Personalități
de marcă din sfera cardiologiei au fost prezente la prima Conferință europeană
de microcirculație coronariană și hipertensiune. Evenimentul, desfășurat la
Sinaia, în perioada 17–18 februarie, a reunit 29 de lectori din Spania, Italia,
Serbia, Germania, Croația, Franța, Suedia, Ungaria, Kosovo, Elveția, precum și
28 de lectori români. Această manifestare științifică reprezintă reușita unui
proiect comun al Grupului de lucru de fiziopatologie coronariană și
microcirculație al Societății europene de cardiologie (ESC) și al Consiliului
ESC de Hipertensiune, în colaborare cu Societatea Română de Hipertensiune. Pe
parcursul celor două zile au avut loc dezbateri ample pe tema fiziologiei
microcirculației coronariene (transport, reglare metabolică), dar și pe cea a
modificărilor patologice implicate în apariția bolii.
Hipertensiunea,
factor de risc și boală
Conform
studiului SEPHAR III (Study for evaluation of prevalence of hypertension and
cardiovascular risk in an adult population in Romania), 7,4 milioane
de persoane suferă de hipertensiune. Această patologie reprezintă principalul
factor de risc din bolile cardiovasculare și prima cauză de mortalitate la
nivel mondial. Dacă în anul 2005 doar 44,3% dintre persoane știau că au
hipertensiune, în 2016, procentul acestora a ajuns la 80,9%. La o analiză mai
atentă, se înțelege că unu din cinci români nu știu că au hipertensiune
arterială. În următorii ani, se așteaptă ca procentul să crească la 96,2%
datorită impactului pozitiv al campaniilor de depistare a hipertensiunii arteriale
(HTA), derulate în ultimii ani de către Societatea Română de Hipertensiune și
nu numai.
Prima
zi a congresului a debutat cu opt sesiuni și două simpozioane, care s-au
derulat în paralel. Sesiunea „Sindromul coronarian acut și disfuncția microvasculară”
a avut în calitate de speakeri invitați din țară, dar și din străinătate. S-a
dezbătut fenomenul de no-reflow și semnificația clinică (eșecul
reperfuziei unei zone ischemice chiar și după ce obstrucția a fost
îndepărtată), rolul trombectomiei aspirative în managementul infarctelor cu
supradenivelare de segment ST (STEMI) și rolul prezervării microcirculației
coronariene.
O
altă temă de mare interes din cadrul aceleiași sesiuni a fost „Obstrucția
microvasculară: ultima barieră în revascularizarea infarctului miocardic acut”,
abordată de conf. dr. Adrian Iancu. Riscul de evenimente cardiovasculare crește
odată cu apariția obstrucției coronariene. Incidența acestora diferă, de la 10%
în cazul evaluărilor angiografice până la 60% dacă se folosesc rezonanța
magnetică cardiacă (CMR) sau ecocardiomiografia de contrast ca metode de
detecție. Succesul unei intervenții coronariene percutanate (ICP) în contextul
STEMI depinde de integritatea structurală și funcțională a microcirculației
coronariene. Însă disfuncția coronariană și obstrucția microvasculară apar
aproape la jumătate dintre pacienții supuși unei ICP primare, aparent încheiate
cu succes. Unul dintre studiile prezentate de conf. dr. Adrian Iancu a vizat
presiunea de reperfuzie coronariană ca parametru al recuperării miocardice.
Aceasta reprezintă presiunea înregistrată distal de zona unei stenoze și
permite aprecierea fluxului colateral potențial al unei artere obstruate. Rata
de restenoză este semnificativ mai mare când presiunea, înregistrată la momentul
angioplastiei, este mare (mai mare sau egală cu 30 mmHg). Acest lucru sugerează
o influență negativă a fluxului colateral în rezultatele pe termen lung ale
angioplastiei. De asemenea, este asociată cu un timp ischemic mai mare și
apariția unui tromb mai mare, dar nu are legătură cu remodelarea ventriculară
stângă. În concluzie, presiunea coronariană poate fi ușor măsurată și poate
furniza informații importante de prognostic la momentul intervenției
percutanate coronariene.
Tratamente
pentru hipertensiunea arterială
În
cadrul prezentării „Noi dovezi în inhibiția ECA (enzima de conversie) dincolo
de controlul tensiunii arteriale”, susținută de prof. dr. Maria Dorobanțu, au
fost abordate aspecte privind noile preparate utilizate în tratamentul hipertensiunii.
Dincolo de efectele sale antihipertensive, zofenoprilul are și efecte
cardioprotectoare pentru că poate reduce în condiții de injurie acută
dimensiunile necrozei tisulare și poate preveni disfuncția sistolică sau, în
cazul instalării ei, poate restaura funcția miocardică. Fiind extrem de
lipofil, este un foarte bun inhibitor al enzimei de conversie, fapt dovedit în
cadrul studiilor in vitro și in vivo. De asemenea, zofenoprilul
este recunoscut pentru acțiunea antioxidantă. Având aceste premise, cei care au
produs molecula au trebuit să demonstreze că are cu adevărat efecte bune și în
clinică. Astfel, au imaginat programul SMILE (Survival of Miocardial
Infarction). Concluziile studiului au evidențiat un profil de siguranță
foarte bun comparabil cu cel al ramiprilului testat anterior. Efectul a fost la
fel de bun și la bolnavii care au deja disfuncție ventriculară stângă.
Metodele
eficiente de scădere a tensiunii arteriale și beneficiile indiscutabile ale
unor medicamente cunoscute pentru efectul cardioprotector au fost expuse de
către prof. dr. Cătălina Arsenescu-Georgescu. „Avem nevoie de noi argumente,
dovezi și, evident, de noi strategii terapeutice, pentru că hipertensiunea
arterială este o afecțiune dinamică, în primul rând, din punct de vedere conceptual.
Dacă la început ne mulțumeam să facem strict corelația dintre creșterea
tensiunii arteriale și afectarea organelor țintă, la ora actuală știm multe
despre ce se întâmplă îndărătul unei creșteri a valorilor tensionale (din punct
de vedere vascular, endotelial, sistemic).” O alegere excelentă pentru
tratamentul hipertensiunii arteriale este lercanidipina, cu multiple efecte
benefice. Preparatul prezintă un timp crescut de acțiune la nivelul membranei,
iar proprietățile sale pozitive sunt prezente indiferent de vârsta pacientului.
Nu este de neglijat, însă, faptul că are o eliminare dublă, renală și hepatică,
ceea ce lărgește spectrul indicațiilor. S-a dovedit că reduce în paralel și
albuminuria (ceea ce înseamnă o prezervare a funcției renale și, în ansamblu, a
evenimentelor cardiovasculare), și hipertrofia ventriculară stângă. Comparată
în ansamblu cu toate medicamentele din clasa blocantelor canalelor de calciu,
efectele secundare sunt minime, iar relația cost-eficiență excelentă.
Hipertensiunea
arterială a devenit un subiect tot mai dezbătut și controversat în ultimul
timp. Deși arsenalul terapeutic este mai mare ca niciodată, există o proporție
importantă de pacienți la care nu se poate obține facil un control tensional,
mai ales la pacienții cu multiple comorbidități. Acest subiect a fost abordat
de către prof. dr. Marius Vintilă în prezentarea sa. Într-o pleiadă de
medicamente antihipertensive, nebivololul este o alegere de primă mână. Este
cel mai bun beta blocant selectiv pentru condițiile prezente in vivo.
Dacă este selectiv, înseamnă că nu influențează respirația și există dovezi că
e tolerat perfect din punct de vedere respirator. Metabolic este neutru, nu
schimbă în niciun fel sensibilitatea la insulină (tulburarea-cheie în sindromul
metabolic), prin urmare poate fi administrat când este nevoie de un medicament
antihipertensiv la pacienții cu diabet, toleranță orală alterată la glucoză,
sindrom metabolic etc. Hipertensivul are hipertrofie ventriculară ca atare (în
acest caz, mușchiul crește mai repede decât patul vascular și are un grad de
ischemie secundară), iar nebivololul ameliorează rezerva de flux vascular.
Crește debitul cardiac, crește volumul bătaie, crește fracția de ejecție”.
Scăderea tensiunii arteriale se explică prin efectul său în scăderea
semnificativă a rezistenței periferice, altfel decât orice alt beta blocant. În
insuficiența cardiacă reduce primejdia cea mai mare, care este moartea subită,
și crește volumul sistolic, în paralel cu scăderea rezistenței periferice,
lucru care are răsunet din punct de vedere clinic. 60% dintre bolnavi au putut
lua doza maximă fără efecte adverse.
Abordări
actuale în cardiologie
Anunțul-vedetă
al primei zile a fost legat de lansarea unei noi cărți pe piața medicală.
„Current Approach to Heart Failure” este o biruință științifică ce poartă
semnătura prof. dr. Maria Dorobanțu, prof. dr. Frank Ruschitzka și prof. dr.
Marco Metra. În discursul de prezentare, prof. dr. Maria Dorobanțu a trecut în
revistă câteva dintre capitolele cărții și a menționat colaboratorii, cei fără
de care lucrarea nu ar fi fost posibilă. Lucrarea este scrisă, în linii mari,
în același stil, cu un echilibru și o pricepere ce denotă o chestiune de
responsabilitate profesională, mai ales în ceea ce privește cunoștințele medicale.
Cartea conține cele mai recente informații, abordează probleme curente din
cardiologie sub aspecte multiple și oferă răspunsuri pentru mulți cititori. „Am
fost impresionat de structura cărții, o structură care privește partea
generală, partea de investigații imagistice, de tratament etc. Este meritul
editorilor care au selectat subiectele și au făcut ca fiecare capitol să fie
unitar. Autorii trebuie felicitați, au scris din știință, din informație și din
perspectivă. Fiecare își are valoarea și structura sa și aducerea la zi este un
element foarte important”, a declarat prof. dr. Leonida Gherasim.
Ischemia
miocardică
Mecanismele
hemodinamice implicate în ischemia miocardică, consecință a rigidității
arteriale, sunt explicate de dr. Roxana Darabont. Rigiditatea aortică
contribuie la creșterea cererii de oxigen și la reducerea rezervei de flux
coronarian prin scăderea presiunii de umplere diastolică. De asemenea, scăderea
complianței aortice crește foarte mult riscul de ischemie subendocardică în
prezența unei stenoze coronariene, cele două fiind evaluate prin determinarea
rezervei de flux sanguin coronarian ori, prin electrocardiograma
subendocardică. La pacienții care nu au încă o boală cardiovasculară, dar care
prezintă un risc crescut de a o dezvolta, rigiditatea arterială, care este și
un predictor al recuperării funcției ventriculare stângi, este asociată cu un
flux coronarian scăzut în artera descendentă anterioară.
Factori
de risc în bolile cardiovasculare
Alte
teme abordate în cadrul acestei manifestări științifice au fost „Implicațiile
genomicii și geneticii în hipertensiunea și ischemia coronariană” (dr.
Christian Delles, University of Glasgow), „Disfuncția microvasculară în
hipertensiune” (dr. Akis Koller, Ungaria), „Implicațiile microvasculare în
diabet” (prof. dr. Cristian Serafinceanu), „Tratamentul bolii coronariene
asociate diabetului” (dr. Gani Bajraktari, Kosovo).
„Factorii
de risc determină stres oxidativ și mecanic, premise pentru disfuncția
tisulară, aterotromboză și, mai târziu, boală cardiovasculară. Odată apărută,
boala cardiovasculară declanșează cercul vicios al injuriilor tisulare
(infarctul miocardic, insuficiența renală, insuficiența arterială periferică),
la care se adaugă remodelare patologică și injuria organelor țintă cu
survenirea decesului”, explică dr. Delles în prima expunere a sesiunii dedicate
factorilor de risc în bolile cardiovasculare. Dintre factorii de risc
ocazionali, au fost subliniați LDL colesterolul, lipoproteina (a), indicele de
masă corporală, iar printre cei necaracteristici acestei boli sunt incriminați
proteina C reactivă, fosfolipaza A2, HDL colesterolul, fibrinogenul,
homocisteina etc. Christian Delles susține că descoperirile recente din cadrul
cercetărilor genomice vor putea prezice riscul de a dezvolta boala coronariană
arterială și răspunsul la terapie. În cadrul acestor studii au fost descoperite
noi căi implicate în patogeneza bolii coronariene arteriale.
Rareori
simptomatică și adesea depistată întâmplător în cursul examenelor medicale,
hipertensiunea are numeroase efecte hemodinamice la nivelul microvascular.
Creșterea presiunii și a tonusului duc la remodelare cardiacă, ca răspuns a
reactivității microvasculare și ulterior având drept consecință creșterea
rezistenței vasculare și scăderea aprovizionării cu oxigen. Akis Koller a
exemplificat o parte dintre studiile experimentale asupra HTA secundare și a
subliniat mecanismele fiziopatologice implicate: scăderea diametrului
arteriolar și creșterea raportului medie-lumen al arterelor mici, fenomenul de
rarefacție și numeroase anomalii vasculare care apar ca răspuns la creșterea
presiunii vasculare. Nu se cunoaște, însă, dacă au loc aceleași schimbări și în
HTA primară. Mai mult, modificările observate în hipertensiune pot fi regăsite
și în absența oricărei creșteri a presiunii arteriale sanguine, de exemplu, în
sclerodermie, sindrom Reaven, cardiomiopatie.
Prima
conferință europeană de microcirculație coronariană și hipertensiune a fost o
expunere extrem de utilă în contextul noilor descoperiri ștințiifice și
perspective terapeutice în cadrul hipertensiunii arteriale. Microcirculația
poate reprezenta o nouă țintă terapeutică, cu beneficii suplimentare în ceea ce
privește prevenirea daunelor organelor vitale, iar terapia antihipertensivă
optimă ar trebui să vizeze atât vasele mari, cât și microcirculația.
