În perioada 13–17 mai 2015 a avut loc al 41-lea congres al Societăţii
Române de Anestezie şi Terapie Intensivă (SRATI). Manifestarea a integrat
aspectele practice şi teoretice ale specialităţii în cadrul politicilor
sanitare existente la nivel naţional şi a abordat perspectivele autohtone şi
internaţionale ale domeniului ATI.
Congresul
SRATI şi-a deschis porţile printr-o incursiune în lumea neurobiologiei,
moderată de prof. dr. Dorel Săndesc. Anestezia văzută prin prisma neurobiologiei
este un subiect de mare interes: „Dacă descifrăm în totalitate cum funcţionează
anestezia, descifrăm ce este conştiinţa“, a spus profesorul Săndesc, care a
expus în continuare noua teorie conform căreia moleculele anestezicului se
fixează nu pe lipide, nici pe proteinele transportoare sau pe canalele ionice,
ci la nivelul situsurilor hidrofobe din structura proteinelor. Anestezicul
inhibă forţele London care menţin activaţi electronii din structura proteinelor
hidrofobe menţionate, imobilizând, practic, norul de electroni. Există teorii
care susţin faptul că însăşi conştiinţa şi-ar avea sediul la acest nivel
subatomic.
O
altă abordare este cea a prof. dr. Dafin Mureşanu, care ridică problema naturii
mecanismelor anestezice. Sunt, ele, procese pasive, terne, sau active,
asemănător somnului, care este de fapt determinat de activarea sistemului
reticulat ascendent? Şi cum ne ajută să ştim că o moleculă, cum este
glutamatul, poate acţiona în sensuri complet opuse dar simultane, având rol
trofic în cantităţi mici şi în acelaşi timp cauzând moartea celulei în cantităţi
mari?
Medicină perioperatorie
Cea de-a doua zi a congresului a adus noi
perspective în ceea ce priveşte medicina perioperatorie, în cadrul unei
conferinţe moderate de prof. dr. Dan Longrois – Spitalul Bichat Claude Bernard,
Paris – şi prof. dr. Stefan de Hert – Spitalul Universitar din Gent, Belgia. Au
fost discutate aspecte referitoare la analizarea riscurilor preoperatorii în
chirurgia non-cardiacă, utilizarea perioperatorie a betablocantelor şi a altor
antihipertensive şi a fost readusă în atenţie cardiomiopatia Takotsubo, afecţiune
din ce în ce mai des întâlnită, dovedită a se afla în relaţie directă cu
stresul.
În ceea ce priveşte analiza riscului unei intervenţii
chirurgicale, dr. Wanda M. Popescu, profesor asociat la Universitatea Yale,
trage un semnal de alarmă în legătură cu subestimarea acestuia, atât de
specialiştii din domeniul ATI, cât şi de chirurgi. În cazurile cu riscuri
majore dovedite, şi fără şanse de reuşită pe termen lung, ar trebui luată în
considerare mai mult calitatea vieţii decât cantitatea ei. De exemplu, sunt
subestimate riscurile cardiace ale intervenţiilor laparoscopice la pacienţii
obezi, sau ale oricărui alt tip de intervenţii la pacienţii cu boală
coronariană, insuficienţă cardiacă, boală cerebrovasculară şi la cei dependenţi
de insulină. Nu este încă pe deplin conştientizat nici faptul că, de multe ori,
disfuncţia asimptomatică de ventricul stâng, care rămâne nediagnosticată, creşte
riscul morbidităţii la 30 de zile. O asemenea situaţie ar putea fi evitată prin
efectuarea de ecoendoscopii înaintea operaţiilor vasculare de risc înalt.
Prof. dr. Stefan De Hert continuă discursul în
aceeaşi notă de aducere în vedere a unor probleme de interes anestezic major.
De Hert subliniază că utilizarea perioperatorie a betablocantelor, dar şi a
altor antihipertensive (cum ar fi IECA, blocantele canalelor de calciu, nitraţii
sau alfa-2-agoniştii) scade riscul de producere a unui infarct miocardic, dar
creşte riscul apariţiei accidentului vascular cerebral şi al morţii subite.
Conform Societăţii Europene de Cardiologie, chiar şi atenololul sau
bisoprololul, care au mai puţină influenţă asupra receptorilor beta-2 şi mai
multă asupra beta-1, trebuie evitate perioperator.
Alt aspect care poate scăpa atenţiei acordate
înaintea începerii unei operaţii este existenţa unor dispozitive electronice
implantate subcutanat, cum sunt pacemakerele şi defibrilatoarele cardiace,
subliniază Dan Longrois. Aceste dispozitive interacţionează cu electrocauterele,
cu radiaţiile magnetice ale IRM şi cu undele folosite în radioterapii,
pierzându‑şi proprietăţile salvatoare în cazuri ce reprezintă urgenţe absolute.
Aspecte juridice
Şi pentru că practicarea anesteziei şi terapiei
intensive presupune riscuri de multe ori mai mari decât în cazul multor altor
specialităţi, congresul de la Sinaia nu a fost lipsit de o sesiune de discuţii
referitoare la implicaţiile medico-legale ale greşelilor profesionale şi la
aspectele etice ale malpraxisului în ATI. Referitor la consecinţele majore ale
neglijenţei profesionale, prof. dr. Gabriel Gurman – Ben Gurion University of
the Negev, Israel – explică severitatea lor printr-o analiză atentă a
profilului pacienţilor. Acestora le este mai uşor să accepte complicaţiile
chirurgicale decât pe cele anestezice, din motive pe cât de frecvente, pe atât
de neînţelese. În ceea ce priveşte malpraxisul, prof. dr. Ioana Grigoraş – şefa
clinicii ATI a Institutului Oncologic din Iaşi, a reamintit importanţa conştientizării
avantajului pe care îl aduce poliţa de asigurare medicului specialist ATI şi a
enumerat câteva recomandări în legătură cu informarea pacientului sau a aparţinătorilor
asupra complicaţiilor posibile sau probabile ale patologiilor tratate.
Sepsis, fluide şi VAP
În cadrul sesiunii de sepsis, prof. dr. Azriel
Perel – şeful secţiei ATI a Chaim Sheba Medical Center, Tel Aviv, a arătat că
ceea ce se ştia ca fiind adevărat începe să fie demontat de noile descoperiri.
Este o perioadă de schimbare a credinţelor şi a teoriilor ştiinţifice, iar în
acest sens profesorul Perel a adus în vedere, conform noilor perspective, că
presiunea sângelui venos central nu mai este atât de relevantă în monitorizarea
sepsisului. Încărcarea agresivă cu fluide, în cazul presiunii venoase centrale
scăzute, este supraestimată, iar tratamentul şocului septic ar trebui să fie
unul individualizat, mai degrabă decât generalizat. Prof. dr. Claude Martin, şef
ATI la Nord University Hospital din Marsilia a continuat ideea prin reamintirea
faptului că în sepsis problema centrală nu este neapărat a debitului cardiac
diminuat în urma scăderii presiunii venoase centrale, ci a extracţiei şi
utilizării oxigenului la nivel tisular. Astfel, lactatul rămâne principalul
parametru de măsurare a sepsisului, în detrimentul saturaţiei în oxigen şi a
presiunii sângelui venos central. În ceea ce priveşte administrarea de fluide,
albumina este indicată în defavoarea soluţiei Ringer şi soluţiei saline, pentru
restabilirea presiunii venoase, deoarece spre deosebire de ultimele două, soluţia
de albumină este echilibrată, acest lucru scăzând mortalitatea în şocul septic.
De asemenea, tot în şocul septic, vasopresina sau adrenalina s-au dovedit a fi
mai eficiente decât dopamina, iar pentru un mai bun management al situaţiilor
critice, administrarea lor poate fi suplimentată de cea a steroizilor, pentru
resuscitarea receptorilor adrenergici.
Prof. dr. Ioana Grigoraş aduce în discuţie, în
aceeaşi sesiune, problema pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice (VAP),
reamintind că nu există, în cazul acesteia, un standard de diagnostic universal
acceptat, diagnosticarea acestei patologii este subiectivă şi variază în funcţie
de interpretarea clinică şi radiologică. Pneumonia asociată ventilaţiei
mecanice este intens sub- şi supradiagnosticată şi de aceea trebuie diferenţiatăposibilitatea de probabilitatea apariţiei unei VAP. În schimbul
stabilirii premature a diagnosticului de pneumonie asociată ventilaţiei
mecanice, prof. Grigoraş a propus luarea în considerare a noţiunii de afecţiune
asociată ventilaţiei mecanice (care poate fi infecţioasă sau neinfecţioasă),
subliniind totodată importanţa diferenţierii teoretice a celor două entităţi.
„Apples are not oranges“, a concluzionat prof. Grigoraş.
Şi practica e importantă
Una dintre cele mai atractive activităţi practice
pentru anestezişti a fost, în prima parte a celei de-a treia zi, workshopul de
ventilaţie mecanică, coordonat de prof. dr. Natalia Hagău – şef ATI la Spitalul
Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca şi prof. dr. Dan Longrois, în cadrul
căruia participanţii au putut profita din plin de experienţa echipei clujene a
prof. Hagău. Workshopul a fost destinat atât specialiştilor, cât şi rezidenţilor
şi s-a desfăşurat prin intermediul a şase staţii de discuţii pe mai multe teme practice,
dar şi teoretice. Ventilaţia mecanică a fost pusă în discuţie din mai multe
perspective patologice, cum ar fi ARDS, BPOC, astmul, sau chiar sevrajul de
ventilator. Pentru reprezentarea virtuală a unor cazuri concrete, trainerii au
folosit un soft de simulare a unor situaţii întâlnite în realitate, instrument
popular şi devenit deja indispensabil autoinstruirii medicilor ATI.
Anestezia toracică şi ventilaţia noninvazivă
Avantajele ventilaţiei noninvazive sunt reamintite
de dr. Gabriela Droc, medic primar ATI la Institutul Clinic Fundeni, care
infirmă teoria conform căreia ventilaţia noninvaziva întârzie recuperarea
pacienţilor pneumectizaţi, aceasta fiind chiar indicată în asemenea situaţii.
Ventilaţia noninvaziva este foarte utilă şi în întrebuinţarea sa paliativă,
oferind confortul pacienţilor cu indicaţie de a nu fi intubaţi şi păstrându-le
totodată posibilitatea de comunicare cu familia. Ventilaţia noninvazivă merită
o atenţie mai mare din partea specialiştilor ATI, cărora nu le rămâne decât să
se perfecţioneze în arta sincronizării ventilatorului la ritmul şi necesităţile
pacientului. Provocarea sincronizării este clasică pentru medicul ATI, care,
spre deosebire de clinician – a cărui muncă este una intelectuală –, sau de
chirurg – care trebuie să îşi perfecţioneze îndemânarea fizică –, lucrează atât
cu mintea, cât şi cu mâinile, cum reaminteşte dr. Stoica.
Traumă, şoc şi răspuns imun
Sesiunea
de traumă a fost moderată de prof. dr. Ioana Grinţescu, şeful secţiei ATI –
Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca. În cadrul acestei sesiuni, profesorul Dan
Longrois a expus mecanismele fiziopatologice ale relaţiei dintre întoarcerea
venoasă, funcţia cardiacă şi cea vasculară. Profesorul Longrois a explicat
folosirea eronată a debitului cardiac pentru evaluarea eficacităţii medicaţiei
în şocul cardiogen. Utilizarea este greşită pentru că debitul cardiac poate creşte
prin frecvenţă, ceea ce aduce confuzie. „Este indicat ca interpretarea
reabilitării în şocul cardiogen să nu se facă prin luarea în considerare a unei
variabile modulate de ritmul cardiac”, spune Longrois, care încurajează
folosirea fracţiei de ejecţie în urmărirea restabilirii echilibrului
hemodinamic.
El expune teoria unei modalităţi intrinseci de
reglare a fluxului în întregul organism şi explică faptul că administrarea
noradrenalinei în şocul septic duce nu doar la creşterea presiunii arteriale
medii, dar şi la vasoconstricţie şi, în acelaşi timp, la creşterea presiunii
din sistemul venos. În situaţiile cruciale ale apariţiei şocurilor cardiogene,
atunci când se administrează noradrenalină, creşterea presiunii arteriale se
asociază, din cauza apariţiei vasocontricţiei suplimentare (vasoconstricţie ar
fi existat oricum în şocul septic, ca mecanism intrinsesc), cu o creştere a
gradului de închidere a vasului capilar, limitând deci fluxul, împreună cu creşterea
rezistenţei în sistemul venos.
În acelaşi registru este nuanţat faptul că, în
practică, ar trebui revizuită interpretarea presiunii venoase centrale ca
marker de sarcină sau de volum. Aceasta reflectă doar complianţa sistemului
venos şi nu trebuie folosită în contextul evaluării şi deciziei de umplere cu
fluide, care se ia în urma ecocardiografiei şi nu doar după măsurarea presiunii
venoase centrale.
Modularea răspunsului inflamator nu a scăpat
aducerii în contextul complicaţiilor întâlnite în traumă. Dr. Irina Luca
Vasiliu, medic specialist ATI la SCU Floreasca, a reamintit că orice răspuns
imun provoacă imunosupresie şi imunostimulare, simultan. Acest lucru se
datorează interleukinelor, atât imunostimulatoare, cât şi supresoare, produse
în mod automat în cadrul unei reacţii inflamatorii. Pentru a limita efectul
supresiv al acestor mediatori în răspunsurile imune semnificative, se pot
folosi diverse tehnici de epurare a lor, cum sunt membranele polimerice care
captează şi absorb citokinele. Ele oferă şi avantajul concentrării mediatorilor
doar în zona unde este nevoie de ei, limitând extinderea procesului imun către
celelalte părţi ale organismului.
Este Surgical Pleth Index relevant?
În sesiunea de anestezie, moderată de dr.
Constantin Bodolea, şeful secţiei ATI a Spitalului Clinic Municipal,
Cluj-Napoca şi dr. Ovidiu Bedreag, specialist ATI la Spitalul Judeţean Timişoara,
s-au prezentat, printre altele, conceptele moderne de monitorizare
intraanestezică şi a fost reamintită existenţa indexului Surgical Pleth (SPI),
a cărui relevanţă este adesea subestimată în practica anestezică. Surgical
Pleth Index este un indicator alcătuit pe baza mai multor manifestări ale
stresului cauzat de stimulii nociceptivi chirurgicali. Acesta ia în considerare
creşterea pulsului şi a tensiunii arteriale, schimbarea undei pulsului, precum şi
amplitudinea sa, aflată în relaţie direct proporţională cu vasoconstricţia
periferică. Există suficiente dovezi că SPI este un indicator de încredere,
prin a cărui utilizare sunt aduse numeroase avantaje actului anestezic.
Folosind SPI, medicul anestezist poate scădea cantitatea de opioid administrată
pacienţilor, care se trezesc mai repede din anestezie. În acelaşi timp, numărul
de efecte adverse nedorite în timpul anesteziei generale se reduce
semnificativ.
Sesiunea continuă cu discursul dr. Jannicke
Mellin-Olsen – medic ATI la Baerum Hospital, Norvegia şi secretar ESA – despre
avantajele ketaminei în anestezie, a cărei utilizare este privită cu reticenţă,
din cauza utilizării sale recreaţionale şi nu numai. Dacă ar fi mai des
folosită, ketamina ar aduce multe îmbunătăţiri actului anestezic, printre care
se numără păstrarea integrităţii şi a funcţiei cardiace, dar şi lipsa afectării
reflexului laringeal.
Prof. dr. Dorel Săndesc a adus în vedere un aspect
important al complicaţiilor anesteziei generale, prin referire la hipertermia
malignă, criză hipermetabolică produsă de intrarea calciului în celula
musculară scheletală. Acest eveniment este indus de cuplarea moleculei de
anestezic la receptorul legat de canalele de calciu. Existenţa acestui receptor
este determinată genetic şi se întâlneşte în cazuri foarte rare, asociindu-se
cu intoleranţă la cafeină şi cu unele afecţiuni cum ar fi miotonia Duchêne sau
osteogenesis imperfecta. Deşi întâlnită în cazuri foarte rare, hipertermia
malignă este extrem de periculoasă pentru pacient, care poate suferi chiar un
edem pulmonar sau cerebral. Tratamentul hipertermiei maligne este unul foarte
simplu şi constă în administrarea de dantrolen, un relaxant muscular ce
interferează cu eliberarea ionilor de calciu din reticulul sarcoplasmatic. Din
fericire, dantrolenul nu are contraindicaţii majore sau evenimente de
supradozaj, singura sa interacţiune fiind cea cu betablocantele, în asociere cu
care poate produce hiperpotasemie şi depresia miocardului.
Perspective în ATI
În cadrul conferinţei plenare „Şerban Marinescu“,
prof. dr. D. Săndesc a expus, într‑un alt registru, provocările şi
perspectivele anesteziei şi terapiei intensive româneşti. „Şi Ministerul Sănătăţii
este tot un pacient din terapie intensivă“, a spus dr. Săndesc, secretar de
stat în instituţia şubrezită fiziologic. Problemele specialităţii încep de la
faptul că sistemul nu acoperă clar cazurile marilor urgenţe, făcând din ATI o
gaură în buget. De aceea, s-a iniţiat proiectul de modernizare a spitalelor din
România, care continuă şi în prezent. Profesorul Săndesc a anunţat că, dacă
până acum Ministerul Sănătăţii a finanţat cazurile grave ce necesitau medicaţie
intensivă, consumabile şi reactivi, precum şi defibrilatoare implantabile sau
materiale de osteosinteză, demersul continuă şi în anul 2015, prin propunerea
unor măsuri de finanţare a consumabilelor din chirurgia endovasculară şi din
tratamentul endoscopic al hemoragiilor digestive superioare, icterului mecanic
prin obstrucţie neoplazică sau stenozelor esofagiene neoplazice. Măsurile
propuse aşteaptă însă aprobare, circuitul fiind lung, uneori redundant şi
birocraţia din sistem probabil că nu va ezita să încetinească procesul de
implementare a acestor noi propuneri.