Urmărirea digitală a populației la
risc pentru melanom este esențială pentru detecția timpurie,
implicând și o rată scăzută de excizie a leziunilor melanocitare
benigne (3). În cadrul monitorizării trebuie ținut cont și de
complianța pacienților care scade cu creșterea intervalului de
timp dintre vizita inițială și controlul programat: la interval de
trei luni de la consultul inițial se vor prezenta 84% din pacienți,
la șase luni – 63%, iar la 1 an – 30% (4).
În zilele de
24 și 25 martie, la București, s-a desfășurat cursul
internațional de dermatoscopie, sub egida Spitalului Clinic
Colentina și a UMF „Carol Davila” București, creditat cu puncte
EMC. Cursul, denumit Skin
Cancer. Dermoscopy & Management,
a fost condus și organizat de prof. dr. Olga Simionescu. Printre
lectori au fost: prof. dr. Rodica Cosgarea (UMF „Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca, prof. dr. Claus Garbe și prof. dr. Andreas Blum
(Tübingen, Germania), precum și dr. Bogdan Marinescu (SUUMC
București). Cursul, care s-a desfășurat atât în limba română,
cât și în engleză, a avut drept public țintă medici rezidenți
și specialiști dermatologi, plasticieni și medici de familie.
Prof. dr.
Andreas Blum a făcut o demonstrație practică de efectuare a
tehnicii total
body skin examination
(TBSE), pe un cursant voluntar. Deși ideea principală a prezentării
a fost că toată suprafața corporală a pacientului trebuie
examinată, inclusiv mucoasele vizibile, profesorul german a oferit
și câteva ponturi pentru a ușura munca medicului și a relaxa
persoana examinată: folosirea unui scaun rotativ, păstrarea
lenjeriei intime și a șosetelor, începerea examinării
trunchiului, apoi a scalpului, feței, inclusiv a urechilor și a
cavității orale, apoi a membrelor superioare, inferioare, cu
atenție deosebită către zonele intertriginoase, și a unghiilor.
Deși li se îngăduie pacienților să păstreze articolele de
lenjerie, examinarea zonelor intime se face dezvăluind treptat
zonele acoperite. În mod normal, o examinare completă durează în
jur de 15–20 de minute, în funcție de podoaba capilară, dar și
de fotografierea și realizarea dermatoscopiei leziunilor de interes.
Dacă în România această procedură este realizată de medicul
dermatolog, în Australia ea se află în aria de activitate a
medicilor de familie, fiind cunoscut și riscul crescut de cancer de
piele al acestei populații. Această examinare se recomandă a se
efectua anual sau o dată la șase luni, în funcție de fototipul
pielii, numărul de leziuni melanocitare. De asemenea, este esențială
corelarea datelor clinice cu cele dermatoscopice. Din păcate,
populația din România prezintă un interes scăzut pentru această
procedură, probabil și din cauza lipsei de informare.
Prof. dr. Claus Garbe a prezentat
câteva idei esențiale în ceea ce privește dermatoscopia în
melanomul cutanat, cum ar fi: numărul de leziuni melanocitare,
respectiv nevi, creșterea acestora după expunerea la soare, vacanțe
însorite, riscul fiind crescut în copilărie. Perioada de creștere
a nevilor nou apăruți este de 1–2 ani, după care intră într-o
fază staționară, uneori putând chiar involua. Dacă o persoană
are un număr mare de leziuni melanocitare, aceasta prezintă un risc
crescut de dezvoltare a unui melanom. Un pacient poate moșteni de la
părinți predispoziția de a avea un număr crescut de nevi. Spre
deosebire de vorbitorul precedent, prof. dr. Claus Garbe preferă ca
pacienții să fie așezați pe o masă de examinare pentru a efectua
TBSE.
Foarte importantă este și
fotografierea leziunilor atipice, cu dermatoscopia aferentă și
stocarea imaginilor. Acest lucru poate fi ușor realizat cu ajutorul
sistemelor de tipul FotoFinder, MoleMax, care permit stocarea
pozelor, dar și compararea lor de la o consultație la alta. Un
lucru de reținut este că o treime din cazurile de melanom apar la
nivelul nevilor preexistenți, iar restul sunt „de novo”. Astfel,
se poate observa de la o consultație la alta modificări de
formă/pigment/mărime a nevilor, precum și apariția de noi
leziuni.
În general, pacienții sunt
îngrijorați de leziunile apărute de cel mult trei luni, acestea
trebuie cercetate, conform spuselor profesorului Claus Garbe. O
regula de evaluare a leziunilor melanocitare dezvoltată de acesta
este regula A-C: asimetrie, variația culorii, haos/indicii. De
asemenea, la examinarea unei leziuni, ideal ar fi să se folosească
atât lumina polarizată, cât și nepolarizată, și să se insiste
asupra diferențelor dintre cele două.
Încă o metodă rapidă și utilă,
atunci când nu există un dermatoscop la îndemână, este folosirea
unei benzi adezive transparente și a smartphonului. Nu se folosește
blitzul, ci lumina naturală sau artificială, iar camera telefonului
se rotește la 45 de grade pentru a evita reflecția luminii,
distanța dintre obiectiv și leziune fiind de 25–30 cm (5).
O problemă foarte dezbătută a fost
biopsia ganglionului santinelă, foarte important pentru
stadializare (în funcție de care se alege tratamentul adecvat), dar
care s-a dovedit că nu influențează supraviețuirea. Biopsia
ganglionului santinelă este un factor independent de prognostic.
Recomandările lectorilor au fost ca tumora primară, melanomul
cutanat, să fie excizat, indiferent de stadiu, cu o limită de
siguranță oncologică de 0,5 mm, apoi, după ce se confirmă
histopatologic diagnosticul, se va reveni asupra marginilor de
siguranță conform indicelui Breslow. Indicele Breslow, numit astfel
după numele medicului care a definit acest parametru, reprezintă
grosimea melanomului, măsurată în milimetri. Este cel mai
important factor în estimarea prognosticului unui melanom. Un
melanom cu indice Breslow sub 1 mm, este considerat un melanom
subțire și are un prognostic bun. Biopsia ganglionului santinelă
se realizează la șase–opt săptămâni de la excizia primară a
melanomului. Se recomandă evitarea închiderii defectelor cutanate
primare cu ajutorul lambourilor sau excizii cu margini de siguranță
oncologică mari (peste 0,5 mm), pentru a nu influența negativ
procedura prin care se efectuează ganglionul santinelă.
Pe lângă aspectele dermatoscopice,
atât prof. dr. Rodica Cosgarea, cât și dr. Bogdan Marinescu au
prezentat, din colecțiile personale, exemple de reparare a
defectelor piramidei nazale, respectiv, reconstrucția structurilor
faciale după operații oncologice.
Ca participant
la acest curs, consider că cel mai important mesaj a fost că
melanoamele nu se monitorizează. Procedați conform spuselor lui
Argenziano (un cunoscut expert al dermatoscopiei): When
in doubt, cut it out!
(Când ai dubii, taie-o!).