Newsflash
Diverse

Ministerul Sănătăţii: un pacient din terapie intensivă

de Dr. Otilia REGUȘ-SESERMAN - iun. 4 2015
Ministerul Sănătăţii: un pacient din terapie intensivă

În perioada 13–17 mai 2015 a avut loc al 41-lea congres al Societăţii Române de Anestezie şi Terapie Intensivă (SRATI). Manifestarea a integrat aspectele practice şi teoretice ale specialităţii în cadrul politicilor sanitare existente la nivel naţional şi a abordat perspectivele autohtone şi internaţionale ale domeniului ATI.

 

 

Congresul SRATI şi-a deschis porţile printr-o incursiune în lumea neurobiologiei, moderată de prof. dr. Dorel Săndesc. Anestezia văzută prin prisma neurobiologiei este un subiect de mare interes: „Dacă descifrăm în totalitate cum funcţionează anestezia, descifrăm ce este conştiinţa“, a spus profesorul Săndesc, care a expus în continuare noua teorie conform căreia moleculele anestezicului se fixează nu pe lipide, nici pe proteinele transportoare sau pe canalele ionice, ci la nivelul situsurilor hidrofobe din structura proteinelor. Anestezicul inhibă forţele London care menţin activaţi electronii din structura proteinelor hidrofobe menţionate, imobilizând, practic, norul de electroni. Există teorii care susţin faptul că însăşi conştiinţa şi-ar avea sediul la acest nivel subatomic.
O altă abordare este cea a prof. dr. Dafin Mureşanu, care ridică problema naturii mecanismelor anestezice. Sunt, ele, procese pasive, terne, sau active, asemănător somnului, care este de fapt determinat de activarea sistemului reticulat ascendent? Şi cum ne ajută să ştim că o moleculă, cum este glutamatul, poate acţiona în sensuri complet opuse dar simultane, având rol trofic în cantităţi mici şi în acelaşi timp cauzând moartea celulei în cantităţi mari?

 

Medicină perioperatorie

 

Cea de-a doua zi a congresului a adus noi perspective în ceea ce priveşte medicina perioperatorie, în cadrul unei conferinţe moderate de prof. dr. Dan Longrois – Spitalul Bichat Claude Bernard, Paris – şi prof. dr. Stefan de Hert – Spitalul Universitar din Gent, Belgia. Au fost discutate aspecte referitoare la analizarea riscurilor preope­ratorii în chirurgia non-cardiacă, utilizarea perioperatorie a betablocantelor şi a altor antihipertensive şi a fost readusă în atenţie cardiomiopatia Takotsubo, afecţiune din ce în ce mai des întâlnită, dovedită a se afla în relaţie directă cu stresul.
În ceea ce priveşte analiza riscului unei intervenţii chirurgicale, dr. Wanda M. Popescu, profesor asociat la Universitatea Yale, trage un semnal de alarmă în legătură cu subestimarea acestuia, atât de specialiştii din domeniul ATI, cât şi de chirurgi. În cazurile cu riscuri majore dovedite, şi fără şanse de reuşită pe termen lung, ar trebui luată în considerare mai mult calitatea vieţii decât cantitatea ei. De exemplu, sunt subestimate riscurile cardiace ale intervenţiilor laparoscopice la pacienţii obezi, sau ale oricărui alt tip de intervenţii la pacienţii cu boală coronariană, insuficienţă cardiacă, boală cerebrovasculară şi la cei dependenţi de insulină. Nu este încă pe deplin conştientizat nici faptul că, de multe ori, disfuncţia asimptomatică de ventricul stâng, care rămâne nediagnosticată, creşte riscul morbidităţii la 30 de zile. O asemenea situaţie ar putea fi evitată prin efectuarea de ecoendoscopii înaintea operaţiilor vasculare de risc înalt.
Prof. dr. Stefan De Hert continuă discursul în aceeaşi notă de aducere în vedere a unor probleme de interes anestezic major. De Hert subliniază că utilizarea perioperatorie a betablocantelor, dar şi a altor antihipertensive (cum ar fi IECA, blocantele canalelor de calciu, nitraţii sau alfa-2-agoniştii) scade riscul de producere a unui infarct miocardic, dar creşte riscul apariţiei accidentului vascular cerebral şi al morţii subite. Conform Societăţii Europene de Cardiologie, chiar şi atenololul sau bisoprololul, care au mai puţină influenţă asupra receptorilor beta-2 şi mai multă asupra beta-1, trebuie evitate perioperator.
Alt aspect care poate scăpa atenţiei acordate înaintea începerii unei operaţii este existenţa unor dispozitive electronice implantate subcutanat, cum sunt pacemakerele şi defibrilatoarele cardiace, subliniază Dan Longrois. Aceste dispozitive interacţionează cu electrocauterele, cu radiaţiile magnetice ale IRM şi cu undele folosite în radioterapii, pierzându‑şi proprietăţile salvatoare în cazuri ce reprezintă urgenţe absolute.

 

Aspecte juridice

 

Şi pentru că practicarea anesteziei şi terapiei intensive presupune riscuri de multe ori mai mari decât în cazul multor altor specialităţi, congresul de la Sinaia nu a fost lipsit de o sesiune de discuţii referitoare la implicaţiile medico-legale ale greşelilor profesionale şi la aspectele etice ale malpraxisului în ATI. Referitor la consecinţele majore ale neglijenţei profesionale, prof. dr. Gabriel Gurman – Ben Gurion University of the Negev, Israel – explică severitatea lor printr-o analiză atentă a profilului pacienţilor. Acestora le este mai uşor să accepte complicaţiile chirurgicale decât pe cele anestezice, din motive pe cât de frecvente, pe atât de neînţelese. În ceea ce priveşte malpraxisul, prof. dr. Ioana Grigoraş – şefa clinicii ATI a Institutului Oncologic din Iaşi, a reamintit importanţa conştientizării avantajului pe care îl aduce poliţa de asigurare medicului specialist ATI şi a enumerat câteva recomandări în legătură cu informarea pacientului sau a aparţinătorilor asupra complicaţiilor posibile sau probabile ale patologiilor tratate.

 

Sepsis, fluide şi VAP

 

În cadrul sesiunii de sepsis, prof. dr. Azriel Perel – şeful secţiei ATI a Chaim Sheba Medical Center, Tel Aviv, a arătat că ceea ce se ştia ca fiind adevărat începe să fie demontat de noile descoperiri. Este o perioadă de schimbare a credinţelor şi a teoriilor ştiinţifice, iar în acest sens profesorul Perel a adus în vedere, conform noilor perspective, că presiunea sângelui venos central nu mai este atât de relevantă în monitorizarea sepsisului. Încărcarea agresivă cu fluide, în cazul presiunii venoase centrale scăzute, este supraestimată, iar tratamentul şocului septic ar trebui să fie unul individualizat, mai degrabă decât generalizat. Prof. dr. Claude Martin, şef ATI la Nord University Hospital din Marsilia a continuat ideea prin reamintirea faptului că în sepsis problema centrală nu este neapărat a debitului cardiac diminuat în urma scăderii presiunii venoase centrale, ci a extracţiei şi utilizării oxigenului la nivel tisular. Astfel, lactatul rămâne principalul parametru de măsurare a sepsisului, în detrimentul saturaţiei în oxigen şi a presiunii sângelui venos central. În ceea ce priveşte administrarea de fluide, albumina este indicată în defavoarea soluţiei Ringer şi soluţiei saline, pentru restabilirea presiunii venoase, deoarece spre deosebire de ultimele două, soluţia de albumină este echilibrată, acest lucru scăzând mortalitatea în şocul septic. De asemenea, tot în şocul septic, vasopresina sau adrenalina s-au dovedit a fi mai eficiente decât dopamina, iar pentru un mai bun management al situaţiilor critice, administrarea lor poate fi suplimentată de cea a steroizilor, pentru resuscitarea receptorilor adrenergici.
Prof. dr. Ioana Grigoraş aduce în discuţie, în aceeaşi sesiune, problema pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice (VAP), reamintind că nu există, în cazul acesteia, un standard de diagnostic universal acceptat, diagnosticarea acestei patologii este subiectivă şi variază în funcţie de interpretarea clinică şi radiologică. Pneumonia asociată ventilaţiei mecanice este intens sub- şi supradiagnosticată şi de aceea trebuie diferenţiatăposibilitatea de probabilitatea apariţiei unei VAP. În schimbul stabilirii premature a diagnosticului de pneumonie asociată ventilaţiei mecanice, prof. Grigoraş a propus luarea în considerare a noţiunii de afecţiune asociată ventilaţiei mecanice (care poate fi infecţioasă sau neinfecţioasă), subliniind totodată importanţa diferenţierii teoretice a celor două entităţi. „Apples are not oranges“, a concluzionat prof. Grigoraş.

 

Şi practica e importantă

 

Una dintre cele mai atractive activităţi practice pentru anestezişti a fost, în prima parte a celei de-a treia zi, workshopul de ventilaţie mecanică, coordonat de prof. dr. Natalia Hagău – şef ATI la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca şi prof. dr. Dan Longrois, în cadrul căruia participanţii au putut profita din plin de experienţa echipei clujene a prof. Hagău. Workshopul a fost destinat atât specialiştilor, cât şi rezidenţilor şi s-a desfăşurat prin intermediul a şase staţii de discuţii pe mai multe teme practice, dar şi teoretice. Ventilaţia mecanică a fost pusă în discuţie din mai multe perspective patologice, cum ar fi ARDS, BPOC, astmul, sau chiar sevrajul de ventilator. Pentru reprezentarea virtuală a unor cazuri concrete, trainerii au folosit un soft de simulare a unor situaţii întâlnite în realitate, instrument popular şi devenit deja indispensabil autoinstruirii medicilor ATI.

 

Anestezia toracică şi ventilaţia noninvazivă

 

Avantajele ventilaţiei noninvazive sunt reamintite de dr. Gabriela Droc, medic primar ATI la Institutul Clinic Fundeni, care infirmă teoria conform căreia ventilaţia noninvaziva întârzie recuperarea pacienţilor pneumectizaţi, aceasta fiind chiar indicată în asemenea situaţii. Ventilaţia noninvaziva este foarte utilă şi în întrebuinţarea sa paliativă, oferind confortul pacienţilor cu indicaţie de a nu fi intubaţi şi păstrându-le totodată posibilitatea de comunicare cu familia. Ventilaţia noninvazivă merită o atenţie mai mare din partea specialiştilor ATI, cărora nu le rămâne decât să se perfecţioneze în arta sincronizării ventilatorului la ritmul şi necesităţile pacientului. Provocarea sincronizării este clasică pentru medicul ATI, care, spre deosebire de clinician – a cărui muncă este una intelectuală –, sau de chirurg – care trebuie să îşi perfecţioneze îndemânarea fizică –, lucrează atât cu mintea, cât şi cu mâinile, cum reaminteşte dr. Stoica.

 

Traumă, şoc şi răspuns imun

 

Sesiunea de traumă a fost moderată de prof. dr. Ioana Grinţescu, şeful secţiei ATI – Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca. În cadrul acestei sesiuni, profesorul Dan Longrois a expus mecanismele fiziopato­logice ale relaţiei dintre întoarcerea ve­noasă, funcţia cardiacă şi cea vasculară. Profesorul Longrois a explicat folosirea eronată a debitului cardiac pentru evaluarea eficacităţii medicaţiei în şocul cardiogen. Utilizarea este greşită pentru că debitul cardiac poate creşte prin frecvenţă, ceea ce aduce confuzie. „Este indicat ca interpretarea reabilitării în şocul cardiogen să nu se facă prin luarea în considerare a unei variabile modulate de ritmul cardiac”, spune Longrois, care încurajează folosirea fracţiei de ejecţie în urmărirea restabilirii echilibrului hemodinamic.
El expune teoria unei modalităţi intrinseci de reglare a fluxului în întregul organism şi explică faptul că administrarea noradrenalinei în şocul septic duce nu doar la creşterea presiunii arteriale medii, dar şi la vasoconstricţie şi, în acelaşi timp, la creşterea presiunii din sistemul venos. În situaţiile cruciale ale apariţiei şocurilor cardiogene, atunci când se administrează noradrenalină, creşterea presiunii arteriale se asociază, din cauza apariţiei vasocontricţiei suplimentare (vasoconstricţie ar fi existat oricum în şocul septic, ca mecanism intrinsesc), cu o creştere a gradului de închidere a vasului capilar, limitând deci fluxul, împreună cu creşterea rezistenţei în sistemul venos.
În acelaşi registru este nuanţat faptul că, în practică, ar trebui revizuită interpretarea presiunii venoase centrale ca marker de sarcină sau de volum. Aceasta reflectă doar complianţa sistemului venos şi nu trebuie folosită în contextul evaluării şi deciziei de umplere cu fluide, care se ia în urma ecocardiografiei şi nu doar după măsurarea presiunii venoase centrale.
Modularea răspunsului inflamator nu a scăpat aducerii în contextul complicaţiilor întâlnite în traumă. Dr. Irina Luca Vasiliu, medic specialist ATI la SCU Floreasca, a reamintit că orice răspuns imun provoacă imunosupresie şi imunostimulare, simultan. Acest lucru se datorează interleukinelor, atât imunostimulatoare, cât şi supresoare, produse în mod automat în cadrul unei reacţii inflamatorii. Pentru a limita efectul supresiv al acestor mediatori în răspunsurile imune semnificative, se pot folosi diverse tehnici de epurare a lor, cum sunt membranele polimerice care captează şi absorb citokinele. Ele oferă şi avantajul concentrării mediatorilor doar în zona unde este nevoie de ei, limitând extinderea procesului imun către celelalte părţi ale organismului.

 

Este Surgical Pleth Index relevant?

 

În sesiunea de anestezie, moderată de dr. Constantin Bodolea, şeful secţiei ATI a Spitalului Clinic Municipal, Cluj-Napoca şi dr. Ovidiu Bedreag, specialist ATI la Spitalul Judeţean Timişoara, s-au prezentat, printre altele, conceptele moderne de monitorizare intraanestezică şi a fost reamintită existenţa indexului Surgical Pleth (SPI), a cărui relevanţă este adesea subestimată în practica anestezică. Surgical Pleth Index este un indicator alcătuit pe baza mai multor manifestări ale stresului cauzat de stimulii nociceptivi chirurgicali. Acesta ia în considerare creşterea pulsului şi a tensiunii arteriale, schimbarea undei pulsului, precum şi amplitudinea sa, aflată în relaţie direct proporţională cu vasoconstricţia periferică. Există suficiente dovezi că SPI este un indicator de încredere, prin a cărui utilizare sunt aduse numeroase avantaje actului anestezic. Folosind SPI, medicul anestezist poate scădea cantitatea de opioid administrată pacienţilor, care se trezesc mai repede din anestezie. În acelaşi timp, numărul de efecte adverse nedorite în timpul anesteziei generale se reduce semnificativ.
Sesiunea continuă cu discursul dr. Jannicke Mellin-Olsen – medic ATI la Baerum Hospital, Norvegia şi secretar ESA – despre avantajele ketaminei în anestezie, a cărei utilizare este privită cu reticenţă, din cauza utilizării sale recreaţionale şi nu numai. Dacă ar fi mai des folosită, ketamina ar aduce multe îmbunătăţiri actului anestezic, printre care se numără păstrarea integrităţii şi a funcţiei cardiace, dar şi lipsa afectării reflexului laringeal.
Prof. dr. Dorel Săndesc a adus în vedere un aspect important al complicaţiilor anesteziei generale, prin referire la hipertermia malignă, criză hipermetabolică produsă de intrarea calciului în celula musculară scheletală. Acest eveniment este indus de cuplarea moleculei de anestezic la receptorul legat de canalele de calciu. Existenţa acestui receptor este determinată genetic şi se întâlneşte în cazuri foarte rare, asociindu-se cu intoleranţă la cafeină şi cu unele afecţiuni cum ar fi miotonia Duchêne sau osteogenesis imperfecta. Deşi întâlnită în cazuri foarte rare, hipertermia malignă este extrem de periculoasă pentru pacient, care poate suferi chiar un edem pulmonar sau cerebral. Tratamentul hipertermiei maligne este unul foarte simplu şi constă în administrarea de dantrolen, un relaxant muscular ce interferează cu eliberarea ionilor de calciu din reticulul sarcoplasmatic. Din fericire, dantrolenul nu are contraindicaţii majore sau evenimente de supradozaj, singura sa interacţiune fiind cea cu betablocantele, în asociere cu care poate produce hiperpotasemie şi depresia miocardului.

 

Perspective în ATI

 

În cadrul conferinţei plenare „Şerban Marinescu“, prof. dr. D. Săndesc a expus, într‑un alt registru, provocările şi perspectivele anesteziei şi terapiei intensive româneşti. „Şi Ministerul Sănătăţii este tot un pacient din terapie intensivă“, a spus dr. Săndesc, secretar de stat în instituţia şubrezită fiziologic. Problemele specialităţii încep de la faptul că sistemul nu acoperă clar cazurile marilor urgenţe, făcând din ATI o gaură în buget. De aceea, s-a iniţiat proiectul de modernizare a spitalelor din România, care continuă şi în prezent. Profesorul Săndesc a anunţat că, dacă până acum Ministerul Sănătăţii a finanţat cazurile grave ce necesitau medicaţie intensivă, consumabile şi reactivi, precum şi defibrilatoare implantabile sau materiale de osteosinteză, demersul continuă şi în anul 2015, prin propunerea unor măsuri de finanţare a consumabilelor din chirurgia endovasculară şi din tratamentul endoscopic al hemoragiilor digestive superioare, icterului mecanic prin obstrucţie neoplazică sau stenozelor esofagiene neoplazice. Mă­surile propuse aşteaptă însă aprobare, circuitul fiind lung, uneori redundant şi birocraţia din sistem probabil că nu va ezita să încetinească procesul de implementare a acestor noi propuneri.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe