumelor și fluxurilor pulmonare cu ajutorul spirometriei avem nevoie de date referitoare la vârsta, înălțimea, rasa și sexul pacienților și trebuie realizate trei curbe de efort maximal de aceeași dimensiune și formă. Dacă VEMS crește cu peste 12% sau 200 ml după administrarea de bronhodilatatoare, testul de bronhodilatație este pozitiv. Testul de provocare a bronhoconstricției se face prin administrarea de metacolină sau histamină și se măsoară în funcție de concentrațiile la care apare bronhoconstricția, reamintește doctorul Mincu.
Spirometrie și iar spirometrie
Despre spirometrie a vorbit și conf. dr. Roxana Nemeș (București), președinta Conferinței de fiziopatologie respiratorie. Volumul rezidual nu poate fi detectat la spirometrie, de aceea capacitatea de difuzie a monoxidului de carbon este cel mai indicat test pentru măsurarea acestuia. Conf. dr. Roxana Nemeș amintește că durerea și anxietatea constituie o falsă limitare a tehnicii spirometrice, la fel și o slabă cooperare din partea pacientului, care poate duce la obținerea unui raport VEMS/CVF normal, chiar dacă există obstrucție. Un parametru ce necesită un soft special al aparatelor de spirometrie este FEV6, care indică o obstrucție severă dacă expirul nu poate depăși șase secunde.
Dr. Daniela Boldeanu (Cluj-Napoca) a prezentat capcanele de diagnostic funcțional respirator, arătând în primul rând că volumele pulmonare cresc până în jurul vârstei de 20 de ani, apoi descresc; de asemenea, ele sunt mai mari la rasa neagră decât la caucazieni. Erorile submaximale constau într-un inspir submaximal pe curba flux/volum, ceea ce semnifică reducerea capacității vitale funcționale, caracteristică unui sindrom restrictiv fals. O soluție în acest caz este antrenarea pacientului, pentru că volumele extrapolate pot crește FEV1 în mod fals. Expirul submaximal apare pe curba de spirometrie ca o reducere falsă a VEMS și a raportului VEMS/CVF. Tusea apare grafic ca o incizură, reprezentând terminarea prea bruscă a expirului. Efortul variabil al pacientului va arăta curbe repetitive diferite, care nu sunt superpozabile. La spirometrie se pot identifica și obstrucțiile înalte laringiene sau pierderile induse de aparat. În concluzie, pacientul trebuie instruit înainte de realizarea unei spirometrii, pentru a preveni toate artefactele
spirometrice.
Legătura dintre greutatea corporală și BPOC
Conf. dr. Paraschiva Postolache (Iași) a prezentat principii și dispozitive pentru antrenamentul musculaturii respiratorii, care are efecte pozitive atât la pacienți, cât și la persoanele sănătoase sedentare, crescând calitatea vieții acestora. Printre dispozitivele prezentate s-au numărat dispozitivul electronic Power breathe kinetic KH2, care are și un software ce stochează informații despre pacienți, și flow-ball – un dispozitiv de suflare care facilitează expectorația, presiunea de suflare ajutând la desprinderea și eliminarea secrețiilor.
Consilierea nutrițională în BPOC a fost subiectul dezbătut de prof. dr. Floarea Mimi Nițu (Craiova). Greutatea scăzută este asociată cu un risc crescut de mortalitate la acești pacienți. Epuizarea nutrițională scade masa și funcția mușchilor scheletici și respiratori, ducând la slăbirea musculaturii scheletice. În BPOC apare un consum energetic de repaus crescut, însoțit de un aport alimentar scăzut (din cauza oboselii și umplerii gastrice) și de disfuncții psihologice care cauzează un aport alimentar deficitar. Pacientul realizează expirul sub efort continuu, ceea ce crește cu 10–15% consumul energetic de repaus. La persoanele sănătoase, acest efort nu există, respirația fiind un act inconștient. La pacienții cu BPOC, în funcție de riscul de malnutriție, se recomandă o anumită dietă, iar în cazul riscului crescut se indică suplimentarea nutrițională. O suplimentare de trei luni duce la îmbunătățirea funcției mușchilor scheletici și respiratori, spune prof. dr. Floarea Mimi Nițu.
Conf. dr. Ovidiu Fira-Mladinescu (Timișoara) a vorbit în continuare despre utilitatea testării cardiopulmonare la efort. Toleranța la efort se analizează cu ajutorul măsurătorilor consumului de oxigen, eliminării dioxidului de carbon și frecvenței cardiace. Testarea la efort este o tehnică scumpă, spune conferențiarul Fira-Mladinescu, dar este cea care oferă informații-cheie în legătură cu funcționalitatea complexului cord-plămân. Această tehnică este utilă pneumologilor, în contextul determinării obiective și reproductibile a capacității de efort în diferite patologii. De asemenea, ajută la diagnosticul diferențial al mecanismelor patologice care limitează toleranța la efort, stabilește diagnosticul unor boli și le monitorizează progresia.
Personalizarea în cancerul pulmonar
Dr. Elena Danteș (Constanța) a prezentat medicina personalizată în cancerul pulmonar nonmicrocelular. În 50% din cazuri, acesta este descoperit în stadiul cu metastaze. Clasificarea TNM (tumoră, noduli, metastaze) este cel mai important factor de prognostic în cazul acestui tip de cancer, iar factorul-cheie care determină alegerea terapiei este tipul histologic, dar și prezența sau absența unei mutații, subliniază dr. Elena Danteș. De aceea, personalizarea tratamentului în cazul cancerului pulmonar nonmicrocelular (adică a adenocarcinomului pulmonar) reprezintă viitorul abordării acestor pacienți. Personalizarea tratamentului la nivel molecular este o tehnică ce se realizează încă din anul 2010, prin țintirea unor gene oncologice. Printre markerii moleculari în acest tip de cancer se numără EGFR, ALK-1, ROS1, HER2, MET, RET, FGFR.
Testarea acestor markeri se realizează în boala avansată, în stadiile IIIb și IV, spune medicul Danteș, care subliniază că aceasta este recomandarea în România, deși în alte țări ghidurile recomandă testarea încă din stadiile incipiente. Dintre medicamentele cu țintă moleculară, Erlotinibul a crescut durata supraviețuirii de la cinci luni la 10,4 luni, iar Gefitinibul – de la șase luni la 11 luni.
Factorul de difuziune alveolo-capilară (TLCO) a fost un subiect dezbătut de conf. dr. Roxana Nemeș. Acest parametru evaluează funcția plămânului de schimbare a gazelor. Fumatul poate reduce TLCO, dar în evaluare este foarte important să se facă corecția cu valoarea hemoglobinei, spune conferențiara. Dacă hemoglobina este scăzută, TLCO poate fi fals crescut.
TLCO scade încă din stadiile incipiente ale afecțiunilor alveolare, deși spirometria în aceste stadii poate fi intactă, fără să arate o anumită restricție. În fibrozele pulmonare, scăderea TLCO poate fi chiar mai mare decât a volumelor pulmonare. TLCO se folosește pentru a analiza răspunsul la terapie și pentru a monitoriza evoluția bolilor restrictive. Dacă are o valoare sub 50% din cea normală, afectarea este una severă, iar dacă are o valoare între 50 și 70%, afectarea este moderată. TLCO este afectat chiar și în stadiile incipiente ale vasculitelor. În hemoragia alveolară difuză poate fi peste 130% din valoarea prezisă, dar aceasta nu reprezintă o valoare reală, după corectarea hemoragiei ajungând la 70%.
Obstrucția de căi aeriene mici
Dr. Bogdan Mincu a susținut o prezentare foarte interesantă despre aspectele practice ale obstrucției de căi aeriene mici. Această afecțiune nu se observă pe spirometrie, fiind caracterizată de scăderea diametrului căilor aeriene mici sub 2 mm, după a opta ramificație. Acestea nu au suport cartilaginos și glande, dar au o supapă. De aceea, obstrucția lor apare mult mai des decât a căilor mari, arată doctorul Mincu. În teorie, parametrul FEF 25-75 de pe spirometrie se corelează cu obstrucția căilor mici. Acest parametru este, în schimb, dependent de capacitatea vitală și de timpul de suflare. Raportul FEV3/CV este o alternativă pentru spirometrie, fiind foarte bun în cazul vârstnicilor, unde capacitatea vitală scade oricum.
Dr. Andrei Leșan (Cluj-Napoca) a prezentat unele aspecte referitoare la transplantul pulmonar. Criteriile de includere pe lista de transplant sunt următoarele: pentru BPOC – un indice BODE>5, VEMS<25% post-bronhodilatație, hipoxemie de repaus (PaO2 < 55mmHg), hipercapnie (PaCO2 > 50mmHg), hipertensiune pulmonară, scăderea rapidă a VEMS și exacerbări severe; pentru fibroza chistică, criteriile sunt VEMS < 30% post-bronhodilatație, hipoxemie de repaus (PaO2 < 50mmHg), hipercapnie, necesitatea tratamentului pe secția de Terapie intensivă și hipertensiune pulmonară; pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică sunt incluși pe lista pentru transplant dacă au DLCO < 39%, o scădere cu 10% a FVC în ultimele șase luni și o saturație a oxigenului sub 88%; iar cei cu hipertensiune pulmonară sunt trecuți pe listă dacă au insuficiență cardiacă NYHA III sau IV pe medicație maximală, o presiune medie în artera pulmonară peste 50 mmHg și un indice cardiac sub 2L/min/mp.
Contraindicațiile absolute ale transplantului pulmonar sunt reprezentate de: existența unui neoplasm în ultimii doi ani (cu excepția carcinomului cutanat scuamos sau bazocelular), infecții cronice incurabile (hepatite, HIV), o disfuncție majoră a unui alt organ, pacienții fumători, cu un status nutrițional scăzut, cu potență de reabilitare scăzută și cu probleme psihosociale importante.
Radioterapia stereotaxică
În sesiunea de fiziopatologie, în paralel cu simpozionul de cancer pulmonar, dr. Linda Ioanaș (Cluj-Napoca) a vorbit despre imunoterapia și terapiile molecular țintite în cancerul bronhopulmonar. Nivolumabul și Pembrolizumabul sunt doar două dintre aceste terapii noi și care oferă beneficii mari pacienților, dar nu sunt lipsite de reacții adverse. Printre acestea se numără colitele, hepatitele, nefritele și endocrinopatiile mediate imun. Alte medicamente de generație nouă sunt inhibitorii de VEGF (vascular endothelial growth factor), adică inhibitorii de angiogeneză. Un exemplu este Bevacizumabul, care leagă factorii endoteliali de creștere și se poate folosi în asociere cu sărurile de platină, spune dr. Linda Ioanaș.
Dr. Claudiu Hopîrtean (Cluj-Napoca) a vorbit despre radioterapia stereotaxică în cancerul bronhopulmonar, tehnică destinată pacienților care nu sunt candidați la chirurgie. Aceasta presupune aplicarea unei doze foarte mari la nivelul tumorii într-un timp foarte scurt. Conceptul a pornit de la altă tehnică, gamma knife, și are ca indicații formațiunile tumorale de la nivelul craniului, dar și cele extracraniene. Din categoria primelor, doctorul Hopîrtean menționează schwannoamele vestibulare, meningioamele, adenoamele pituitare, dar și bolile maligne metastatice ori nevralgia de trigemen. Formațiunile extracraniene care pot fi tratate prin această metodă sunt cancerul pulmonar nonmicrocelular în stadiile I și II, formațiunile maligne de la nivelul ficatului, pancreasului, prostatei și rinichilor. Se pot trata, de asemenea, cancerele oligometastatice la plămâni, ficat, măduva spinării și glandele adrenale.
În timpul realizării radioterapiei stereotaxice, pacientul trebuie instruit să stea nemișcat și să nu respire, pentru că tumorile se mișcă odată cu respirația, spune doctorul Hopîrtean. O astfel de ședință costă între 5.000–8.000 de euro, iar pentru cancerul pulmonar sunt necesare trei ședințe.
Fenspirida în BPOC și reabilitarea pulmonară post-TB
La simpozionul plenar, prof. dr. Ruxandra Ulmeanu (București) a prezentat lucrarea intitulată „Pacientul cu BPOC: între recomandările ghidurilor și practica medicală”. BPOC se află pe locul patru în topul principalelor cauze de deces din lume și crește de șase până la opt ori riscul de cancer bronhopulmonar. Factorii de risc pentru dezvoltarea BPOC sunt cei genetici (deficitul de α1-antitripsină), astmul, fumatul, expunerea ocupațională la toxice inhalatorii, poluarea aeriană și infecțiile respiratorii din copilărie. BPOC este o afecțiune subdiagnosticată, cei mai mulți pacienți prezentându-se la medic când au pierdut deja 50% din capacitatea pulmonară, arată prof. dr. Ruxandra Ulmeanu. Diagnosticul precoce poate opri progresia bolii, dar rareori se întâmplă ca pacienții să vină la timp la spital. Cei mai spitalizați pacienți sunt cei aflați în stadiile GOLD 3 și 4, dar și pacienții în stadiul 2 fac exacerbări. În Europa, tratamentul inhalator este încă insuficient folosit de pacienții cu BPOC, motiv pentru care se poate folosi cel oral, cum ar fi fenspirida, un antiinflamator cu proprietăți de inhibare a receptorului H1 și de scădere a producției de metaboliți ai acidului arahidonic. Fenspirida
reduce edemul, hipersecreția și bronhospasmul în BPOC.
În sesiunea de tuberculoză, dr. Monica Marc (București) a prezentat legătura dintre fumat și tuberculoză, prezentând un studiu prospectiv pentru anii 2010–2050, care estimează că fumatul ar putea crește numărul cazurilor de tuberculoză la 18 milioane. Fumatul poate activa o tuberculoză latentă, spune doctorița Marc, influențând și severitatea bolii, progresia ei, riscul de recidivă post-tratament și crescând mortalitatea. Fumătorii au un risc mai mare de a manifesta boala.
O prezentare interesantă a fost cea despre asocierea dintre tuberculoza pulmonară și cancerul pulmonar, realizată de prof. dr. Florin Mihălțan (București) și dr. Ancuța Constantin (București). Asocierea dintre aceste două afecțiuni este explicată prin mai multe ipoteze. Una este preexistența leziunilor TB, pe care se grefează neoplazia la nivelul leziunilor cicatriceale tuberculoase. Alte ipoteze sunt evoluția simultană a celor două entități și preexistența cancerului pulmonar asimptomatic, descoperit odată cu apariția tuberculozei. Tuberculoza poate apărea la pacienții cu cancer pulmonar prin reactivarea leziunilor TB latente, în urma imunodepresiei din cancer.
Conf. dr. Paraschiva Postolache a prezentat reabilitarea pulmonară în sechelele respiratorii ale tuberculozei pulmonare. Tratamentele farmacologice asigură vindecarea microbiologică a TB, dar nu tratează și sechelele pulmonare lăsate de boală. Aceste sechele pot fi atât obstructive, cât și restrictive sau mixte, dar există puține studii despre necesitatea reabilitării pulmonare, spune conferențiara Postolache. Reabilitarea pulmonară poate îmbunătăți funcția pulmonară, toleranța la efort, simptomele și calitatea vieții acestor pacienți, incluzând relaxare, antrenare respiratorie, exerciții fizice și antrenamentul musculaturii respiratorii. Masajul cu vibrații previne complicațiile precoce post-rezecție pulmonară, reducând atelectaziile, pneumoniile și fistulele bronșice. De asemenea, pacienții trebuie să renunțe la fumat și să aibă grijă la alimentație.
„Caracteristici radiologice ale sindroamelor post-tuberculoase” a fost prezentarea dr. Daniel Trăilă (Timișoara) și a dr. Diana Manolescu (Timișoara), care au arătat că cicatricile post-TB au aspecte variabile, de la nodulare, stelate sau liniare până la sechele deformante cu întindere variabilă. Sechelele pot fi limitate, localizate apical, dar poate apărea și fibroza țesutului pulmonar, emfizemul bulos, rigidități ale bazelor pulmonare, cu sau fără interesarea pleurei bazale. Mai pot apărea bronșiectazii, fibroze difuze, pahipleurite întinse, dar și litiază bronșică, cazeoame ganglionare sau aspergilom. Alterările vasculare însoțesc distrucțiile bronșice. Terminarea tratamentului antituberculos nu reprezintă sfârșitul nevoii de îngrijire medicală la mulți pacienți cu tuberculoză, care au complicații
pe termen lung.
