Cea
de-a șasea ediție a conferinței regionale „Medicul de familie – practician și
manager” a avut loc, la București, între 9 și 11 decembrie. Manifestarea
științifică a fost organizată de Asociația Medicilor de Familie București
(AMFB) și Patronatul Medicilor de Familie București-Ilfov. Conferința a avut un
program complex care a inclus prezentări video, comunicări orale, expoziție
medicală specializată și simpozioane-satelit. Pe parcursul celor trei zile de
dezbateri, au susținut prezentări reprezentanți ai medicinii de familie, dar și
psihologi.
Una
dintre lucrările prezentate în prima zi de congres a fost un studiu de caz
despre managementul pacientului cu dislipidemie. Dr. Daciana Toma,
coordonatoarea grupului de diabet zaharat (DZ) al SNMF, a prezentat o posibilă
metodă de abordare a pacienților cu dislipidemie. „M. D., în vârstă de 46 de
ani, fumător, 2 PA (n.r. indicele PA indică numărul de pachete de țigări fumate
pe zi în raport cu vârsta fumătorului) se prezintă la medicul de familie pentru
examenul de bilanț periodic. Ultimul examen citobacteriologic i s-a efectuat în
urmă cu un an, la anamneză este asimptomatic; antecedente heredocolaterale:
mama este diagnosticată cu boală coronariană la 59 de ani; antecedente
personale fără semnificație patologică”. În cadrul consultațiilor preventive,
asigurații asimptomatici cu vârsta de peste 18 ani beneficiază de investigații
paraclinice – analize de laborator –, anual sau o dată la trei ani, pe baza
biletului de trimitere eliberat de medicul de familie, dacă în anul în care se
acordă consultații preventive de evaluare a riscului individual nu au efectuat
aceste investigații. Pentru cei asimptomatici și cu vârsta peste 40 de ani se
efectuează următorul grafic de analize: hemoleucograma completă, VSH, glicemie,
colesterol seric total, creatinina serică, antigen specific prostatic (PSA) la
bărbați sau TSH și FT4 la femei. Totodată, se evaluează riscul cardiovascular
conform diagramei SCORE. Factorii care modifică riscul SCORE sunt: grupurile
sociale defavorizate, obezitatea și obezitatea abdominală, sedentarismul,
stresul psihosocial, antecedente heredocolaterale de patologie cardiovasculară
prematură (bărbat < 55 de ani, femeie < 60 de ani), boli autoimune sau
inflamatorii, patologie psihiatrică majoră, tratament HIV, fibrilație atrială,
hipertrofie ventriculară stângă, boală renală cronică (BCR), sindrom de apnee
în somn. Recomandările cuprind, în principal, modificarea stilului de viață,
renunțarea la fumat, scăderea în greutate, activitatea fizică și dieta. Se recomandă totodată un control ulterior, la
șase luni.
„Boala
care ne ține la regim”
Oamenii
de știință au încercat dintotdeauna să înțeleagă mai bine și să anticipeze
predispozițiile unor persoane către anumite boli. Rolul screeningului, în linii
mari, este de a diagnostica boala în stadii incipiente. În ceea ce privește
dislipidemiile, există câteva recomandări pentru screening bine cunoscute:
pacienții cu boală cardiovasculară, persoanele care manifestă antecedente
heredocolaterale de dislipidemie severă, bărbații peste 40 de ani, femeile
peste 50 de ani sau postmenopauză. În prezența factorilor de risc
cardiovascular, anumite afecțiuni medicale beneficiază la rândul lor de
screening pentru dislipidemii: boli autoimune – lupus eritematos sistemic
(LES), poliartrita reumatoidă (PR), psoriazis; la femei – DZ și hipertensiune
arterială (HTA) în perioada sarcinii –, la bărbați – disfuncția erectilă; boala
cronică de rinichi (BCR), xantoame, xantelasma, arc cornean precoce
(manifestări ale hipercolesterolemiei familiale), terapia antiretrovirală.
Următoarele
investigații se recomandă pentru evaluarea profilului lipidic: colesterolul
total este folosit pentru estimarea riscului cardiovascular corelat cu valorile
sistemului SCORE; LDLc este analiza de referință pentru screening, evaluarea
riscului, diagnostic, dar și tratament; HDLc este recomandat în baza scorului
de risc HeartScore; nivelul trigliceridelor (TG) aduce informații suplimentare,
iar Non-HDLc este un factor important care ar trebui considerat marker de risc
dislipidemic, mai ales la pacienții care prezintă valori mari ale TG, explică dr. Toma. Apolipoproteina B (APO B)
ar trebui considerată un posibil marker de risc dislipidemic, când este
disponibil, de asemenea în cazul pacienților ale căror TG depășesc valorile
normale. Lipoproteina A trebuie luată în calcul mai ales în cazul pacienților
cu istoric de boală cardiovasculară prematură. Valoarea APO B/APO A1 poate fi
considerată o alternativă pentru evaluarea riscului dislipidemic, la fel și non-HDLc/HDLc
însă HDLc utilizat în sistemul HeartScore oferă o interpretare mai bună,
conchide medicul bucureștean.
Ghidul
Societății europene de hipertensiune din 2013, privind evaluarea și
tratamentul HTA, propune o serie de
recomandări în funcție de simptomatologie și nivelul de severitate a bolii
(stadializare). De exemplu, pacienții aflați în clasa IIa vor fi neapărat
investigați pentru disfuncție de organ, întrucât există factori de risc
cardiovascular independenți de scorul SCORE.
În
cadrul sesiunii dedicate actualităților în managementul dislipidemiei, a fost
discutată și strategia corectă care trebuie urmărită în cazul acestor pacienți.
Medicul evaluează riscul total cardiovascular al subiectului și implică
pacientul în deciziile privind gestionarea acestui risc. Mai departe, se
identifică obiectivul LDLc pentru acel nivel de risc și se calculează procentul
cu care trebuie redus LDLc pentru a atinge acest obiectiv. Se alege o statină
și desigur, o doză, care, în medie, poate oferi acel rezultat. De asemenea,
trebuie amintit că răspunsul la tratamentul cu statine este variabil, prin
urmare poate fi necesară titrarea dozelor. Dacă nu se atinge obiectivul cu doza
maximă tolerată de statină, se vor lua în considerare combinații de
medicamente. Pentru subiecții cu risc foarte ridicat și ridicat, ar trebui
realizată o reducere cu 50% sau mai mult a nivelului LDLc. Acestea sunt
recomandările Societății europene de cardiologie privind managementul
dislipidemiilor. De exemplu, pentru un pacient cunoscut cu HTA esențială stadiu
I, risc cardiovascular înalt, boală arterială periferică și dislipidemie,
tratamentul include o combinație fixă: perindopril 2,5 mg + indapamid 0,625 mg,
atorvastatină 20 mg și aspirină 75 mg.
Una
peste alta, managementul corect al pacientului cu risc cardiovascular presupune
identificarea și controlul factorilor de risc, screening pentru diagnostic
precoce, evaluarea riscului cardiovascular global, stabilirea și atingerea
țintelor terapeutice în funcție de riscul cardiovascular al pacientului și
acordarea de îngrijiri în cadrul unei echipe.
Riscul
cardiovascular și anomaliile lipidice
În
continuare, prof. dr. Gabriela Radulian de la UMF „Carol Davila”
București a vorbit despre dislipidemia aterogenă (DA), anomalii lipidice și
riscurile macro- și microvasculare asociate, dar și despre tratamentul
acestora, despre terapia de scădere a LDL colesterolului și reducerea
evenimentelor cardiovasculare și despre rolul terapiei cu fenofibrat-statină în
reducerea riscului cardiovascular rezidual. Dr. Radulian și-a început
prezentarea cu informații din raportul reuniunii experților privind DA,
publicat și în Atherosclerosis Supplements în 2015. Acest raport are ca
scop creșterea gradului de informare despre DA în rândul cadrelor medicale și
evaluarea dovezilor existente în favoarea terapiei fenofibrat-statină pentru
reducerea riscului cardiovascular rezidual asociat acesteia.
Conform
informațiilor prezentate în raportul experților privind anomaliile lipidice și
riscurile cardiovasculare, nivelul crescut al LDLc este asociat unui risc
cardiovascular mai mare comparativ cu situația când LDLc este scăzut. Nivelul
ridicat al TG este asociat cu creșterea riscului de deces și de evenimente
cardiovasculare majore, chiar dacă sunt atinse țintele terapeutice privind
nivelul LDLc. Pe de altă parte, nivelul ridicat al TG și nivelul redus al HDLc
au un efect negativ sinergic asupra riscului cardiovascular rezidual la
pacienții cu LDLc la valori țintă. Iar non-HDLc ar trebui folosit ca indicator
și țintă terapeutică în tratamentul riscului cardiovascular rezidual asociat cu
DA.
Statinele
pot reduce riscul cardiovascular la toți pacienții, dar diferențele specifice
fiecărui pacient necesită o abordare individualizată în cazul managementului
riscului cardiovascular. Pacienții care sunt în terapie cu statine pot rămâne
la risc de evenimente cardiovasculare în funcție de profilul lor lipidic. Un
exemplu în acest sens este riscul cardiovascular rezidual. În cazul unui
pacient cu risc cardiovascular, care primește terapie cu statine în doze
crescute raportat la studiile clinice fără a reuși să atingă nivelul țintă
recomandat al LDLc, se impune posibilitatea ca o terapie suplimentară cu un alt
agent de scădere a nivelului lipidelor să fie inițiată. În aceste cazuri, este
necesară acordarea unei atenții sporite pentru prevenția secundară a bolilor
cardiovasculare.
Efectul
fenofibratului în ceea ce privește modificarea profilului lipidic constă într-o
modificare a fenotipului particulelor de LDLc. Acesta transformă particulele
aterogene mici, dense, în particule mai mari, mai ușor de eliminat și mai puțin
probabil să devină oxidate. Totodată, fenofibratul crește sinteza ApoA-I și
ApoA-II, proteinele majore din HDLc, scade activitatea proteinei plasmatice
CETP (Cholesteryl ester transfer protein), crescând nivelul HDLc. În
plus, crește expresia receptorilor SR-BI, care contribuie la medierea efluxului
de colesterol din macrofage. Nu în cele din urmă, fenofibratul reduce nivelul
de TG: amplifică sinteza ApoV și diminuează sinteza APOCIII, astfel crescând
lipoliza și clearance-ul plasmatic al lipoproteinelor bogate în TG. De
asemenea, scade disponibilitatea acizilor grași, ceea ce împiedică formarea de
TG și VLDLc.
Abordarea
holistică și formele durerii
Suferința
totală are mai multe dimensiuni. Cea mai cunoscută suferință este, poate, cea
fizică. Aceasta cuprinde durerea, greața, vărsătura, dispneea, fatigabilitatea,
anorexia, constipația, tusea, insomnia și mai rar, dar nu imposibil, urgențe
precum hemoragii, sindrom de venă cavă superioară, hepatită cronică activă,
stenoză aortică valvulară etc. Asociația internațională pentru studiul durerii
o definește ca „experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată cu
leziune tisulară actuală sau potențială sau descrisă în termenii unei asemenea
leziuni.” Durerii i se descriu caracterul temporal (acută sau cronică), tipul
(nociceptivă, somatică, viscerală, neuropatică, mixtă), sediul, iradierea,
factorii declanșatori și amelioratori, previzibilitatea și intensitatea.
Însă
dincolo de suferința fizică, pacientul mai poate acuza și o suferință
psihoemoțională. Depresia, anxietatea, pierderea controlului, creșterea
nivelului de stres și schemele cognitive disfuncționale sunt doar câteva dintre
elementele acesteia. Dacă cele enumerate mai sus sunt relativ ușor de
identificat, în ceea ce privește suferința spirituală, lucrurile nu stau la
fel. Există și aici câteva elemente definitorii precum amenințarea sensului
vieții și valorilor ei, conflictul între credința sau sistemul de valori al
persoanei și ceea ce se întâmplă în viața acesteia, teama de necunoscutul de
după moarte, nevoia de a iubi și de a fi iubit, ba chiar sensul apartenenței.
Toate aceste aspecte ale suferinței au fost discutate în cadrul unei conferințe
despre evaluarea holistică a pacientului și despre creșterea calității vieții
prin acordarea de îngrijiri paliative. Dr. Dan Melcioiu amintește de cuvintele
lui Harvey Cushing, care spunea că „un medic este obligat să ia în considerare
mai mult decât un organ bolnav, mai mult decât omul ca întreg – el trebuie să
vadă omul în lumea lui”. Rămâne să dăm singuri răspunsul la întrebarea: Sunt,
oare, aspecte mai grave decât durerea?
Îngrijirea
paliativă prin medicul de familie
Una
dintre ultimele prezentări ale conferinței a vizat rolul medicului de familie
în îngrijirea paliativă de bază, subiect abordat de dr. Mălina Dumitrescu.
Conform Organizației mondiale a sănătății, „îngrijirea paliativă este o
abordare menită să amelioreze calitatea vieții pacienților și familiilor acestora,
pentru a face față problemelor cauzate de boli incurabile cu prognostic
limitat; îngrijirea se concentrează pe prevenirea și înlăturarea suferinței,
prin identificarea precoce, evaluarea și tratarea impecabilă a durerii și a
altor probleme fizice, psiho-sociale și spirituale”. În România, îngrijirile
paliative (IP) au debutat în 1992. De atunci și până în prezent s-au dezvoltat
servicii specializate de IP (la domiciliu, în unități cu paturi, în
ambulatoriu, prin echipe mobile în spitale, în centre de zi) și s-au întreprins
nenumărate programe de atestat și cursuri aprofundate pentru asistenți medicali
și alți profesioniști. Rolul IP este incontestabil: anual, 150.000 de bolnavi
necesită IP în România, iar dintre aceștia, 60.000 sunt pacienți oncologici.
Întrucât în prezent acoperirea acestor nevoi este de 7,9% la nivel național,
este nevoie de dezvoltarea coordonată și accelerată a serviciilor de IP la
nivel național în vederea îmbunătățirii calității vieții bolnavilor cu boli
cronice progresive sau incurabile și a familiilor acestora. Beneficiile
resimțite de pe urma acestor servicii sunt mutuale. Pe de o parte, crește
încrederea pacientului în medicul de familie, se îmbunătățește accesul
pacienților la îngrijiri de calitate și crește calitatea vieții pacientului. Pe
de altă parte, medicului îi crește încrederea în forțele proprii, are
satisfacția profesională de a putea gestiona cu succes pacienți gravi, iar
relația medic–pacient urcă la un alt nivel.
