Zeci de specialităţi medicale din România s-au reunit în cadrul unei
manifestări ştiinţifice în care cuvântul de ordine a fost
interdisciplinaritatea. S-au prezentat şi analizat unele dintre cele mai
frecvente situaţii din patologia omului modern întâlnite în practica medicală,
s-au pus întrebări şi s-au oferit răspunsuri pertinente şi bogat argumentate.
La Palatul Parlamentului s-au
desfăşurat, în perioada 28–30 mai, lucrările celei de-a treia ediţii a
congresului Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ Bucureşti, la
care au participat aproximativ 3.500 de cadre didactice, medici sau studenţi
medicinişti. De asemenea, au fost prezenţi şi au susţinut prezentări
treisprezece invitaţi de marcă de la universităţi de renume din Europa şi
Statele Unite.
Acad. Ioanel Sinescu, rectorul universităţii,
a declarat că topica acestor congrese o reprezintă în primul rând perspectiva
interdisciplinară, lucru evident şi la ediţia din acest an, pentru că în
diagnosticare şi tratare „nu mai are valoare totală doar un singur specialist;
rolul solistului în medicină, enciclopedistului medical a trecut“. În decurs de
un secol, specialităţile s-au restrâns în suprafaţă, dar au crescut în
profunzime.
Practic, nu doar toate specialităţile
clinice au fost prezente la congres, ci şi cele preclinice. S-au remarcat în
mod deosebit specialităţile chirurgicale – chirurgia generală, urologia,
ortopedia, ginecologia – alături de cardiologie, boli infecţioase, diabet. Au
fost sesiuni care au vizat patologii „de nişă“, precum transplantul hepatic şi
cel renal, de exemplu, faţă de care opinia specialiştilor prezenţi a fost că
trebuie dezvoltate în România: „Avem din ce în ce mai multe cazuri tratate
astfel, iar ele ajung la medicul de rând, la fiecare dintre noi şi trebuie să ştim
ce înseamnă această patologie de transplant“, arată prof. dr. Dragoş Vinereanu,
prorector pentru cercetare ştiinţifică la „Carol Davila“.
Ideea
genială a secolului trecut
Prof. dr. Mircea Penescu,
managerul Spitalului Clinic de Nefrologie „Carol Davila“, a făcut o
incursiune în istoria metodelor de substituţie non-chirurgicală a funcţiei
renale la bolnavii aflaţi în stadiu uremic (urgenţă renală cronică
decompensată). Dializa este ideea 
genială a secolului trecut, consideră
nefrologul, pentru că „nu cunosc situaţii în care, cu un organ complet distrus
de boală, putem da şansă pacientului la supravieţuire printr-o maşină; or,
hemodializa asta face“.
Bazinul din care provin pacienţii
care ajung să aibă nevoie de dializă este format din cazurile cu boală renală
cronică, care, potrivit datelor din studiul PREDATORR, ar reprezenta 6,7% din
populaţia României: „Este o proporţie îngrijorătoare, mai ales că se vorbeşte şi
de 10%“, precizează profesorul Penescu.
Un bolnav cu boală renală în
stadiul cinci are ca opţiuni terapeutice hemodializa, dializa peritoneală sau
transplantul renal. Alegerea între hemodializă şi dializa peritoneală este
uneori dificilă, având în vedere că supravieţuirea este sensibil egală, iar
criteriile sunt, de obicei, nu doar medicale: comorbidităţi, factori socioeconomici,
culturali şi, în final, alegerea pacientului, care este foarte importantă.
Trecând în revistă avantajele şi dezavantajele celor două metode, Mircea
Penescu consideră că hemodializa ar fi mai eficientă, pentru că, în ciuda
heparinizării, parametrii hemostazei sunt mai buni decât în dializa
peritoneală, iar pacienţii sunt dializaţi într-un centru specializat, sub
supraveghere medicală strictă. „Călcâiul lui Ahile rămâne însă accesul
vascular, mai ales la cei cu o zestre vasculară slabă, care riscă să şi-o
piardă prin intervenţii repetate, şi dependenţa de centru şi de echipa
medicală.“
Ar mai exista opţiunea dializei
la domiciliu, dar, spune specialistul, este nevoie de o instruire foarte
atentă, care poate dura între două şi patru luni, fapt ce induce probleme
serioase de responsabilitate pentru pacient şi aparţinători. Românii au ales
hemodializa în proporţie de 82,1%, dializa peritoneală 7,6%, iar transplantul
10,3%.
Artificii
chirurgicale în transplantul renal
Transplantul renal a devenit o
intervenţie chirurgicală curentă, larg răspândită pe întreg mapamondul, spune
acad. Ioanel Sinescu, şeful Clinicii de chirurgie urologică, dializă şi
transplant renal din cadrul Institutului Clinic Fundeni. În România, procedura
a fost realizată pentru prima dată în urmă cu 35 de ani, la 13 februarie 1980,
la clinica de la Fundeni. Atunci, profesorul Eugeniu Proca a efectuat primul
transplant de organ solid din ţară, prelevând un rinichi de la mama donatoare şi
transplantându-l la fiu: „Operaţia a fost un succes în prima săptămână, după
care, cu metodele de imunosupresie de atunci şi cu tot ceea ce ştiam noi de
compatibilitate, rinichiul nu a mai funcţionat“, arată medicul care i-a urmat
profesorului Proca la conducerea clinicii din Fundeni.
Transplantul renal asigură o
substituţie morfologică şi funcţională completă unui subiect care şi-a pierdut
funcţia renală. În lume se efectuează mai mult de 50.000 de astfel de
transplanturi pe an şi se apreciază că funcţionalitatea grefei la un an de zile
este de 85%. Operaţia poate fi dificilă, mai ales că, într-o treime din cazuri,
pediculul vascular al rinichiului nu este normal (prezintă anomalii anatomice
arteriale sau venoase), ceea ce obligă chirurgul la anastomoze arteriale
multiple sau la artificii de tehnică chirurgicală, în aşa fel încât să
revascularizeze întreaga masă renală. „Rinichiul are circulaţia arterială
terminală, iar nevascularizarea unei părţi din el duce la disfuncţia ei
morfologică şi apoi la scoaterea din circuit, cu complicaţii care pot să
însemne fistule urinare consecutive necrozei parenchimatoase sau HTA, atunci
când nu se produce necroza parenchimatoasă, dar fibroza provoacă HTA
secundară“, explică profesorul Sinescu. El spune că atunci când este vorba de
artere multiple, fie se fac mai multe anastomoze la ramuri ale arterei
hipogastrice, fie se unesc două artere, în aşa fel încât să se efectueze o
singură tranşă de anastomoză. Anatomia vasculară a rinichiului poate fi
anormală şi din cauza venelor, cu o frecvenţă mai mică însă decât din cauza
arterelor: „Întâlnim adesea vene renale multiple, mai ales la rinichiul stâng,
vene care îşi realizează circulaţia de întoarcere a rinichiului stâng în vena
azygos sau retroaortic până în vena cavă“. Şi pentru vene se pot realiza
artificii operatorii, mai ales atunci când rinichii sunt recoltaţi de la
donatori în moarte cerebrală: „Totdeauna recoltăm aceste vene în bloc cu un
guleraş de venă cavă, folosind toate căile venoase ale rinichiului pentru
circulaţia de întoarcere, nelegând niciuna dintre ele decât în situaţii cu
totul şi cu totul excepţionale“, arată medicul urolog.
Supravieţuirea pacienţilor după
transplantul renal, în cazul celor 1.021 de pacienţi consecutiv operaţi în zece
ani la Fundeni este de 88%, arată profesorul Sinescu: „Am pierdut din evidenţă
41 de bolnavi, probabil că unii s-au prăpădit sau alţii sunt plecaţi în
străinătate, şi s-au prăpădit 77 de pacienţi”.
Variaţii
anatomice de cale biliară
Prof. dr. Mircea Beuran, şeful
clinicii de chirurgie de la Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, a prezentat
variantele anatomice care cresc riscul de afectare la nivelul căii biliare
principale. Leziunile care se produc cu frecvenţa cea mai mare sunt în aria
arborelui biliar şi a vecinătăţii sale cu artera hepatică dreaptă. Intervenţia
nu este finalizată atunci când s-a reuşit deosebirea normalităţii actului
operator de leziunea care a fost produsă decât făcând o anastomoză
bilio-enterală, nu totdeauna facil de realizat. Variantele vasculare şi cele de
cale biliară sunt potenţiale cauze de a produce o leziune. Frecvenţa producerii
leziunilor în cazul intervenţiilor laparoscopice este de până la 0,72%, faţă de
intervenţiile clasice, deschise, unde leziunea de cale biliară reprezintă
0,1–0,2%.
Faptul că nu există percepţia
tactilă, în cazul intervenţiilor laparoscopice, uneori acomodarea cu suprafaţa
de lucru fiind mai greoaie, poate crea un inconvenient începătorului sau celui
fără experienţă: „Nu se poate vorbi de experienţă atunci când nu există
continuitate în acest tip de operaţii, cu o anumită ritmicitate“, spune Mircea
Beuran.
Vezică biliară normală nu există,
mai arată şeful chirurgiei de la Floreasca, ci doar o variantă normală: „Este
varianta normală pe care o găsim, pentru că vom avea şi foarte multe variante
anatomice“. Aceste anomalii pot fi: un singur duct al canalului cistic (45%),
vezică septată (11%), vezică bilobată sau în formă de V (8,5%) şi vezică în
formă de Y sau duplicaţii (2 5%). Sunt şi situaţii în care există chiar o a
treia vezică biliară, ea găsindu-se în partea stângă a ligamentului falciform.
În variantele cu un duct cistic multiplu, mai mult de jumătate
dintre ele
prezintă anomalii. Mai sunt două situaţii particulare: vezica biliară
intrahepatică (greu de sesizat, dar întotdeauna însoţită de litiaza veziculară)
şi, la polul opus al fixităţii, vezica biliară mobilă sau cu mezou
(susceptibilă la torsiuni sau strangulaţii).
În plus, mai sunt leziunile
termice care se pot produce cu electrocauterul: „Chiar dacă nu este vizibilă,
în timp, o astfel de leziune poate să dezvolte stricturi de cale biliară, de
ducturi hepatice“. Scurgerile de bilă, posibile la finalul actului operator,
pot fi semnalate de pata galbenă apărută la aplicarea unei compresiuni uşoare
pe regiunea patului de implantare a vezicii biliare în ficat.
Metodele prin care se pot evita anumite leziuni, potrivit profesorului
Beuran, pornesc de la simpla discuţie – corectă şi amplă – cu pacientul,
preoperator, şi realizarea tuturor investigaţiilor pe care o astfel de intervenţie
le impune: „Chirurgul trebuie să aibă un spaţiu de lucru şi o tracţiune corectă
a elementelor anatomice, în aşa fel încât să nu perturbe imaginea anatomică
corectă. Atenţie la sângerările mici, pentru că ele iau din lumina câmpului
operator. Nu te grăbi! Atenţie la disecţia carrefour-ului hepatic. Trebuie să
ai foarte clar triunghiul Calot. Să-ţi aşezi trocarele foarte bine şi la nevoie
te mai poţi folosi de încă unul, dacă dimensiunile colecistului nu îţi permit
finalizarea actului cu cele pe care le ai. Evidenţiază-ţi totdeauna ganglionul
lui Mascagni, pentru că el îţi arată locul aproximativ unde se implantează
cisticul în varianta normală. Să nu uiţi că o intervenţie chirurgicală de o
anumită complexitate se termină cu o colangiografie intraoperatorie, care îţi permite
să vezi arborele biliar rămas. Şi – nu este un semn de neputinţă – trebuie să ştii
să converteşti o intervenţie pe care ai început-o laparoscopic într-una
clasică“, precizează preşedintele în exerciţiu al Societăţii Române de
Chirurgie.
Interferenţa
anticorpilor monoclonali cu HTA
Cauza sau mecanismele principale
ale hipertensiunii arteriale (HTA) în bolile reumatice reprezintă un teren încă
puţin cunoscut; unul din mecanismele care influenţează tensiunea arterială ar
fi medicaţia biologică administrată în aceste boli, însă acest lucru nu este
foarte clar precizat. Prof. dr. Mircea Cinteză, şeful secţiei cardiologie I a
Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti, spune că nu există interferenţe,
în special ale anticorpilor ţintiţi, cu HTA. De fapt, explică medicul
cardiolog, HTA poate fi primitivă (aceasta nu interferează cu bolile
reumatice), poate fi cauzată de bolile de rinichi (în special cele
parenchimatoase) şi de cele endocrine. În cazul celei de-a treia cauze, în
discuţie ar fi glucocorticoizii. Bolile renale provoacă HTA în diverse feluri:
„Rar se întâmplă ca bolile tubulare să provoace aşa ceva, pentru că ele în
general pierd sodiul şi atunci nu apare HTA, însă bolile glomerulare o pot
provoca“, arată profesorul Cinteză.
Semnificaţia
grosimii septului interventricular
Ghidurile de practică în HTA nu
prevăd obligativitatea evaluării ecocardiografice, însă în România aceasta este
destul de frecventă. HTA, uneori, poate să fie de fapt hipertrofie, spune prof.
dr. Leonida Gherasim, chiar mai importantă decât nivelul tensiunii arteriale.
De aceea, de multe ori diferenţierea la diagnosticare între cardiomiopatia
hipertrofică neobstructivă şi hipertrofia ventriculară stângă este
problematică. Situaţia este întâlnită mai ales la persoanele vârstnice, multe
prezentând cardiomiopatie hipertrofică cu hipertensiune sistolică.
Conf. dr. Adriana Ilieşiu
consideră această situaţie ca nefiind totuşi o formă de cardiopatie
hipertrofică, mai ales la vârstnici, unde contează foarte mult rigiditatea
arterială, care poate să ducă la o anumită formă a septului interventricular:
„Atunci când este o hipertrofie ventriculară concentrică şi apare un sept în
formă de S cu o hipertrofie ventriculară stângă, probabil este din cauza HTA
care este centrală 
şi probabil ceva mai mare decât cea pe care o evaluăm noi“.
Pe de altă parte, de obicei cardiomiopatia hipertrofică obstructivă apare la
persoane ceva mai tinere, iar hipertrofia ventriculară stângă este foarte
importantă. Pentru diferenţiere, explică Adriana Ilieşiu, pot fi folosite alte
metode, cum ar fi imagistica prin rezonanţă magnetică, prin care se vede dacă
există modificări de fibroză şi cum este distribuită aceasta. De asemenea, mai
sunt testele de provocare, pentru că de multe ori pacienţii pot avea simptome,
fără ca în repaus să existe această obstrucţie dinamică: „Grosimea septului
este cea de care trebuie să ţinem cont, pentru că hipertrofia ventriculară
stângă, în cazul cardiomiopatiei hipertrofice, trebuie să aibă un sept
semnificativ mai mare, peste 15 mm“.
Factorii
psihologici la hipertensivi
Pacienţii vârstnici au
hipertensiune sistolică de obicei controlabilă printr-o medicaţie adecvată.
Factorii psihologici însă se pare că ar fi responsabili, în special în cazul
celor în vârstă, de creşteri ale tensiunii însoţite de niveluri de catecolamine
ridicate tranzitoriu. În hipertensiunea sistolică a vârstnicului, preponderent
este implicată rigidizarea vaselor mari, a aortei, care accentuează reacţia
legată de hipercatecolaminemie indusă de anxietate, stres şi mai puţin de
depresie, arată prof. dr. Doina Dimulescu, şefa clinicii de cardiologie de la
Spitalul Universitar de Urgenţă Elias.
Hipercatecolaminemia care însoţeşte
anxietatea a fost implicată în patogenia tuturor evenimentelor cardiovasculare,
nu numai a creşterilor tensionale şi a aritmiilor, inclusiv a celor maligne,
deci şi a evenimentelor aterotrombotice. „Există cu siguranţă acest fenomen –
factorii psihologici. Noi nu-i cercetăm pentru că ne uităm la alţi factori, la
aportul de sodiu, medicaţii asociate care pot reduce natriureza. Trebuie să
recunoaştem că nu ne uităm în mod obişnuit la factorii psihologici care însoţesc
evoluţiile nefavorabile ale HTA, decât dacă pacienţii ne spun în mod spontan
acest lucru“, explică Doina Dimulescu.
Telemedicina
ca metodă de evaluare a aderenţei
Aderenţa şi neaderenţa la
tratament, sănătatea poporului nu trebuie puse doar şi numai pe seama
doctorului, spune prof. dr. Crina Sinescu, şefa clinicii de cardiologie de la
Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni“. Doctorul este numai o rotiţă –
importantă, dar nu determinantă – a sănătăţii populaţiei. Influenţa medicul
asupra aderenţei la tratament a bolnavului ar ţine în primul rând de relaţia
medic–pacient: „Trebuie să facem o anamneză atentă, pentru că activitatea pe
care o desfăşoară pacientul, gradul său de educaţie, familia din care provine,
nivelul
socioeconomic influenţează răspunsul lui la tratament“. În felul acesta
se poate schematiza terapia, „uneori ţinând cont şi de buzunarul pacientului,
nu doar de ultimele noutăţi în materie de tratamente“.
Telemedicina în bolile cardiace
este foarte importantă, crede Crina Sinescu: „În România, telemedicina este
abia la început, dar în clinica pe care o coordonez există un program de
telemedicină în bolile cardiace, derulat printr-un grant european, în special
pe infarctul acut de miocard şi insuficienţa cardiacă“. Practic, după ce
pacientul se externează din terapia intensivă coronariană, este instruit de
medicii din clinică cu privire la stilul de viaţă, măsurarea tensiunii
arteriale, administrarea tratamentelor şi, mai ales, cum să facă efort fizic
ordonat. Pacientul merge apoi acasă, dar va primi o serie de aparate de
monitorizare – tensiometru, bandă de piept pentru electrocardiogramă, pulsoximetru,
toate cu soft de transmitere electronică a informaţiilor. Datele înregistrate
sunt transmise în serverul universităţii, unde medicii le pot urmări,
interpreta şi pe baza cărora pot adapta medicaţia.
Tradiţie
în interes ştiinţific
Pe lângă partea ştiinţifică
propriu-zisă, congresul UMF a fost prilejul pentru acordarea titlurilor doctor
honoris causa unor personalităţi medicale din ţară şi străinătate:
profesorii Milan Hora (Cehia), Miklós Szendrői (Ungaria), Jean-Michel
Cardot (Franţa), Guy Frija (Franţa), Abraham Fingerhut (Franţa), Alexandru
Irimie (Cluj-Napoca) şi Axel Heidenreich (Germania).
„A devenit o tradiţie ca, în
cadrul congresului, să propunem personalităţilor marcante din diferite
specialităţi să devină membri ai comunităţii noastre academice“, arată prof.
dr. Dragoş Vinereanu, adăugând: „Până la urmă, titlul sună pompos, dar în
spatele lui este o recunoaştere a calităţii academice profesionale şi ştiinţifice
a personalităţii respective“. „Dorim să dezvoltăm relaţiile
universităţii cu centrele prestigioase din lume, cu universităţi de pe întreg
mapamondul, în aşa fel încât, atât didactic, cât şi în cercetarea ştiinţifică,
să avem o colaborare care să ne aducă acolo unde universitatea – sau
facultatea, cum era la vremea respectivă – se afla acum o sută de ani, în
prim-planul medicinii europene“, conchide acad. Ioanel Sinescu.
