Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Schimbări majore în reclasificarea carcinoamelor tiroidiene

Viața Medicală
Dr. Roxana DUMITRIU vineri, 4 august 2017

     Recent, la Cluj-Napoca a avut loc ediția cu numărul 25 a Congresului național de endocrinologie, organizat sub egida Societății Române de Endocrinologie, în colaborare cu Societatea europeană de endocrinologie și Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” din Cluj-Napoca. Manifestarea a cuprins și un curs precongres cu tema „Autoimunitatea în endocrinologie”.

 

Endocrinologia și bolile autoimune

 

     Bolile autoimune includ aproximativ 80 de entități clinice diferite, iar dintre hormoni, estrogenii joacă un rol fundamental în etiopatogeneza acestor boli. Dr. Cristina Corina Pop Radu (Târgu Mureș) a vorbit despre legăturile dintre progesteron și bolile autoimune. Progesteronul are efecte imunologice. Ameliorează bolile mediate de limfocitele T-helper 1 și T-helper 17, dar le agravează pe cele mediate de limfocitele T-helper 2. O boală care prezintă predominanța limfocitelor T-helper 2 este lupusul eritematos sistemic, în timp ce artrita reumatoidă prezintă în mare parte o activitate crescută a limfocitelor T-helper 1. Factorul care leagă lupusul de hormonii sexuali este reprezentat de gena UBE2L3 (produsul proteic al acestei gene fiind coactivator al receptorilor celulari pentru progesteron și alți hormoni sexuali), subliniază dr. Pop Radu. Progesteronul este profund implicat în inflamație, crescând producția anumitor citokine și stimulând activitatea chemotactică.

 

Complexitatea bolilor autoimune

 

     Diabetul zaharat este o boală ce afectează anual milioane de oameni la nivel mondial. Diabetul zaharat tip 1 prezintă în centrul etiopatogenezei procesul autoimun și este o boală cu o frecvență crescută la copii și tineri. Factorii de risc asociați acestei boli, ne spune prof. dr. Gabriela Roman (Cluj-Napoca) sunt multipli, dar totuși necunoscuți în totalitate: infecțiile bacteriene sau cu enterovirusuri, poluanții atmosferici, igiena excesivă sau factorii nutriționali. În prezent nu există posibilitatea prevenției, deși testele imunologice și genetice au înregistrat progrese semnificative în ultimele decade.
     Sindroamele poliglandulare autoimune (SPA) reprezintă o altă patologie destul de frecvent întâlnită în practica medicală curentă. În prezent sunt recunoscute două subtipuri – SPA-1 și SPA-2. SPA-1 cuprinde următoarele entități clinice: candidoză cronică, hipoparatiroidism și/sau boală Addison. Dr. Mihaela Vlad (Timișoara) a trecut în revistă clasificarea acestora, tabloul clinic, genetica și tratamentul. Sindromul Ipex este o altă poliendocrinopatie X-linkată ce include multiple boli autoimune (diabet zaharat tip 1, enteropatie autoimună, eczemă, trombocitopenie, anemie hemolitică, hipotiroidie și limfadenopatie). Tratamentul acestor boli reprezintă o provocare, iar diagnosticul este destul de dificil de stabilit.

 

Inflamația și autoimunitatea în oncogeneza cancerului tiroidian

 

     Relația dintre cancerul tiroidian și autoimunitatea tiroidiană este incomplet elucidată. Dr. Ana Valea (Cluj-Napoca) a subliniat importanța cunoașterii acestor interrelații: răspuns imun– inflamație–proliferare celulară inadecvată–carcinogeneză. Studiile au demonstrat că pacienții cu tiroidită cronică prezintă o expresie crescută a genelor RET/PTC, acestea fiind cel mai frecvent întâlnite în carcinomul papilar tiroidian. În plus, se pare că dezvoltarea carcinomului papilar pe un fond de tiroidită cronică autoimună prezintă un prognostic mai bun. Elementele comune ce leagă aceste două boli ar fi titrul crescut al ICAM-1 (intercellular adhesion molecule 1), prezent atât în carcinomul papilar, cât și în tiroidita cronică, alături de nivelul crescut al PIK3/Akt (protein-kinaza B) și stresul oxidativ. Studii recente au arătat că prezența tiroiditei Hashimoto ar fi un factor protector pentru invazia ganglionară, dar nu previne leziunile multifocale și invazia capsulară a carcinomului papilar.

 

Disruptorii endocrini, problemă de sănătate publică

 

     Un subiect destul de nou, în prezent destul de puțin studiat, dar care reprezintă un teren prolific pentru viitoarele cercetări științifice, este cel al disruptorilor endocrini. Prof. dr. Jean-Pierre Bourguignon (Liège) a prezentat statistici îngrijorătoare din țara sa de origine – Belgia. Date publicate în 2009 au evidențiat că vârsta la care pubertatea debutează s-a modificat în ultimii ani, aceasta apărând în medie cu 1,5 ani mai devreme. 5% din fetițe prezintă modificări ale structurii glandei mamare chiar înainte de împlinirea vârstei de opt ani. Acesta ar fi doar un exemplu al modificărilor determinate de acțiunea disruptorilor endocrini (pesticide, diferite substanțe chimice). Studiile au demonstrat că nu există o legătură liniară doză–efect, neputându-se preconiza efectul negativ în funcție de doza la care individul a fost expus. De exemplu, Bisfenolul A (BPA) acționează asupra hormonului eliberator al gonadotropinei (GnRH) la nivel cerebral. Expunerea, două săptămâni postnatal, la o doză crescută de BPA poate altera neurotransmiterea GABA-ergică (acid gamma-amino butiric) și poate afecta sinteza de GnRH, determinând întârzierea pubertății sau apariția precoce a acesteia.

 

Reclasificarea cancerului tiroidian

 

     O prezentare interesantă și utilă a fost cea a prof. dr. Angela Borda (Târgu Mureș), care a explicat că în ultimul timp au avut loc schimbări majore în clasificarea și stadializarea carcinoamelor tiroidiene, modificări care au un impact major asupra managementului clinic al pacientului. În clasificarea din anul 2017 a Organizației mondiale a sănătății (OMS), varianta foliculară non­ivazivă încapsulată a carcinomului papilar (NIFTP), considerată anterior ca fiind malignă, a fost reclasificată drept benignă. Au fost introduse și elemente noi în clasificarea tumorală și a fost subliniată importanța angioinvaziei în carcinomul folicular. Stadializarea AJCC/TNM din 2017 a adus de asemenea modificări: o nouă variantă de stadializare pentru carcinomul tiroidian pT3, iar vârsta pentru prognosticul nefavorabil a fost crescută de la 45 de ani la 55 de ani.
     Consecințele reclasificării NIFTP au avut un impact important atât în anatomopatologie, cât și pentru managementul pacientului. Au fost înlăturate efectele adverse ale tratamentului radical utilizat anterior: tiroidectomia totală, administrarea de iod radioactiv, impactul psihologic negativ asupra pacientului la aflarea diagnosticului de tumoră malignă.
     A fost introdusă varianta „hobnail” a carcinomului papilar tiroidian, o variantă rară (cu o incidență de sub 1%), un carcinom foarte agresiv, refractar la administrarea de iod. O altă entitate introdusă este tumora cu potențial malign „incert”.

 

Macrofagele și cancerul tiroidian

 

Despre inflamația și cancerul tiroidian a vorbit dr. Romana Netea-Maier (Nijmegen). Studii recente au evidențiat faptul că în carcinoamele tiroidiene diferențiate există mult mai multe celule imune, comparativ cu tumorile benigne. Inflamația și abundența celulelor sistemului imun sunt asociate cu un prognostic nefavorabil. De exemplu, în cancerul anaplastic, 55% din volumul tumoral este format din TAM (tumor associated macrophages). Limfocitele CD8+ și expresia COX2 în celulele tumorale se corelează cu recurența carcinoamelor tiroidiene diferențiate. În tiroidita cronică, pozitivitatea pentru CD68+, CD4+, CD8+, CD20+, FoxP3+ și prezența limfocitelor Th17 se corelează cu un prognostic mai bun.

 

Actualizări în hipopituitarism

 

     Prof. dr. Maria Fleșeriu (Portland), un alt invitat special de origine română din Statele Unite ale Americii, a prezentat aspectele clinice, diagnostice și terapeutice în hipopituitarism. Hipopituritarismul este asociat cu o rată crescută a mortalității, cele mai frecvente cauze fiind bolile cardiovasculare, cerebrovasculare și cancerele. Prof. dr. Maria Fleșeriu a prezentat criteriile de diagnostic utilizate în SUA, discutând cu cei din sală diferențele între acestea și criteriile utilizate în România. De exemplu, în România, în ultima perioadă, testul la synacten nu s-a putut efectua, din cauza absenței acestei substanțe, fiind înlocuit în multe cazuri cu testul de toleranță la insulină (acest test este contraindicat în SUA la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală la nivel hipofizar). Diferențe se regăsesc și în ceea ce privește tratamentul chirurgical al acestor pacienți. În spitalul în care lucrează, medicul american de origine română ne povestește că postoperator pacienții sunt consultați zilnic de medicul endocrinolog. La cei cu insuficiență corticosuprarenaliană se administrează glucocortocoizi preoperator, cu ajustarea dozelor postoperator. Prof. dr. Maria Fleșeriu atrage atenția asupra supradozării acestor pacienți și recomandă începerea substituției hormonale cu 15 mg de glucocorticoid. Despre interacțiunile hormonale în cazul tratamentului de substituție este important de reținut că insuficiența corticosuprarenaliană poate masca diabetul insipid.

 

Neoplasmul mamar și osteoporoza

 

     Femeile din rasa albă au o predispoziție genetică mult mai mare pentru a dezvolta neoplasm mamar, iar cele cu un indice de masă corporală crescut au un risc de 20 de ori mai mare. Pentru fiecare 5 kg/m2 acumulate crește riscul, iar pentru un IMC de peste 30 kg/m2 riscul de a dezvolta metastaze la distanță de zece ani este de peste 46%. Prof. dr. Carmen Vulpoi a prezentat posibilele mecanisme incriminate în apariția acestei boli. Nivelul crescut de estrogeni, secundar activității crescute a aromatazei, și sex hormone binding globuline (SHBG) stimulează creșterea și proliferarea celulară. Un studiu efectuat pe 78 de paciente (55% aflate în premenopauză, 45% în postmenopauză) a evidențiat existența unei corelații negative între SHBG și adipozitatea centrală, dar o asociere pozitivă cu nivelul IGF-1 și CA 15-3.
Osteoporoza, definită ca alterarea microarhitecturii osoase, poate avea multiple etiologii. Dincolo de apariția ei în postmenopauză, această boală poate apărea și secundar tratamentului adjuvant de lungă durată pentru neoplasmul mamar, acesta având ca efect secundar deprivarea estrogenică. Această deprivare atinge nivele mult mai mari comparativ cu cea din postmenopauza fiziologică. Conf. dr. Carmen Barbu (București) a vorbit despre această problemă întâlnită la femeile diagnosticate cu un neoplasm mamar și a prezentat un studiu efectuat pe 102 femei, cu o vârstă medie de 59 de ani și cu istoric de cancer de sân cu indicație pentru evaluare endocrinologică. Toate pacientele au fost operate, au primit chimioterapie, 10% din acestea au urmat și cure de radioterapie, iar 87% au primit o formă de tratament supresiv (tamoxifen sau inhibitori de aromatază). După evaluarea osteodensitometrică, 33% au avut criterii pentru osteoporoză, 55% osteopenie, 13,1% au prezentat facturi, 12% nu au prezentat modificări. Rezultatele studiului au arătat că prevalența densității minerale-osoase scăzute a fost de 40,5% la pacientele cu chimioterapie, 62% la pacientele tratate cu inhibitori de aromatază și 37,5% la pacientele cu terapie secvențială între inhibitorii de aromatază și SERM (selective estrogen receptor modulators). Studiul subliniază importanța evaluării endocrinologice în oncologie.

 

Indicația chirurgicală în boala Cushing

 

     Adenomectomia transfenoidală este tratamentul de primă linie la pacienții cu boală Cushing. Jumătate dintre pacienții tratați chirurgical prezintă recurența hipercorticismului, necesitând tratament în continuare. Aceștia au mai multe opțiuni terapeutice: repetarea intervenției chirurgicale, terapia medicamentoasă, suprarenalectomia bilaterală sau iradierea. În prezentarea sa, prof. dr. Maria Fleșeriu prezintă noile recomandări în tratamentul acestei boli. Terapia medicamentoasă ar trebui instituită în cazul pacienților care prezintă multiple comorbidități și nu pot fi operați, așteaptă apariția efectului iradierii sau adenoamele hipofizare au o localizare nefavorabilă și nu pot fi operate. Terapia medicamentoasă disponibilă la ora actuală este reprezentată de neuromodulatorii eliberării de ACTH: agoniști dopaminergici (de exemplu carbegolina), analogi de somatostatină (pasireotide), inhibitorii steroidogenezei (ketoconazol, mitotan etc.), blocanți ai receptorilor de glucocorticoizi (mifepristona). 80% din pacienții cu boală Cushing prezintă receptori dopaminergici D2.
     Răspunsul la terapia cu carbegolină se situează între 30 și 40%, iar doza inițială recomandată este de 7 mg pe săptămână. Pasireotidul se administrează în doze cuprinse între 600 și 900 mg zilnic. A fost raportată o îmbunătățire clinică semnificativă în cazul acestui tratament, cu scăderea cortizolului liber urinar la 50% din pacienți, iar siguranța acestui preparat este similară celorlați analogi de somatostatină în ceea ce privește apariția hiperglicemiei. Mecanismul apariției hiperglicemiei este explicat prin inhibarea secreției de insulină și a eliberării GLP-1 și GIP. Pasireotidul acționează pe un număr de patru din cei cinci receptori de somatostatină (sst1, sst2, sst3, sst5). Secreția de glucagon este mediată în principal prin intermediul sst2, iar secreția de insulină prin sst5 și sst2.
     În urma studiilor clinice au fost elaborate noi opțiuni terapeutice. De exemplu, inhibitorul oral selectiv al ciclinei E (roscovitina) inhibă expresia ACTH-ului, POMC-ului (proopiomelanocortina) și transcripția Tpit/Tbx19 cu scăderea expresiei ACTH-ului. R-roscovitina blochează legarea E2F1 la promoterului genei POMC.
     Acidul retinoic scade secreția de cortizol acționând pe transcripția genei pentru POMC. Un studiu recent a arătat o normalizare a nivelurilor hormonale după 12 luni de tratament. De asemenea, un alt tratament de viitor în această boală este reprezentat de anticorpul monoclonal cu acțiune de lungă durată ALD1613 care, conform cercetătorilor, a neutralizat activitatea ACTH in vitro și a redus nivelurile de glucocorticoizi la șobolani și primate.

 

Tumorile hipofizare și importanța controlului terapeutic

 

     Măsurarea IGF-1 nu se efectuază de rutină, ci în cazurile în care există un tablou clinic sugestiv de hipersomatotropism sau în lipsa acestuia la pacienții care prezintă apnee de somn, diabet zaharat tip 2. Prof. dr. Cătălina Poiană (noul președinte al Societății Române de Endocrinologie) a subliniat în prezentarea sa importanța individualizării managementul pacientului cu acromegalie. Tumorile pituitare sunt de trei tipuri: tipul I – cele mai frecvente, tumori dens granulate cu ki67 sub 3% în 90% din cazuri, sunt tumori agresive; tipul II – cele mai rare, adenoame hipofizare neinvazive, macroadenoame tip mixt, ce exprimă mai puțini receptori de somatostatină tip 2 și tipul III de tumori pituitare. Profilul molecular al adenoamelor hipofizare este important, putând orienta conduita terapeutică. Mutația activatoare GNAS poate apărea la adenoamele secretante de GH (growth hormone). Mutația AIP apare la pacienți mai tineri, iar în cazul acesteia tumorile sunt mai agresive și răspund prost la analogi de somatostatină. Dezvoltarea biologiei moleculare și a imunohistochimiei a ajutat la înțelegerea mecanismelor și a permis identificarea noilor ținte terapeutice. Controlul obținut din punct de vedere biologic, ameliorarea simptomatologiei și scăderea volumului tumoral sunt principalele ținte terapeutice și cresc calitatea vieții pacientului. În acromegalie este preferabilă abordarea unei terapii personalizate centrate pe bolnav.

 

Osteogenesis imperfecta și tratamentul cu bisfosfonați

 

     Programul congresului a acoperit întreaga patologiei endocrinologică, inclusiv endocrinopediatria. Osteogenesis imperfecta este o boală rară, cu transmitere genetică caracterizată de prezența fragilității osoase. Conf. dr. Corina Găleșanu (Iași) a prezentat un studiu care și-a propus evaluarea eficacității bisfosfonaților în combinație cu hormonul uman de creștere recombinat (rhGH) la copiii cu osteogenesis imperfecta. S-au evaluat densitatea mineral osoasă și viteza de creștere. Pacienții au primit risedronat timp de 24 de luni. Copiii cu o greutate sub 30 kg au primit 35 mg risedronat la 14 zile, iar cei cu o greutate de peste 30 kg au primit doza săptămânal. S-a observat o creștere a densității minerale osoase atât la sexul masculin, cât și la sexul feminin după doi ani de terapie, iar tratamentul recombinat a arătat o îmbunătățire a creșterii liniare.

 

Osteoporoza în sarcină, tumorile hipofizare și mortalitatea

 

     Osteoporoza asociată sarcinii și alăptării este o afecțiune rară care se poate manifesta în ultimul trimestru de sarcină sau în perioada de alăptare, fiind o afecțiune subdiagnosticată. Dr. Letiția Leuștean (Iași) a prezentat particularitățile acestei. Mecanismul etiopatogenic posibil poate fi legat de creșterea absorbției de calciu, creșterea turnoverului osos și scăderea excreției urinare de calciu, asociată sarcinii. Tratamentul recomandat este unul conservator, cel farmacologic fiind administrat doar în cazurile severe cu fracturi vertebrale.
     Creșterea mortalității pacientelor cu adenoame hipofizare secretante sau nefuncționale a determinat colectivul de la Institutul Național de Endocrinologie „C. I. Parhon” să efectueaze un studiu pe această temă. Dr. Simona Găloiu (București) a prezentat rezultatele evaluării celor 708 pacienți cu adenoame hipofizare. Rata standardizată a morții a fost calculată ca raportul dintre numărul deceselor observate și cele așteptate. Din acest studiu a reieșit faptul că pacienții cu acromegalie controlată au avut o mortalitate similară cu populația generală, iar femeile cu tumori hipofizare secretante sau nefuncționale și cei cu acromegalie necontrolată au avut o rată dublă a mortalității. S-au identificat corelații pozitive între rata mortalității, diametrul tumoral și nivelul de GH.

 

Protocoale oftalmologice în endocrinologie

 

     În ultimii ani s-au realizat progrese semnificative în privința tehnicilor și aparaturii de examinare din oftalmologie. Protocolul GOPO (Graves Orbitopaty Protocol in Ophtalmology) este standardizat și se bazează pe formulare tipizate. Medicul oftalmolog Horea Demea (Cluj-Napoca) a prezentat protocolul precis, care trebuie realizat doar de oftalmologi, cu aparatură medicală corespunzătoare (ecograf standardizat, OCT – tomografie în coerență optică). În cadrul protocolului sunt evaluate: corneea și anexele, musculatura extraoculară, vederea binoculară, nervul optic.
     În cadrul congresului au fost prezentate postere în format electronic, autorii putând susține lucrarea în fața comisiei. De asemenea, din program nu au lipsit prezentările despre sindromul ovarelor polichistice, managementul deficitului de GH la copil, sarcina și afecțiunile tiroidei, managementul hiperparatiroidismului sau principiile administrării colecalciferolului. Congresul a prilejuit și adunarea generală a Societății Române de Endocrinologie, în cadrul căreia s-au desfășurat alegerile.

 


 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC