Infecția VHB este un subiect frecvent abordat de cercetători,
reliefând faptul că, în prezent, putem controla infecția fără a o putea însă
eradica. Subiectul a fost discutat și la ediția din acest an a Digestive
Disease Week (DDW), desfășurată între 21 și 24 mai la Convention Center San
Diego. Locația a permis derularea concomitentă a 16 sesiuni, majoritatea
dedicate bolilor tubului digestiv. Patologia hepatică a fost mai modest
reprezentată, speakeri din întreaga lume reunindu-se într-o sală mai mică.
Tratament cu analogi la gravide
Invitații din SUA, Asia și Europa au subliniat, în cadrul
sesiunilor dedicate VHB, rezultatele obținute prin vaccinare și faptul că, în
prezent, dispunem de trei medicamente (Entecavir, Tenofovir și PEG-IFN)
capabile să controleze boala și să ofere posibilitatea dispariției Ag HBs la
1–2% din bolnavi, dar și a apariției anticorpilor anti-HBc. În această ultimă
situație se regăsește un număr extrem de redus de bolnavi, aceștia nefiind
complet protejați față de riscul apariției cancerului hepatic. S-a subliniat
importanța tratamentului de consolidare, adică de continuare încă un an a
tratamentului antiviral după apariția anticorpilor protectivi anti-HBs. S-a
concluzionat că terapia anti-VHB este pentru majoritatea bolnavilor nedefinită,
iar riscul efectelor secundare este redus. Ca element de noutate s-a legiferat
în ghidul AASLD tratamentul cu analogi al femeii gravide cu viremie ridicată
(peste 107), începând de la sfârșitul semestrului al doilea și
începutul semestrului al treilea de sarcină. Aceasta poate alăpta nou-născutul
chiar dacă folosește un analog, dar sub stricta supraveghere a medicului
specialist. În ceea ce privește viitorul tratament, un loc important l-au
ocupat moleculele care ar putea crește răspunsul imun al limfocitelor T
printr-o mai bună și eficientă recunoaștere a antigenelor VHB.
Eradicarea infecției VHC
Referitor la infecția cu VHC, numărul de comunicări și de
sesiuni a fost într-o ușoară descreștere față de anii trecuți, poate și pentru
că tratamentul infecției are o oarecare stabilitate. Pentru fiecare genotip
avem protocoale cu răspunsuri virusologice susținute (RVS) de peste 95%, chiar
și la bolnavii cu ciroză hepatică sau cu răspunsuri virusologice anterioare
suboptimale. Problemele actuale se referă, în principal, la rezistența primară,
deocamdată scăzută, rezistența dobândită în urma tratamentului, posibilă și
față de care este necesară o preocupare sporită. Cele mai numeroase comunicări
s-au referit la tratamentul infecției VHC la categorii speciale de bolnavi cu
insuficiență renală dializați sau nu, pre- și posttransplant, în stadiu avansat
de ciroză hepatică etc. O altă problemă destul de importantă este legată de
costul tratamentului anti-VHC, considerat încă extrem de ridicat. S-a validat
în studii de fază III continuitatea pandemică cu RVS 90–100%. S-a analizat
necesitatea continuării utilizării Ribavirinei în protocolul terapeutic,
tendința fiind de a se abandona în viitor.
Studiile internaționale au validat eficacitatea de peste 95% a
moleculelor utilizate în România. S-au remarcat două studii, dintre care unul
efectuat pe veteranii de război din SUA, în număr de 54.300, care au arătat că
RVS este prezent la peste 98% din bolnavi. În baza noilor criterii de
eligibilitate a acestor noi molecule nu s-au mai înregistrat alte efecte adverse.
La acest congres s-a consfințit victoria terapiei anti-HCV,
capabilă să eradicheze infecția VHC și să contribuie la vindecarea hepatitei
cronice, fiind necesară ulterior o perioadă de terapie hepatoprotectoare pentru
fibroză sau ciroză. Riscul cancerului hepatic este redus semnificativ, dar fără
a fi în întregime eliminat.
Embolizarea cu ytriu
Cancerul hepatic a ocupat un loc important în conferințele și
prezentările de comunicări. Cea care a stârnit cel mai mare interes a fost
legată de posibila îmbunătățire a protocolului BCLC. S-a atras atenția că deși
s-au înregistrat progrese în cunoașterea patogeniei cancerului hepatic, în ceea
ce privește stadializarea tratamentului și prognosticul, nu beneficiem încă de
ceea ce ne pot oferi în acest moment analizele genomice și biomarkerii.
Clasificarea de la Barcelona se bazează în continuare pe stadializarea și
evaluarea stării funcționale a ficatului. Se observă tendința de a se extinde
indicațiile ablației, rezecției și chemoembolizării, în cazul în care starea
funcțională a ficatului permite și indicarea transplantului de ficat ca terapie
de linia II pentru bolnavii care au un grad avansat de insuficiență hepatică.
Numărul, mărimea și mai ales relația cu sistemul vascular sunt indicatorii care
determină eligibilitatea pentru o formă de terapie curativă sau alta. S-a
remarcat creșterea numărului de pacienți la care embolizarea se face cu ytriu,
metoda superioară chemoembolizării cu citostatice și agenți embolizanți. Sfera
de acțiune a radiației alfa a ytriului conferă importante avantaje față de
chemoembolizarea cu agenți. Referitor la subiecții cu risc crescut și
metodologia lor de monitorizare s-a ajuns la concluzia că riscul cel mai
ridicat de a dezvolta cancer hepatic îl are bărbatul vârstnic, consumator de
alcool, cu infecție VHB și antecedente ereditare pozitive pentru cancer
hepatic. Acest grup de pacienți necesită monitorizare la cel mult șase luni
prin examen ecografic, la care se poate adăuga monitorizarea AFP. Recent s-au
introdus noi markeri pe care îi folosim și în România: combinația dintre AFP
(ng/ml), AFP L3 (%), DCP (ng/ml). Acești markeri au demonstrat pe un lot de 38
de pacienți o acuratețe diagnostică remarcabilă.
NAFLD și NASH au ocupat un loc important în tematica
congresului, acestea situându-se pe poziția a doua în indicațiile de
transplant, după VHC, și pe primul loc în așa-zisa ciroză criptogenetică și
cancer de ficat noncirotic. S-au prezentat mecanismele patogenice la baza
cărora stau rezistența la insulină, stresul oxidativ, creșterea acțiunii
citokinelor proinflamatorii, profibrinogenice și acelora care sunt implicate în
oncogeneză. Terapia antioxidantă se bazează în continuare pe vitamina E și
acizii grași polinesaturați. Noi medicamente care să prevină fibrogeneza sau
regresia fibrozei sunt în curs de evaluare și fac obiectul unor studii de faza
II și III, România fiind unul dintre siturile acestor studii (Genfit).
În
concluzie, putem afirma că tematicile privind bolile hepatice au fost pe deplin
populate de informații și date importante care au condus la recomandări și
îmbunătățiri ale ghidurilor terapeutice.
