Cea
de-a șasea ediție a conferinței „Zilele medicale ale Sucevei” a avut loc în
perioada 11–13 mai. Manifestarea, care s-a bucurat de facilitățile oferite de
spațioasele săli de conferință ale complexului hotelier aflat în preajma
mănăstirii Zamca, s-a desprins repede de tipicul celor mai multe reuniuni
medicale. Impresia de diferit, de aparte, care a dat evenimentului nota
dominantă, a debutat încă de la un curs preconferință – Actualități în
vaccinologie, susținut de prof. dr. Emanoil Ceaușu, vicepreședinte al
Colegiului Medicilor din România (CMR) și dr. Gindrovel Dumitra. Acesta a
izbutit, cu ajutorul unor povești desprinse din experiență, să capteze
auditoriul, antrenând participarea la discuții.
Sinapse
ale activității medicale
În
cadrul cursului despre vaccinologie, dr. Gindrovel Dumitra a povestit despre o
mamă de etnie rromă, venită cu un copil la vaccinare:
–
Domnule doctor, are capul țuguiat! – s-a plâns acestuia mama.
Medicul
a propus un consult, scriind o trimitere la psihiatrie, de unde s-a externat cu
un diagnostic de faringită acută și cu recomandarea să fie urmărit de medicul
de familie. Mama însă menționează:
–
Domnule doctor, mi-a zis doamna doctor de la psihiatrie să nu vaccinez copilul.
Nereușind
să afle cauza acestei recomandări de la mamă sau din biletul de ieșire din
spital, dr. Gindrovel Dumitra decide să o sune pe doctorița de la psihiatrie
care a făcut recomandarea.
–
Avem un pacient comun, care venise inițial la vaccinare, mama spune că i-ați
spus să nu-l vaccinez. Există vreun motiv, ați descoperit vreo contraindicație
sau vreo suspiciune?! Vreau și eu să știu ce urmează să fac.
–
Domnule doctor, vedeți copilul cum are capul?!
–
Da.
–
Păi, eu zic să nu-l vaccinați.
–
De ce?
–
Păi, dumneavoastră o să-l vaccinați și mama o să vă reproșeze că e de la
vaccin.
Întrebarea
este reiterată: „Dnă doctor, față de ceea ce ați scris dv. în bilet, aveți
vreun alt motiv ca să nu fie vaccinat?!”. Răspunsul vine la fel de năucitor:
„Dom’ doctor, mai citiți și dumneavoastră despre vaccinurile astea!” „Doamnă
doctor, eu citesc despre vaccinurile astea. Asta este specialitatea mea, cum să
nu citesc?!” „Păi, știți că face aia, aia, aia...”. În acel moment, medicul,
agravat, conchide: „Dnă doctor, copilul acesta este la mine aici, la țară. Se
joacă în fiecare zi cu puța-n țărână sau în noroi, când plouă. Eu nu-mi pot
permite să-l las fără un vaccin pentru tetanos... Este inacceptabil așa ceva!”.
După încheierea acestei conversații deconcertante, mama copilului, femeie
simplă, fără școală, încearcă să afle deznodământul. Medicul trage concluziile:
–
Mi-a zis că dacă o să-l vaccinez antitetanos, o să spui că are capul țuguiat de
la vaccin.
–
Ioiii, domnule doctor, da cum să zic una ca asta?! Copilul meu e nevaccinat și
are capul deja așa.
Să
revedem filmul situației în contextul problemelor reale de la noi: teorii pro
și contra vaccinării; părinți care uneori nu știu să scrie ori să citească, în
schimb gândesc mai limpede decât medici cu ani de școală; interdependențe între
medici, obligații și răspunderi; posibile acuzații ulterioare unui act medical;
recomandări explicite în biletul de externare și alte date confidențiale, la
aparținător. Este o poveste care nu-și va găsi loc nici în statisticile oficiale
și nici în reviste indexate. Și tocmai aceasta te prinde, trezește din memorie
situații trăite și devine ghid pentru medicii cu adevărat responsabili.
La
„Zilele medicale ale Sucevei”, în fața celor câteva sute de participanți, s-au
prezentat peste 120 de conferințe, rapoarte, comunicări și postere. Am ascultat
cel puțin câteva sute de „întâmplări adevărate”, unele prinse în prezentări,
altele în dezbaterile care au urmat. Istoria medicală adevărată, mereu
retrăită, se configurează periodic în astfel de manifestări, bine organizate,
care lasă spațiu – căsuțe goale – pentru povești. Acestea asigură, precum
sinapsele din sistemul nervos, legături între medici, cărămizi ale practicii
medicale. Și prin intermediul lor se transmit și se cern nu doar informații și
idei, ci și atitudini, responsabilități și motivații. Mai important decât multe
alte priorități, prezente doar pe hârtie, acestea sunt legate de situația
socială și problemele noastre, cele de toate zilele.
„Bubele”
consimțământului informat
A
urmat comunicarea doctorului Sorin Hâncu, președintele Colegiului
Medicilor din Suceava și al congresului, privind angajarea responsabilității
medicale la cazurile chirurgicale grave, care a deschis o lungă și antrenantă
dezbatere. Dr. Hâncu a arătat că, în Raportul Comisiei Superioare de Disciplină
a CMR pe anul 2016, din cei 187 de medici intimați, cei mai mulți țin de
specialitățile chirurgie (35), obstetrică-ginecologie (24) și ortopedie (10).
Punctele critice identificate țin de: lipsa consimțământului informat sau
obținerea unui consimțământ eliptic, incomplet; necompletarea rubricilor din
fișa de consimțământ și neconsemnarea exactă a tratamentului propus. Se acuza
faptul că se aplică tratamente și intervenții chirurgicale care nu apar
consemnate în consimțământul informat. Iar primul consimțământ primit nu este
urmat de consimțăminte ulterioare pentru alte aplicații terapeutice adresate
complicațiilor apărute.
După
această expunere, prof. dr. Florian Popa, în calitate de moderator al sesiunii,
a reamintind de situațiile când pacientul, sfătuit de avocat, a pretins că
orice schimbare de procedură și/sau medicație ar fi necesitat un alt
consimțământ informat. Însă această abordare nu este întotdeauna posibilă. În
cazul chirurgiei, cel puțin, la fața locului se pot impune alte abordări. Nu
are sens să oprești operația, să îl trezești pe pacient și după ce-i spui ce-ai
găsit, să îl întrebi dacă este de acord să continui abordul cu o altă
procedură. Aceste povești și întâmplări adevărate devin un fel de sinapsă,
conectând medici din spitale și clinici diferite, amplificând ecourile temelor
prezentate.
Caz
rezolvat
La
distanță de o comunicare de intervenția doctorului Hâncu, a urmat lucrarea
susținută dr. Valeriu Gavrilovici, chirurg la Spitalul Județean de Urgență „Sf.
Ioan cel Nou” din Suceava, intitulată: „Abces hepatic voluminos,
considerații etiologice și aspecte terapeutice”, o prezentare de caz. La
29 decembrie 2016 – în preajma sărbătorilor de iarnă –, un bărbat de 46 de ani
a fost internat în secția de Boli Infecțioase cu diagnosticul „sindrom febril
prelungit, infecție urinară”. Primește tratament cu Ceftazidim 4 fiole/zi,
patru zile, apoi Imipenem plus Cilastatin (Tienam), 4 fiole/zi, două zile. Trec
astfel șase zile. La 3 ianuarie 2017 durerile abdominale se generalizaseră,
pacientul, deja cu retenție urinară, ajungând în stare septică. Se observă o
iritație peritoneală la nivelul hipocondrului drept. Un CT abdominal, făcut în
aceeași zi, arată o formațiune expansivă hepatică, având contur neregulat,
polilobată, septată, la nivelul segmentelor IV, II și III, cu dimensiuni de
120/95 mm, leziunea fiind însoțită de tulburări de perfuzie în parenchimul
adiacent și dilatarea căilor biliare intrahepatice perilezionale, cu precădere
în lobul stâng.
Intervenția
chirurgicală – incizie, evacuare ecoghidată, lavaj, drenaj multiplu – se
realizează în dimineața zilei de 4 ianuarie. Agentul etiologic: Klebsiella
pneumoniae (+++). Evoluția postoperatorie e favorabilă, se aplică tratament
cu antibiotice asociate timp de trei zile și apoi, după o altă formulă, încă
opt zile. Din ziua a douăsprezecea se schimbă antibioticele pentru alte 14
zile. Pacientul, externat la 30 ianuarie 2017, după 33 de zile de la internare
și 26 de zile postoperator, se va reintegra în activitate și este rechemat
pentru control la 3 mai 2017.
Chiar
și în această formă, prezentată pe scurt, povestea aduce la vedere aspecte
legate de dotările spitalului, abordarea și flexibilitatea medicilor din echipă
în fața unui caz inedit, capacitatea laboratorului de a efectua analizele
necesare, medicația disponibilă și modul în care a fost gestionată. Povestea
unui caz vorbește deci în aceeași măsură despre medici, echipă, spital,
organizare. Și, prin comentariile lor, cei prezenți reașază lucrurile într-un
context medical mai larg, corelându-l altor cazuri și atitudini terapeutice.
Repoziționată, povestea bate deja către dimensiuni proprii ale școlii românești
de medicină.
Asistența
medicală nu se reduce la o mulțime de cadre medicale, distribuite în spitale,
clinici, activități, ci este mai degrabă un organism viu, fiecare parte
regăsindu-se la locul potrivit, reflectând întregul și rosturile lui.