Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Noi perspective în tratamentul hipertensiunii arteriale

Viața Medicală
Stud. Alexandra MIHAI joi, 6 aprilie 2017

     Personalități de marcă din sfera cardiologiei au fost prezente la prima Conferință europeană de microcirculație coronariană și hipertensiune. Evenimentul, desfășurat la Sinaia, în perioada 17–18 februarie, a reunit 29 de lectori din Spania, Italia, Serbia, Germania, Croația, Franța, Suedia, Ungaria, Kosovo, Elveția, precum și 28 de lectori români. Această manifestare științifică reprezintă reușita unui proiect comun al Grupului de lucru de fiziopatologie coronariană și microcirculație al Societății europene de cardiologie (ESC) și al Consiliului ESC de Hipertensiune, în colaborare cu Societatea Română de Hipertensiune. Pe parcursul celor două zile au avut loc dezbateri ample pe tema fiziologiei microcirculației coronariene (transport, reglare metabolică), dar și pe cea a modificărilor patologice implicate în apariția bolii.

 

Hipertensiunea, factor de risc și boală

 

     Conform studiului SEPHAR III (Study for evaluation of prevalence of hypertension and cardiovascular risk in an adult population in Romania), 7,4 milioane de persoane suferă de hipertensiune. Această patologie reprezintă principalul factor de risc din bolile cardiovasculare și prima cauză de mortalitate la nivel mondial. Dacă în anul 2005 doar 44,3% dintre persoane știau că au hipertensiune, în 2016, procentul acestora a ajuns la 80,9%. La o analiză mai atentă, se înțelege că unu din cinci români nu știu că au hipertensiune arterială. În următorii ani, se așteaptă ca procentul să crească la 96,2% datorită impactului pozitiv al campaniilor de depistare a hipertensiunii arteriale (HTA), derulate în ultimii ani de către Societatea Română de Hipertensiune și nu numai.
     Prima zi a congresului a debutat cu opt sesiuni și două simpozioane, care s-au derulat în paralel. Sesiunea „Sindromul coronarian acut și disfuncția microvasculară” a avut în calitate de speakeri invitați din țară, dar și din străinătate. S-a dezbătut fenomenul de no-reflow și semnificația clinică (eșecul reperfuziei unei zone ischemice chiar și după ce obstrucția a fost îndepărtată), rolul trombectomiei aspirative în managementul infarctelor cu supradenivelare de segment ST (STEMI) și rolul prezervării microcirculației coronariene.
     O altă temă de mare interes din cadrul aceleiași sesiuni a fost „Obstrucția microvasculară: ultima barieră în revascularizarea infarctului miocardic acut”, abordată de conf. dr. Adrian Iancu. Riscul de evenimente cardiovasculare crește odată cu apariția obstrucției coronariene. Incidența acestora diferă, de la 10% în cazul evaluărilor angiografice până la 60% dacă se folosesc rezonanța magnetică cardiacă (CMR) sau ecocardiomiografia de contrast ca metode de detecție. Succesul unei intervenții coronariene percutanate (ICP) în contextul STEMI depinde de integritatea structurală și funcțională a microcirculației coronariene. Însă disfuncția coronariană și obstrucția microvasculară apar aproape la jumătate dintre pacienții supuși unei ICP primare, aparent încheiate cu succes. Unul dintre studiile prezentate de conf. dr. Adrian Iancu a vizat presiunea de reperfuzie coronariană ca parametru al recuperării miocardice. Aceasta reprezintă presiunea înregistrată distal de zona unei stenoze și permite aprecierea fluxului colateral potențial al unei artere obstruate. Rata de restenoză este semnificativ mai mare când presiunea, înregistrată la momentul angioplastiei, este mare (mai mare sau egală cu 30 mmHg). Acest lucru sugerează o influență negativă a fluxului colateral în rezultatele pe termen lung ale angioplastiei. De asemenea, este asociată cu un timp ischemic mai mare și apariția unui tromb mai mare, dar nu are legătură cu remodelarea ventriculară stângă. În concluzie, presiunea coronariană poate fi ușor măsurată și poate furniza informații importante de prognostic la momentul intervenției percutanate coronariene.

 

Tratamente pentru hipertensiunea arterială

 

     În cadrul prezentării „Noi dovezi în inhibiția ECA (enzima de conversie) dincolo de controlul tensiunii arteriale”, susținută de prof. dr. Maria Dorobanțu, au fost abordate aspecte privind noile preparate utilizate în tratamentul hipertensiunii. Dincolo de efectele sale antihipertensive, zofenoprilul are și efecte cardioprotectoare pentru că poate reduce în condiții de injurie acută dimensiunile necrozei tisulare și poate preveni disfuncția sistolică sau, în cazul instalării ei, poate restaura funcția miocardică. Fiind extrem de lipofil, este un foarte bun inhibitor al enzimei de conversie, fapt dovedit în cadrul studiilor in vitro și in vivo. De asemenea, zofenoprilul este recunoscut pentru acțiunea antioxidantă. Având aceste premise, cei care au produs molecula au trebuit să demonstreze că are cu adevărat efecte bune și în clinică. Astfel, au imaginat programul SMILE (Survival of Miocardial Infarction). Concluziile studiului au evidențiat un profil de siguranță foarte bun comparabil cu cel al ramiprilului testat anterior. Efectul a fost la fel de bun și la bolnavii care au deja disfuncție ventriculară stângă.
     Metodele eficiente de scădere a tensiunii arteriale și beneficiile indiscutabile ale unor medicamente cunoscute pentru efectul cardioprotector au fost expuse de către prof. dr. Cătălina Arsenescu-Georgescu. „Avem nevoie de noi argumente, dovezi și, evident, de noi strategii terapeutice, pentru că hipertensiunea arterială este o afecțiune dinamică, în primul rând, din punct de vedere conceptual. Dacă la început ne mulțumeam să facem strict corelația dintre creșterea tensiunii arteriale și afectarea organelor țintă, la ora actuală știm multe despre ce se întâmplă îndărătul unei creșteri a valorilor tensionale (din punct de vedere vascular, endotelial, sistemic).” O alegere excelentă pentru tratamentul hipertensiunii arteriale este lercanidipina, cu multiple efecte benefice. Preparatul prezintă un timp crescut de acțiune la nivelul membranei, iar proprietățile sale pozitive sunt prezente indiferent de vârsta pacientului. Nu este de neglijat, însă, faptul că are o eliminare dublă, renală și hepatică, ceea ce lărgește spectrul indicațiilor. S-a dovedit că reduce în paralel și albuminuria (ceea ce înseamnă o prezervare a funcției renale și, în ansamblu, a evenimentelor cardiovasculare), și hipertrofia ventriculară stângă. Comparată în ansamblu cu toate medicamentele din clasa blocantelor canalelor de calciu, efectele secundare sunt minime, iar relația cost-eficiență excelentă.
     Hipertensiunea arterială a devenit un subiect tot mai dezbătut și controversat în ultimul timp. Deși arsenalul terapeutic este mai mare ca niciodată, există o proporție importantă de pacienți la care nu se poate obține facil un control tensional, mai ales la pacienții cu multiple comorbidități. Acest subiect a fost abordat de către prof. dr. Marius Vintilă în prezentarea sa. Într-o pleiadă de medicamente antihipertensive, nebivololul este o alegere de primă mână. Este cel mai bun beta blocant selectiv pentru condițiile prezente in vivo. Dacă este selectiv, înseamnă că nu influențează respirația și există dovezi că e tolerat perfect din punct de vedere respirator. Metabolic este neutru, nu schimbă în niciun fel sensibilitatea la insulină (tulburarea-cheie în sindromul metabolic), prin urmare poate fi administrat când este nevoie de un medicament antihipertensiv la pacienții cu diabet, toleranță orală alterată la glucoză, sindrom metabolic etc. Hipertensivul are hipertrofie ventriculară ca atare (în acest caz, mușchiul crește mai repede decât patul vascular și are un grad de ischemie secundară), iar nebivololul ameliorează rezerva de flux vascular. Crește debitul cardiac, crește volumul bătaie, crește fracția de ejecție”. Scăderea tensiunii arteriale se explică prin efectul său în scăderea semnificativă a rezistenței periferice, altfel decât orice alt beta blocant. În insuficiența cardiacă reduce primejdia cea mai mare, care este moartea subită, și crește volumul sistolic, în paralel cu scăderea rezistenței periferice, lucru care are răsunet din punct de vedere clinic. 60% dintre bolnavi au putut lua doza maximă fără efecte adverse.

 

Abordări actuale în cardiologie

 

     Anunțul-vedetă al primei zile a fost legat de lansarea unei noi cărți pe piața medicală. „Current Approach to Heart Failure” este o biruință științifică ce poartă semnătura prof. dr. Maria Dorobanțu, prof. dr. Frank Ruschitzka și prof. dr. Marco Metra. În discursul de prezentare, prof. dr. Maria Dorobanțu a trecut în revistă câteva dintre capitolele cărții și a menționat colaboratorii, cei fără de care lucrarea nu ar fi fost posibilă. Lucrarea este scrisă, în linii mari, în același stil, cu un echilibru și o pricepere ce denotă o chestiune de responsabilitate profesională, mai ales în ceea ce privește cunoștințele medicale. Cartea conține cele mai recente informații, abordează probleme curente din cardiologie sub aspecte multiple și oferă răspunsuri pentru mulți cititori. „Am fost impresionat de structura cărții, o structură care privește partea generală, partea de investigații imagistice, de tratament etc. Este meritul editorilor care au selectat subiectele și au făcut ca fiecare capitol să fie unitar. Autorii trebuie felicitați, au scris din știință, din informație și din perspectivă. Fiecare își are valoarea și structura sa și aducerea la zi este un element foarte important”, a declarat prof. dr. Leonida Gherasim.

 

Ischemia miocardică

 

     Mecanismele hemodinamice implicate în ischemia miocardică, consecință a rigidității arteriale, sunt explicate de dr. Roxana Darabont. Rigiditatea aortică contribuie la creșterea cererii de oxigen și la reducerea rezervei de flux coronarian prin scăderea presiunii de umplere diastolică. De asemenea, scăderea complianței aortice crește foarte mult riscul de ischemie subendocardică în prezența unei stenoze coronariene, cele două fiind evaluate prin determinarea rezervei de flux sanguin coronarian ori, prin electrocardiograma subendocardică. La pacienții care nu au încă o boală cardiovasculară, dar care prezintă un risc crescut de a o dezvolta, rigiditatea arterială, care este și un predictor al recuperării funcției ventriculare stângi, este asociată cu un flux coronarian scăzut în artera descendentă anterioară.

 

Factori de risc în bolile cardiovasculare

 

     Alte teme abordate în cadrul acestei manifestări științifice au fost „Implicațiile genomicii și geneticii în hipertensiunea și ischemia coronariană” (dr. Christian Delles, University of Glasgow), „Disfuncția microvasculară în hipertensiune” (dr. Akis Koller, Ungaria), „Implicațiile microvasculare în diabet” (prof. dr. Cristian Serafinceanu), „Tratamentul bolii coronariene asociate diabetului” (dr. Gani Bajraktari, Kosovo).
     „Factorii de risc determină stres oxidativ și mecanic, premise pentru disfuncția tisulară, aterotromboză și, mai târziu, boală cardiovasculară. Odată apărută, boala cardiovasculară declanșează cercul vicios al injuriilor tisulare (infarctul miocardic, insuficiența renală, insuficiența arterială periferică), la care se adaugă remodelare patologică și injuria organelor țintă cu survenirea decesului”, explică dr. Delles în prima expunere a sesiunii dedicate factorilor de risc în bolile cardiovasculare. Dintre factorii de risc ocazionali, au fost subliniați LDL colesterolul, lipoproteina (a), indicele de masă corporală, iar printre cei necaracteristici acestei boli sunt incriminați proteina C reactivă, fosfolipaza A2, HDL colesterolul, fibrinogenul, homocisteina etc. Christian Delles susține că descoperirile recente din cadrul cercetărilor genomice vor putea prezice riscul de a dezvolta boala coronariană arterială și răspunsul la terapie. În cadrul acestor studii au fost descoperite noi căi implicate în patogeneza bolii coronariene arteriale.
     Rareori simptomatică și adesea depistată întâmplător în cursul examenelor medicale, hipertensiunea are numeroase efecte hemodinamice la nivelul microvascular. Creșterea presiunii și a tonusului duc la remodelare cardiacă, ca răspuns a reactivității microvasculare și ulterior având drept consecință creșterea rezistenței vasculare și scăderea aprovizionării cu oxigen. Akis Koller a exemplificat o parte dintre studiile experimentale asupra HTA secundare și a subliniat mecanismele fiziopatologice implicate: scăderea diametrului arteriolar și creșterea raportului medie-lumen al arterelor mici, fenomenul de rarefacție și numeroase anomalii vasculare care apar ca răspuns la creșterea presiunii vasculare. Nu se cunoaște, însă, dacă au loc aceleași schimbări și în HTA primară. Mai mult, modificările observate în hipertensiune pot fi regăsite și în absența oricărei creșteri a presiunii arteriale sanguine, de exemplu, în sclerodermie, sindrom Reaven, cardiomiopatie.
     Prima conferință europeană de microcirculație coronariană și hipertensiune a fost o expunere extrem de utilă în contextul noilor descoperiri ștințiifice și perspective terapeutice în cadrul hipertensiunii arteriale. Microcirculația poate reprezenta o nouă țintă terapeutică, cu beneficii suplimentare în ceea ce privește prevenirea daunelor organelor vitale, iar terapia antihipertensivă optimă ar trebui să vizeze atât vasele mari, cât și microcirculația.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC