Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Rolul solistului în medicină a trecut

Viața Medicală
Dan Dumitru MIHALACHE vineri, 26 iunie 2015

Zeci de specialităţi medicale din România s-au reunit în cadrul unei manifestări ştiinţifice în care cuvântul de ordine a fost interdisciplinaritatea. S-au prezentat şi analizat unele dintre cele mai frecvente situaţii din patologia omului modern întâlnite în practica medicală, s-au pus întrebări şi s-au oferit răspunsuri pertinente şi bogat argumentate.

 

 

 

    La Palatul Parlamentului s-au desfăşurat, în perioada 28–30 mai, lucrările celei de-a treia ediţii a congresului Universităţii de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ Bucureşti, la care au participat aproximativ 3.500 de cadre didactice, medici sau studenţi medicinişti. De asemenea, au fost prezenţi şi au susţinut prezentări treisprezece invitaţi de marcă de la universităţi de renume din Europa şi Statele Unite.
    Acad. Ioanel Sinescu, rectorul universităţii, a declarat că topica acestor congrese o reprezintă în primul rând perspectiva interdisciplinară, lucru evident şi la ediţia din acest an, pentru că în diagnosticare şi tratare „nu mai are valoare totală doar un singur specialist; rolul solistului în medicină, enciclopedistului medical a trecut“. În decurs de un secol, specialităţile s-au restrâns în suprafaţă, dar au crescut în profunzime.
    Practic, nu doar toate specialităţile clinice au fost prezente la congres, ci şi cele preclinice. S-au remarcat în mod deosebit specialităţile chirurgicale – chirurgia generală, urologia, ortopedia, ginecologia – alături de cardiologie, boli infecţioase, diabet. Au fost sesiuni care au vizat patologii „de nişă“, precum transplantul hepatic şi cel renal, de exemplu, faţă de care opinia specialiştilor prezenţi a fost că trebuie dezvoltate în România: „Avem din ce în ce mai multe cazuri tratate astfel, iar ele ajung la medicul de rând, la fiecare dintre noi şi trebuie să ştim ce înseamnă această patologie de transplant“, arată prof. dr. Dragoş Vinereanu, prorector pentru cercetare ştiinţifică la „Carol Davila“.

 

Ideea genială a secolului trecut

 

    Prof. dr. Mircea Penescu, managerul Spitalului Clinic de Nefrologie „Carol Davila“, a făcut o incursiune în istoria metodelor de substituţie non-chirurgicală a funcţiei renale la bolnavii aflaţi în stadiu uremic (urgenţă renală cronică decompensată). Dializa este ideea genială a secolului trecut, consideră nefrologul, pentru că „nu cunosc situaţii în care, cu un organ complet distrus de boală, putem da şansă pacientului la supravieţuire printr-o maşină; or, hemodializa asta face“.
    Bazinul din care provin pacienţii care ajung să aibă nevoie de dializă este format din cazurile cu boală renală cronică, care, potrivit datelor din studiul PREDATORR, ar reprezenta 6,7% din populaţia României: „Este o proporţie îngrijorătoare, mai ales că se vorbeşte şi de 10%“, precizează profesorul Penescu.
    Un bolnav cu boală renală în stadiul cinci are ca opţiuni terapeutice hemodializa, dializa peritoneală sau transplantul renal. Alegerea între hemodializă şi dializa peritoneală este uneori dificilă, având în vedere că supravieţuirea este sensibil egală, iar criteriile sunt, de obicei, nu doar medicale: comorbidităţi, factori socioeconomici, culturali şi, în final, alegerea pacientului, care este foarte importantă. Trecând în revistă avantajele şi dezavantajele celor două metode, Mircea Penescu consideră că hemodializa ar fi mai eficientă, pentru că, în ciuda heparinizării, parametrii hemostazei sunt mai buni decât în dializa peritoneală, iar pacienţii sunt dializaţi într-un centru specializat, sub supraveghere medicală strictă. „Călcâiul lui Ahile rămâne însă accesul vascular, mai ales la cei cu o zestre vasculară slabă, care riscă să şi-o piardă prin intervenţii repetate, şi dependenţa de centru şi de echipa medicală.“
    Ar mai exista opţiunea dializei la domiciliu, dar, spune specialistul, este nevoie de o instruire foarte atentă, care poate dura între două şi patru luni, fapt ce induce probleme serioase de responsabilitate pentru pacient şi aparţinători. Românii au ales hemodializa în proporţie de 82,1%, dializa peritoneală 7,6%, iar transplantul 10,3%.

 

Artificii chirurgicale în transplantul renal

 

    Transplantul renal a devenit o intervenţie chirurgicală curentă, larg răspândită pe întreg mapamondul, spune acad. Ioanel Sinescu, şeful Clinicii de chirurgie urologică, dializă şi transplant renal din cadrul Institutului Clinic Fundeni. În România, procedura a fost realizată pentru prima dată în urmă cu 35 de ani, la 13 februarie 1980, la clinica de la Fundeni. Atunci, profesorul Eugeniu Proca a efectuat primultransplant de organ solid din ţară, prelevând un rinichi de la mama donatoare şi transplantându-l la fiu: „Operaţia a fost un succes în prima săptămână, după care, cu metodele de imunosupresie de atunci şi cu tot ceea ce ştiam noi de compatibilitate, rinichiul nu a mai funcţionat“, arată medicul care i-a urmat profesorului Proca la conducerea clinicii din Fundeni.
    Transplantul renal asigură o substituţie morfologică şi funcţională completă unui subiect care şi-a pierdut funcţia renală. În lume se efectuează mai mult de 50.000 de astfel de transplanturi pe an şi se apreciază că funcţionalitatea grefei la un an de zile este de 85%. Operaţia poate fi dificilă, mai ales că, într-o treime din cazuri, pediculul vascular al rinichiului nu este normal (prezintă anomalii anatomice arteriale sau venoase), ceea ce obligă chirurgul la anastomoze arteriale multiple sau la artificii de tehnică chirurgicală, în aşa fel încât să revascularizeze întreaga masă renală. „Rinichiul are circulaţia arterială terminală, iar nevascularizarea unei părţi din el duce la disfuncţia ei morfologică şi apoi la scoaterea din circuit, cu complicaţii care pot să însemne fistule urinare consecutive necrozei parenchimatoase sau HTA, atunci când nu se produce necroza parenchimatoasă, dar fibroza provoacă HTA secundară“, explică profesorul Sinescu. El spune că atunci când este vorba de artere multiple, fie se fac mai multe anastomoze la ramuri ale arterei hipogastrice, fie se unesc două artere, în aşa fel încât să se efectueze o singură tranşă de anastomoză. Anatomia vasculară a rinichiului poate fi anormală şi din cauza venelor, cu o frecvenţă mai mică însă decât din cauza arterelor: „Întâlnim adesea vene renale multiple, mai ales la rinichiul stâng, vene care îşi realizează circulaţia de întoarcere a rinichiului stâng în vena azygos sau retroaortic până în vena cavă“. Şi pentru vene se pot realiza artificii operatorii, mai ales atunci când rinichii sunt recoltaţi de la donatori în moarte cerebrală: „Totdeauna recoltăm aceste vene în bloc cu un guleraş de venă cavă, folosind toate căile venoase ale rinichiului pentru circulaţia de întoarcere, nelegând niciuna dintre ele decât în situaţii cu totul şi cu totul excepţionale“, arată medicul urolog.
    Supravieţuirea pacienţilor după transplantul renal, în cazul celor 1.021 de pacienţi consecutiv operaţi în zece ani la Fundeni este de 88%, arată profesorul Sinescu: „Am pierdut din evidenţă 41 de bolnavi, probabil că unii s-au prăpădit sau alţii sunt plecaţi în străinătate, şi s-au prăpădit 77 de pacienţi”.

 

Variaţii anatomice de cale biliară

 

    Prof. dr. Mircea Beuran, şeful clinicii de chirurgie de la Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, a prezentat variantele anatomice care cresc riscul de afectare la nivelul căii biliare principale. Leziunile care se produc cu frecvenţa cea mai mare sunt în aria arborelui biliar şi a vecinătăţii sale cu artera hepatică dreaptă. Intervenţia nu este finalizată atunci când s-a reuşit deosebirea normalităţii actului operator de leziunea care a fost produsă decât făcând o anastomoză bilio-enterală, nu totdeauna facil de realizat. Variantele vasculare şi cele de cale biliară sunt potenţiale cauze de a produce o leziune. Frecvenţa producerii leziunilor în cazul intervenţiilor laparoscopice este de până la 0,72%, faţă de intervenţiile clasice, deschise, unde leziunea de cale biliară reprezintă 0,1–0,2%.
    Faptul că nu există percepţia tactilă, în cazul intervenţiilor laparoscopice, uneori acomodarea cu suprafaţa de lucru fiind mai greoaie, poate crea un inconvenient începătorului sau celui fără experienţă: „Nu se poate vorbi de experienţă atunci când nu există continuitate în acest tip de operaţii, cu o anumită ritmicitate“, spune Mircea Beuran.
    Vezică biliară normală nu există, mai arată şeful chirurgiei de la Floreasca, ci doar o variantă normală: „Este varianta normală pe care o găsim, pentru că vom avea şi foarte multe variante anatomice“. Aceste anomalii pot fi: un singur duct al canalului cistic (45%), vezică septată (11%), vezică bilobată sau în formă de V (8,5%) şi vezică în formă de Y sau duplicaţii (2 5%). Sunt şi situaţii în care există chiar o a treia vezică biliară, ea găsindu-se în partea stângă a ligamentului falciform. În variantele cu un duct cistic multiplu, mai mult de jumătate dintre ele prezintă anomalii. Mai sunt două situaţii particulare: vezica biliară intrahepatică (greu de sesizat, dar întotdeauna însoţită de litiaza veziculară) şi, la polul opus al fixităţii, vezica biliară mobilă sau cu mezou (susceptibilă la torsiuni sau strangulaţii).
    În plus, mai sunt leziunile termice care se pot produce cu electrocauterul: „Chiar dacă nu este vizibilă, în timp, o astfel de leziune poate să dezvolte stricturi de cale biliară, de ducturi hepatice“. Scurgerile de bilă, posibile la finalul actului operator, pot fi semnalate de pata galbenă apărută la aplicarea unei compresiuni uşoare pe regiunea patului de implantare a vezicii biliare în ficat.
   Metodele prin care se pot evita anumite leziuni, potrivit profesorului Beuran, pornesc de la simpla discuţie – corectă şi amplă – cu pacientul, preoperator, şi realizarea tuturor investigaţiilor pe care o astfel de intervenţie le impune: „Chirurgul trebuie să aibă un spaţiu de lucru şi o tracţiune corectă a elementelor anatomice, în aşa fel încât să nu perturbe imaginea anatomică corectă. Atenţie la sângerările mici, pentru că ele iau din lumina câmpului operator. Nu te grăbi! Atenţie la disecţia carrefour-ului hepatic. Trebuie să ai foarte clar triunghiul Calot. Să-ţi aşezi trocarele foarte bine şi la nevoie te mai poţi folosi de încă unul, dacă dimensiunile colecistului nu îţi permit finalizarea actului cu cele pe care le ai. Evidenţiază-ţi totdeauna ganglionul lui Mascagni, pentru că el îţi arată locul aproximativ unde se implantează cisticul în varianta normală. Să nu uiţi că o intervenţie chirurgicală de o anumită complexitate se termină cu o colangiografie intraoperatorie, care îţi permite să vezi arborele biliar rămas. Şi – nu este un semn de neputinţă – trebuie să ştii să converteşti o intervenţie pe care ai început-o laparoscopic într-una clasică“, precizează preşedintele în exerciţiu al Societăţii Române de Chirurgie.
 
 
 

Interferenţa anticorpilor monoclonali cu HTA

 

    Cauza sau mecanismele principale ale hipertensiunii arteriale (HTA) în bolile reumatice reprezintă un teren încă puţin cunoscut; unul din mecanismele care influenţează tensiunea arterială ar fi medicaţia biologică administrată în aceste boli, însă acest lucru nu este foarte clar precizat. Prof. dr. Mircea Cinteză, şeful secţiei cardiologie I a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti, spune că nu există interferenţe, în special ale anticorpilor ţintiţi, cu HTA. De fapt, explică medicul cardiolog, HTA poate fi primitivă (aceasta nu interferează cu bolile reumatice), poate fi cauzată de bolile de rinichi (în special cele parenchimatoase) şi de cele endocrine. În cazul celei de-a treia cauze, în discuţie ar fi glucocorticoizii. Bolile renale provoacă HTA în diverse feluri: „Rar se întâmplă ca bolile tubulare să provoace aşa ceva, pentru că ele în general pierd sodiul şi atunci nu apare HTA, însă bolile glomerulare o pot provoca“, arată profesorul Cinteză.

 

Semnificaţia grosimii septului interventricular

 

    Ghidurile de practică în HTA nu prevăd obligativitatea evaluării ecocardiografice, însă în România aceasta este destul de frecventă. HTA, uneori, poate să fie de fapt hipertrofie, spune prof. dr. Leonida Gherasim, chiar mai importantă decât nivelul tensiunii arteriale. De aceea, de multe ori diferenţierea la diagnosticare între cardiomiopatia hipertrofică neobstructivă şi hipertrofia ventriculară stângă este problematică. Situaţia este întâlnită mai ales la persoanele vârstnice, multe prezentând cardiomiopatie hipertrofică cu hipertensiune sistolică.
    Conf. dr. Adriana Ilieşiu consideră această situaţie ca nefiind totuşi o formă de cardiopatie hipertrofică, mai ales la vârstnici, unde contează foarte mult rigiditatea arterială, care poate să ducă la o anumită formă a septului interventricular: „Atunci când este o hipertrofie ventriculară concentrică şi apare un sept în formă de S cu o hipertrofie ventriculară stângă, probabil este din cauza HTA care este centrală şi probabil ceva mai mare decât cea pe care o evaluăm noi“. Pe de altă parte, de obicei cardiomiopatia hipertrofică obstructivă apare la persoane ceva mai tinere, iar hipertrofia ventriculară stângă este foarte importantă. Pentru diferenţiere, explică Adriana Ilieşiu, pot fi folosite alte metode, cum ar fi imagistica prin rezonanţă magnetică, prin care se vede dacă există modificări de fibroză şi cum este distribuită aceasta. De asemenea, mai sunt testele de provocare, pentru că de multe ori pacienţii pot avea simptome, fără ca în repaus să existe această obstrucţie dinamică: „Grosimea septului este cea de care trebuie să ţinem cont, pentru că hipertrofia ventriculară stângă, în cazul cardiomiopatiei hipertrofice, trebuie să aibă un sept semnificativ mai mare, peste 15 mm“.

 

Factorii psihologici la hipertensivi

 

    Pacienţii vârstnici au hipertensiune sistolică de obicei controlabilă printr-o medicaţie adecvată. Factorii psihologici însă se pare că ar fi responsabili, în special în cazul celor în vârstă, de creşteri ale tensiunii însoţite de niveluri de catecolamine ridicate tranzitoriu. În hipertensiunea sistolică a vârstnicului, preponderent este implicată rigidizarea vaselor mari, a aortei, care accentuează reacţia legată de hipercatecolaminemie indusă de anxietate, stres şi mai puţin de depresie, arată prof. dr. Doina Dimulescu, şefa clinicii de cardiologie de la Spitalul Universitar de Urgenţă Elias.
    Hipercatecolaminemia care însoţeşte anxietatea a fost implicată în patogenia tuturor evenimentelor cardiovasculare, nu numai a creşterilor tensionale şi a aritmiilor, inclusiv a celor maligne, deci şi a evenimentelor aterotrombotice. „Există cu siguranţă acest fenomen – factorii psihologici. Noi nu-i cercetăm pentru că ne uităm la alţi factori, la aportul de sodiu, medicaţii asociate care pot reduce natriureza. Trebuie să recunoaştem că nu ne uităm în mod obişnuit la factorii psihologici care însoţesc evoluţiile nefavorabile ale HTA, decât dacă pacienţii ne spun în mod spontan acest lucru“, explică Doina Dimulescu.

 

Telemedicina ca metodă de evaluare a aderenţei

 

    Aderenţa şi neaderenţa la tratament, sănătatea poporului nu trebuie puse doar şi numai pe seama doctorului, spune prof. dr. Crina Sinescu, şefa clinicii de cardiologie de la Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni“. Doctorul este numai o rotiţă – importantă, dar nu determinantă – a sănătăţii populaţiei. Influenţa medicul asupra aderenţei la tratament a bolnavului ar ţine în primul rând de relaţia medic–pacient: „Trebuie să facem o anamneză atentă, pentru că activitatea pe care o desfăşoară pacientul, gradul său de educaţie, familia din care provine, nivelul socioeconomic influenţează răspunsul lui la tratament“. În felul acesta se poate schematiza terapia, „uneori ţinând cont şi de buzunarul pacientului, nu doar de ultimele noutăţi în materie de tratamente“.
    Telemedicina în bolile cardiace este foarte importantă, crede Crina Sinescu: „În România, telemedicina este abia la început, dar în clinica pe care o coordonez există un program de telemedicină în bolile cardiace, derulat printr-un grant european, în special pe infarctul acut de miocard şi insuficienţa cardiacă“. Practic, după ce pacientul se externează din terapia intensivă coronariană, este instruit de medicii din clinică cu privire la stilul de viaţă, măsurarea tensiunii arteriale, administrarea tratamentelor şi, mai ales, cum să facă efort fizic ordonat. Pacientul merge apoi acasă, dar va primi o serie de aparate de monitorizare – tensiometru, bandă de piept pentru electrocardiogramă, pulsoximetru, toate cu soft de transmitere electronică a informaţiilor. Datele înregistrate sunt transmise în serverul universităţii, unde medicii le pot urmări, interpreta şi pe baza cărora pot adapta medicaţia.

 

Tradiţie în interes ştiinţific

 

    Pe lângă partea ştiinţifică propriu-zisă, congresul UMF a fost prilejul pentru acordarea titlurilor doctor honoris causa unor personalităţi medicale din ţară şi străinătate: profesorii Milan Hora (Cehia), Miklós Szendrői (Ungaria), Jean-Michel Cardot (Franţa), Guy Frija (Franţa), Abraham Fingerhut (Franţa), Alexandru Irimie (Cluj-Napoca) şi Axel Heidenreich (Germania).
De la stânga la dreapta: prof. dr. Milan Hora, prof. dr. Guy Frija, prof. dr. Jean-Michel Cardot, prof. dr. Abraham Fingerhut, prof. dr. Axel Heidenreich, prof. dr. Alexandru Irimie şi prof. dr. Miklós Szendrői    „A devenit o tradiţie ca, în cadrul congresului, să propunem personalităţilor marcante din diferite specialităţi să devină membri ai comunităţii noastre academice“, arată prof. dr. Dragoş Vinereanu, adăugând: „Până la urmă, titlul sună pompos, dar în spatele lui este o recunoaştere a calităţii academice profesionale şi ştiinţifice a personalităţii respective“.
    „Dorim să dezvoltăm relaţiile universităţii cu centrele prestigioase din lume, cu universităţi de pe întreg mapamondul, în aşa fel încât, atât didactic, cât şi în cercetarea ştiinţifică, să avem o colaborare care să ne aducă acolo unde universitatea – sau facultatea, cum era la vremea respectivă – se afla acum o sută de ani, în prim-planul medicinii europene“, conchide acad. Ioanel Sinescu.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC