Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Opţiuni terapeutice în endometrioză

Viața Medicală
Dr. Maria DRAGOTĂ miercuri, 11 martie 2015
   Societatea română de chirurgie minim invazivă în ginecologie (SRCMIG) a organizat recent, la Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului „Prof. dr. Alfred Rusescu“, un workshop de trei zile privind actualităţile teoretice şi practice în endometrioză, mai ales în stadii avansate interesând viscerele pelvine (recto-sigmoid, uretere, vezică urinară etc.).
   Cursurile au fost susţinute de prof. dr. Horace Roman (Rouen, Franţa), prof. dr. Nicolae Suciu (preşedintele executiv al SRCMIG) şi prof. dr. George Bumbu (vicepreşedintele Asociaţiei române de urologie). Printre temele abordate au fost: tratamentul clasic al endometriozei, noutăţile tehnico-energetice în practica endoscopică ginecologică, precum şi tendinţele viitoare de tratament; relevanţa clinică şi opţiunile terapeutice în endometrioză şi infertilitate/avort sau tehnici de reproducere asistată/fertilizare in vitro; tehnica de colpo-cervicopexie la ligamentul sacro-spinos, în reabilitarea planşeului pelvin. Au avut loc, de asemenea, transmisii live din blocul operator a intervenţiilor realizate de prof. dr. Horace Roman pe cazuri selectate, cu endometrioză recto-vaginală, endometriom ovarian, sindrom aderenţial pelvin etc.
   În cadrul sesiunilor hands-on, participanţii au experimentat laserul pe bază de gaz (argon) aflat de acum şi în dotarea Spitalului Polizu. Prezent la eveniment, dr. Adrian Lobonţiu, specialist în chirurgie generală, cu o experienţă de două decenii în chirurgia robotică şi laparoscopică în Franţa, de trei ani stabilit în California (sua) pentru a dezvolta proiecte în chirurgia robotică prin orificii naturale, a explicat interesul specialiştilor pentru acest tip de intervenţii, aplicabile nu doar în ginecologie, ci şi în urologie, în chirurgia abdominală şi cea toracică, în general. Avantajele sunt: disecţia foarte precisă, lipsa dispersiei energiei termice în ţesuturile înconjurătoare, ceea ce asigură o siguranţă mai mare a pacientului, spre deosebire de energia laserului clasic.

 

Tratamentul optim, ales împreună cu pacienta

 

– Cât de frecventă este endometrioza şi ce localizări are?
  Prevalenţa în populaţia generală de femei aflate la vârsta de procreare (15–40 de ani) este estimată la 5–10%. Endometrioza este caracterizată prin localizarea de fragmente de ţesut asemănător mucoasei uterine în afara uterului, în cele mai multe cazuri în pelvis; ele pot infiltra organe precum rectul, ureterul sau vezica urinară. Caracteristica acestor fragmente tisulare este sângerarea în timpul menstruaţiei. Sângerările intraabdominale antrenează o inflamaţie persistentă după terminarea menstruaţiei şi responsabilă de dureri, dar şi de progresia bolii; în anumite cazuri, aceste fragmente tisulare pot deveni mari şi se comportă ca tumori benigne care vor infiltra progresiv toate ţesuturile înconjurătoare; în forme foarte avansate, pacientele pot pierde un rinichi, fac ocluzie intestinală sau pot deveni complet infertile din cauza distrugerii ovarelor şi a trompelor.
– Ce determină pacientele să se prezinte la medic?
– Dureri mari în timpul menstruaţiilor, al raporturilor sexuale, tulburări digestive la menstruaţie – diaree, constipaţie – sau infertilitate. Aceasta e prezentă la 90% din pacientele cu un stadiu avansat al endometriozei, dar e rară la cele care au un stadiu superficial al bolii. Aşadar, în funcţie de stadiu, există simptome specifice şi o morbiditate caracteristică.
Cum se stabileşte diagnosticul de certitudine?
– Diagnosticul este foarte dificil, deoarece simptomele nu sunt specifice. Intervalul de timp între primul simptom şi diagnostic poate fi de şase-şapte ani sau chiar mai mult. La pacientele cu endometrioză profundă care infiltrează vaginul, examenul clinic cu speculul poate identifica leziunea. În alte cazuri, diagnosticul poate fi sugerat de un examen ecografic şi mai ales de un examen IRM.
Când şi cine decide ce tip de tratament trebuie să primească o pacientă?
– Endometrioza e o boală cronică cu evoluţie dependentă de menstruaţie, care regresează parţial după menopauză. Primul mijloc de tratament este supresia menstruaţiilor, prin  administrarea unor medicamente care suprimă ciclul ovarian – anticoncepţionale pe care pacienta le ia fără pauza de şapte zile. Dacă tratamentul medical nu este suficient sau există atingere severă a mai multor organe ori în cazurile cu infertilitate, chirurgia este o opţiune foarte bună; intervenţia poate fi simplă sau foarte complicată, în funcţie de stadiul bolii, şi poate fi realizată de un ginecolog sau necesită echipă multidisciplinară – ginecolog, chirurg digestiv, urolog. Medicul trebuie să discute opţiunile terapeutice cu pacienta şi să o aleagă pe aceea care corespunde atât simptomelor, cât şi dorinţei ei. De exemplu, chiar dacă el consideră că într-un stadiu avansat ar fi necesară rezecţia rectului cu anus contra naturii, deci o stomie la piele timp de trei luni, dacă pacienta refuză intervenţia, el poate să-i ofere o terapie alternativă. Alegerea se face în funcţie de vârsta pacientei şi de dorinţa ei de a avea copii. Pentru pacientele infertile, o metodă de tratament o constituie tehnicile de asistare a reproducerii, în general fecundaţia in vitro.
– Cum a evoluat tratamentul endometriozei de-a lungul timpului şi ce noutăţi sunt pe plan mondial?
– În momentul de faţă, singurul tratament medical eficace este cel hormonal, care induce o stare oarecum similară menopauzei sau sarcinii. Problema acestor terapii este că sunt şi contraceptive, pacientele nu pot rămâne însărcinate şi de aici dificultatea în ceea ce priveşte timing-ul între tratament şi procreare. Tratamentele chirurgicale sunt în general bazate pe principiul exerezei leziunii; în realitate, lucrurile sunt mai complicate pentru că se realizează în special în stadiile avansate ale bolii, deci pot lăsa sechele funcţionale mai jenante decât boala iniţială. O tendinţă modernă este anticiparea efectelor secundare şi a posibilelor sechele după un tratament radical sau prea agresiv şi propunerea mai degrabă a unui tratament conservator. O altă noutate în chirurgia ovarelor, la pacientele care doresc să aibă copii, este conservarea chisturilor cu distrugerea conţinutului, în locul chistectomiei – gest agresiv care poate induce infertilitate.

 

O disecţie mai sigură

 

– Ce scop are acest workshop?
– A fost organizat la Spitalul Polizu de profesorul Nicolae Suciu, cu ocazia achiziţionării primului instrument ce utilizează energia laserului pe bază de argon în România, cu care eu lucrez de rutină din 2009 şi acum vreau să împărtăşesc experienţa mea colegilor din ţară. Pe de o parte, am realizat demonstraţii operatorii utilizând acest instrument şi cursuri interactive pentru actualizarea anumitor probleme legate de infertilitate şi tratamentul endometriozei colorectale. Energia laserului este utilizată pentru disecţia intraoperatorie sau pentru distrugerea in situ a leziunilor. Primul avantaj care m-a determinat să încep utilizarea energiei acestui tip de laser este conservarea rezervei ovariene, cu prezervarea posibilităţilor de procreare, în urma chirurgiei endometriozei ovarelor, printr-o tehnică alternativă chistectomiei. Un alt avantaj este legat de posibilitatea de a realiza o chirurgie conservatoare în cazurile de endometrioză colorectală. Al treilea avantaj major este o disecţie mai uşoară şi mai sigură decât în tehnicile clasice, în situaţiile când boala sau chirurgiile precedente antrenează multe aderenţe.
– Sunt şi dezavantaje ale metodei?
– Principalul dezavantaj este curba de învăţare mai lungă. Dar faptul că eu am reuşit înseamnă că toţi colegii pot învăţa.
Există anumite localizări mai frecvente ale endometriozei sau care pun mai multe probleme din punct de vedere al terapiei?
– Cele mai frecvente localizări sunt în fundul de sac Douglas, în general leziuni superficiale care pot fi tratate prin distrugere cu energia laserului sau prin excizie. Endometrioza ovariană este o localizare destul de frecventă, la aproape 40% din paciente, riscul principal fiind alterarea fertilităţii din cauza bolii sau a tratamentului chirurgical. Formele severe, dificil de operat sunt şi mai rare – endometrioza colorectală, care poate fi atât de severă încât să ducă la ocluzia intestinală, endometrioza care infiltrează vezica şi necesită rezecţii parţiale ale acesteia sau endometrioza ureterală care stenozează ureterul şi duce inevitabil la distrugerea completă a rinichiului. Alte forme sunt şi mai rare, de exemplu endometriozele care evoluează foarte profund în pelvis şi pot să infiltreze nervul sciatic sau forme excepţionale care antrenează pneumotorax; acestea necesită intervenţii complexe, cu echipe multidisciplinare.

 

Chirurgia conservatoare vs. chirurgia radicală

 

– În ce proiecte de cercetare sunteţi implicat?
– Fac cercetare clinică,  scopul fiind de a analiza factorii de risc în endometrioză, precum şi rezultatele tratamentelor medicale. Sunt studii randomizate prospective care compară diferite tehnici operatorii în endometrioza colorectală şi în cea ovariană. Studiul Functional Outcomes of Surgical Management of Deep Endometriosis Infiltrating the Rectum (ENDORE) compară disfuncţia digestivă (constipaţie, scaune frecvente, incontinenţă anală) şi urinară (disurie de novo postoperatorie, atonie vezicală ce necesită cateterizare zilnică) secundară celor două tehnici chirurgicale utilizate în managementul endometriozei profunde care infiltrează rectul: rezecţia colorectală şi excizia nodulilor endometriozici rectali (chirurgie conservatoare); a început în 2011 – se desfăşoară în trei centre: Rouen, Lille şi Paris – şi va fi finalizat la finalul acestui an. MEdical Versus SUrgical Treatments of Rectal Endometriosis (MESURE) este un alt studiu clinic randomizat, iniţiat în noiembrie 2014 şi prevăzut să se finalizeze în 2019, ce se desfăşoară în 11 centre din Franţa, care compară rezultatele funcţionale digestive legate de două tipuri de management al endometriozei rectale: tratamentul hormonal continuu (cu triptorelin şi estradiol) şi chirurgia curativă la paciente care nu doresc să procreeze. The North-West Inter Regional Female Cohort for Patients With Endometriosis (CIRENDO) este un studiu de cohortă prospectiv observaţional iniţiat în iunie 2009, care include toate femeile tratate pentru endometrioză în spitalele universitare din Rouen, Lille, Amiens şi Caen. În acest an e programat să debuteze un studiu care va compara rezultatele de fertilitate în endometrioza ovariană după două procedee terapeutice: chistectomie clasică şi ablaţia chisturilor utilizând energia laserului pe bază de argon. Rezultatele le vom vedea peste cinci ani.
– Care sunt rezultatele de etapă în studiile aflate în desfăşurare?
– Primele rezultate sugerează că tratamentul endometriozelor ovariene cu energia laserului ar permite o probabilitate de sarcină spontană net superioară faţă de tratamentul clasic prin excizia chistului. Rezultatele preliminarii din ENDORE arată că tratamentele chirurgicale care lasă rectul pe loc duc la rezultate funcţionale mai bune, o calitate a vieţii superioară faţă de chirurgia radicală.
– Care sunt concluziile privind terapia endometriozei, din experienţa proprie?
În endometrioză, tratamentul medical este obligatoriu, la toate pacientele, cel chirurgical este necesar în anumite cazuri. Tratamentul chirurgical ar trebui rezervat centrelor cu experienţă, în caz contrar pacientele pot plăti scump în termeni de infertilitate şi intervenţii inutile. Chirurgia endometriozei ar trebui să fie o subspecialitate aparte, cu o specializare care să permită dobândirea unor competenţe în chirurgia digestivă şi urologică. Intervenţia chirurgicală bine realizată este foarte favorabilă atât în privinţa calităţii vieţii, cât şi a fertilităţii şi permite ameliorarea semnificativă a probabilităţii de sarcină spontană, deci reduce costurile legate de fecundaţii in vitro la toate pacientele cu endometrioză profundă. O chirurgie conservatoare e întotdeauna posibilă, dar ea trebuie discutată cu fiecare pacientă şi în special trebuie rezervată celor care au risc de sechele postoperatorii în cazul chirurgiei radicale clasice.
– Ce alte utilizări are energia laserului cu argon în sfera chirurgiei ginecologice?
– Este foarte utilă în chirurgia cancerului ovarian pentru că permite un tratament corect şi mai conservator al diseminării peritoneale şi intestinale.
 
 
Horace Roman a absolvit UMF „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca în 1993, iar din 1994 s-a stabilit în Franţa. Din 2011 este profesor la departamentul Obstetrică-ginecologie din Centre Hospitalier Universitaire Rouen, specializat pe chirurgia endometriozei şi cancerologie.
A obţinut doctoratul în epidemiologie, la Universitatea „Pierre şi Marie Currie“ Paris.
Este membru al multor societăţi profesionale, printre care Asociaţia americană de ginecologie laparoscopică, Societatea europeană de endoscopie ginecologică, Societatea mondială de endometrioză.
A scris peste 200 de articole, publicate în reviste precum American Journal of Obstetrics & Gynecology, Human Reproduction, Fertility and Sterility, Journal of Minimally Invasive Gynecology, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons etc. Este investigator principal în mai multe studii clinice privind endometrioza.
 
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC