Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Screening inteligent, strategii de tratament și forme ale durerii

Viața Medicală
Stud. Alexandra MIHAI vineri, 13 ianuarie 2017
     Cea de-a șasea ediție a conferinței regionale „Medicul de familie – practician și manager” a avut loc, la București, între 9 și 11 decembrie. Manifestarea științifică a fost organizată de Asociația Medicilor de Familie București (AMFB) și Patronatul Medicilor de Familie București-Ilfov. Conferința a avut un program complex care a inclus prezentări video, comunicări orale, expoziție medicală specializată și simpozioane-satelit. Pe parcursul celor trei zile de dezbateri, au susținut prezentări reprezentanți ai medicinii de familie, dar și psihologi.
     Una dintre lucrările prezentate în prima zi de congres a fost un studiu de caz despre managementul pacientului cu dislipidemie. Dr. Daciana Toma, coordonatoarea grupului de diabet zaharat (DZ) al SNMF, a prezentat o posibilă metodă de abordare a pacienților cu dislipidemie. „M. D., în vârstă de 46 de ani, fumător, 2 PA (n.r. indicele PA indică numărul de pachete de țigări fumate pe zi în raport cu vârsta fumătorului) se prezintă la medicul de familie pentru examenul de bilanț periodic. Ultimul examen citobacteriologic i s-a efectuat în urmă cu un an, la anamneză este asimptomatic; antecedente heredocolaterale: mama este diagnosticată cu boală coronariană la 59 de ani; antecedente personale fără semnificație patologică”. În cadrul consultațiilor preventive, asigurații asimptomatici cu vârsta de peste 18 ani beneficiază de investigații paraclinice – analize de laborator –, anual sau o dată la trei ani, pe baza biletului de trimitere eliberat de medicul de familie, dacă în anul în care se acordă consultații preventive de evaluare a riscului individual nu au efectuat aceste investigații. Pentru cei asimptomatici și cu vârsta peste 40 de ani se efectuează următorul grafic de analize: hemoleucograma completă, VSH, glicemie, colesterol seric total, creatinina serică, antigen specific prostatic (PSA) la bărbați sau TSH și FT4 la femei. Totodată, se evaluează riscul cardiovascular conform diagramei SCORE. Factorii care modifică riscul SCORE sunt: grupurile sociale defavorizate, obezitatea și obezitatea abdominală, sedentarismul, stresul psihosocial, antecedente heredocolaterale de patologie cardiovasculară prematură (bărbat < 55 de ani, femeie < 60 de ani), boli autoimune sau inflamatorii, patologie psihiatrică majoră, tratament HIV, fibrilație atrială, hipertrofie ventriculară stângă, boală renală cronică (BCR), sindrom de apnee în somn. Recomandările cuprind, în principal, modificarea stilului de viață, renunțarea la fumat, scăderea în greutate, activitatea fizică și dieta.  Se recomandă totodată un control ulterior, la șase luni.

 

„Boala care ne ține la regim”

 

     Oamenii de știință au încercat dintotdeauna să înțeleagă mai bine și să anticipeze predispozițiile unor persoane către anumite boli. Rolul screeningului, în linii mari, este de a diagnostica boala în stadii incipiente. În ceea ce privește dislipidemiile, există câteva recomandări pentru screening bine cunoscute: pacienții cu boală cardiovasculară, persoanele care manifestă antecedente heredocolaterale de dislipidemie severă, bărbații peste 40 de ani, femeile peste 50 de ani sau postmenopauză. În prezența factorilor de risc cardiovascular, anumite afecțiuni medicale beneficiază la rândul lor de screening pentru dislipidemii: boli autoimune – lupus eritematos sistemic (LES), poliartrita reumatoidă (PR), psoriazis; la femei – DZ și hipertensiune arterială (HTA) în perioada sarcinii –, la bărbați – disfuncția erectilă; boala cronică de rinichi (BCR), xantoame, xantelasma, arc cornean precoce (manifestări ale hipercolesterolemiei familiale), terapia antiretrovirală.
     Următoarele investigații se recomandă pentru evaluarea profilului lipidic: colesterolul total este folosit pentru estimarea riscului cardiovascular corelat cu valorile sistemului SCORE; LDLc este analiza de referință pentru screening, evaluarea riscului, diagnostic, dar și tratament; HDLc este recomandat în baza scorului de risc HeartScore; nivelul trigliceridelor (TG) aduce informații suplimentare, iar Non-HDLc este un factor important care ar trebui considerat marker de risc dislipidemic, mai ales la pacienții care prezintă valori mari ale TG,  explică dr. Toma. Apolipoproteina B (APO B) ar trebui considerată un posibil marker de risc dislipidemic, când este disponibil, de asemenea în cazul pacienților ale căror TG depășesc valorile normale. Lipoproteina A trebuie luată în calcul mai ales în cazul pacienților cu istoric de boală cardiovasculară prematură. Valoarea APO B/APO A1 poate fi considerată o alternativă pentru evaluarea riscului dislipidemic, la fel și non-HDLc/HDLc însă HDLc utilizat în sistemul HeartScore oferă o interpretare mai bună, conchide medicul bucureștean.
     Ghidul Societății europene de hipertensiune din 2013, privind evaluarea și tratamentul  HTA, propune o serie de recomandări în funcție de simptomatologie și nivelul de severitate a bolii (stadializare). De exemplu, pacienții aflați în clasa IIa vor fi neapărat investigați pentru disfuncție de organ, întrucât există factori de risc cardiovascular independenți de scorul SCORE.
     În cadrul sesiunii dedicate actualităților în managementul dislipidemiei, a fost discutată și strategia corectă care trebuie urmărită în cazul acestor pacienți. Medicul evaluează riscul total cardiovascular al subiectului și implică pacientul în deciziile privind gestionarea acestui risc. Mai departe, se identifică obiectivul LDLc pentru acel nivel de risc și se calculează procentul cu care trebuie redus LDLc pentru a atinge acest obiectiv. Se alege o statină și desigur, o doză, care, în medie, poate oferi acel rezultat. De asemenea, trebuie amintit că răspunsul la tratamentul cu statine este variabil, prin urmare poate fi necesară titrarea dozelor. Dacă nu se atinge obiectivul cu doza maximă tolerată de statină, se vor lua în considerare combinații de medicamente. Pentru subiecții cu risc foarte ridicat și ridicat, ar trebui realizată o reducere cu 50% sau mai mult a nivelului LDLc. Acestea sunt recomandările Societății europene de cardiologie privind managementul dislipidemiilor. De exemplu, pentru un pacient cunoscut cu HTA esențială stadiu I, risc cardiovascular înalt, boală arterială periferică și dislipidemie, tratamentul include o combinație fixă: perindopril 2,5 mg + indapamid 0,625 mg, atorvastatină 20 mg și aspirină 75 mg.
     Una peste alta, managementul corect al pacientului cu risc cardiovascular presupune identificarea și controlul factorilor de risc, screening pentru diagnostic precoce, evaluarea riscului cardiovascular global, stabilirea și atingerea țintelor terapeutice în funcție de riscul cardiovascular al pacientului și acordarea de îngrijiri în cadrul unei echipe.

 

Riscul cardiovascular și anomaliile lipidice

 

     În continuare, prof. dr. Gabriela Radulian de la UMF „Carol Davila” București a vorbit despre dislipidemia aterogenă (DA), anomalii lipidice și riscurile macro- și microvasculare asociate, dar și despre tratamentul acestora, despre terapia de scădere a LDL colesterolului și reducerea evenimentelor cardiovasculare și despre rolul terapiei cu fenofibrat-statină în reducerea riscului cardiovascular rezidual. Dr. Radulian și-a început prezentarea cu informații din raportul reuniunii experților privind DA, publicat și în Atherosclerosis Supplements în 2015. Acest raport are ca scop creșterea gradului de informare despre DA în rândul cadrelor medicale și evaluarea dovezilor existente în favoarea terapiei fenofibrat-statină pentru reducerea riscului cardiovascular rezidual asociat acesteia.
     Conform informațiilor prezentate în raportul experților privind anomaliile lipidice și riscurile cardiovasculare, nivelul crescut al LDLc este asociat unui risc cardiovascular mai mare comparativ cu situația când LDLc este scăzut. Nivelul ridicat al TG este asociat cu creșterea riscului de deces și de evenimente cardiovasculare majore, chiar dacă sunt atinse țintele terapeutice privind nivelul LDLc. Pe de altă parte, nivelul ridicat al TG și nivelul redus al HDLc au un efect negativ sinergic asupra riscului cardiovascular rezidual la pacienții cu LDLc la valori țintă. Iar non-HDLc ar trebui folosit ca indicator și țintă terapeutică în tratamentul riscului cardiovascular rezidual asociat cu DA.
     Statinele pot reduce riscul cardiovascular la toți pacienții, dar diferențele specifice fiecărui pacient necesită o abordare individualizată în cazul managementului riscului cardiovascular. Pacienții care sunt în terapie cu statine pot rămâne la risc de evenimente cardiovasculare în funcție de profilul lor lipidic. Un exemplu în acest sens este riscul cardiovascular rezidual. În cazul unui pacient cu risc cardiovascular, care primește terapie cu statine în doze crescute raportat la studiile clinice fără a reuși să atingă nivelul țintă recomandat al LDLc, se impune posibilitatea ca o terapie suplimentară cu un alt agent de scădere a nivelului lipidelor să fie inițiată. În aceste cazuri, este necesară acordarea unei atenții sporite pentru prevenția secundară a bolilor cardiovasculare.
     Efectul fenofibratului în ceea ce privește modificarea profilului lipidic constă într-o modificare a fenotipului particulelor de LDLc. Acesta transformă particulele aterogene mici, dense, în particule mai mari, mai ușor de eliminat și mai puțin probabil să devină oxidate. Totodată, fenofibratul crește sinteza ApoA-I și ApoA-II, proteinele majore din HDLc, scade activitatea proteinei plasmatice CETP (Cholesteryl ester transfer protein), crescând nivelul HDLc. În plus, crește expresia receptorilor SR-BI, care contribuie la medierea efluxului de colesterol din macrofage. Nu în cele din urmă, fenofibratul reduce nivelul de TG: amplifică sinteza ApoV și diminuează sinteza APOCIII, astfel crescând lipoliza și clearance-ul plasmatic al lipoproteinelor bogate în TG. De asemenea, scade disponibilitatea acizilor grași, ceea ce împiedică formarea de TG și VLDLc.

 

Abordarea holistică și formele durerii

 

     Suferința totală are mai multe dimensiuni. Cea mai cunoscută suferință este, poate, cea fizică. Aceasta cuprinde durerea, greața, vărsătura, dispneea, fatigabilitatea, anorexia, constipația, tusea, insomnia și mai rar, dar nu imposibil, urgențe precum hemoragii, sindrom de venă cavă superioară, hepatită cronică activă, stenoză aortică valvulară etc. Asociația internațională pentru studiul durerii o definește ca „experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată cu leziune tisulară actuală sau potențială sau descrisă în termenii unei asemenea leziuni.” Durerii i se descriu caracterul temporal (acută sau cronică), tipul (nociceptivă, somatică, viscerală, neuropatică, mixtă), sediul, iradierea, factorii declanșatori și amelioratori, previzibilitatea și intensitatea.
     Însă dincolo de suferința fizică, pacientul mai poate acuza și o suferință psihoemoțională. Depresia, anxietatea, pierderea controlului, creșterea nivelului de stres și schemele cognitive disfuncționale sunt doar câteva dintre elementele acesteia. Dacă cele enumerate mai sus sunt relativ ușor de identificat, în ceea ce privește suferința spirituală, lucrurile nu stau la fel. Există și aici câteva elemente definitorii precum amenințarea sensului vieții și valorilor ei, conflictul între credința sau sistemul de valori al persoanei și ceea ce se întâmplă în viața acesteia, teama de necunoscutul de după moarte, nevoia de a iubi și de a fi iubit, ba chiar sensul apartenenței. Toate aceste aspecte ale suferinței au fost discutate în cadrul unei conferințe despre evaluarea holistică a pacientului și despre creșterea calității vieții prin acordarea de îngrijiri paliative. Dr. Dan Melcioiu amintește de cuvintele lui Harvey Cushing, care spunea că „un medic este obligat să ia în considerare mai mult decât un organ bolnav, mai mult decât omul ca întreg – el trebuie să vadă omul în lumea lui”. Rămâne să dăm singuri răspunsul la întrebarea: Sunt, oare, aspecte mai grave decât durerea?

 

Îngrijirea paliativă prin medicul de familie

 

     Una dintre ultimele prezentări ale conferinței a vizat rolul medicului de familie în îngrijirea paliativă de bază, subiect abordat de dr. Mălina Dumitrescu. Conform Organizației mondiale a sănătății, „îngrijirea paliativă este o abordare menită să amelioreze calitatea vieții pacienților și familiilor acestora, pentru a face față problemelor cauzate de boli incurabile cu prognostic limitat; îngrijirea se concentrează pe prevenirea și înlăturarea suferinței, prin identificarea precoce, evaluarea și tratarea impecabilă a durerii și a altor probleme fizice, psiho-sociale și spirituale”. În România, îngrijirile paliative (IP) au debutat în 1992. De atunci și până în prezent s-au dezvoltat servicii specializate de IP (la domiciliu, în unități cu paturi, în ambulatoriu, prin echipe mobile în spitale, în centre de zi) și s-au întreprins nenumărate programe de atestat și cursuri aprofundate pentru asistenți medicali și alți profesioniști. Rolul IP este incontestabil: anual, 150.000 de bolnavi necesită IP în România, iar dintre aceștia, 60.000 sunt pacienți oncologici. Întrucât în prezent acoperirea acestor nevoi este de 7,9% la nivel național, este nevoie de dezvoltarea coordonată și accelerată a serviciilor de IP la nivel național în vederea îmbunătățirii calității vieții bolnavilor cu boli cronice progresive sau incurabile și a familiilor acestora. Beneficiile resimțite de pe urma acestor servicii sunt mutuale. Pe de o parte, crește încrederea pacientului în medicul de familie, se îmbunătățește accesul pacienților la îngrijiri de calitate și crește calitatea vieții pacientului. Pe de altă parte, medicului îi crește încrederea în forțele proprii, are satisfacția profesională de a putea gestiona cu succes pacienți gravi, iar relația medic–pacient urcă la un alt nivel.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC