Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Medicina primară, în prevenție și monitorizare

Viața Medicală
Dr. Roxana DUMITRIU vineri, 18 mai 2018
    În această primăvară a avut loc, la București, Conferința Națională de Medicina Familiei. Manifestarea științifică organizată de Asociația Medicilor de Familiei din București-Ilfov, sub egida Societății Naționale de Medicina Familiei (SNMF), a reunit 1.500 de medici, 95 de asistenți medicali, cinci invitați internaționali. Conferința a fost precedată de trei cursuri la care au participat 419 cursanți. Au fost organizate unsprezece ateliere de lucru, zece sesiuni ale grupurilor de lucru din SNMF, trei sesiuni ale partenerilor profesionali tradiționali (Asociația pentru Medicina Sexualității din România cu prezentări despre disfuncțiile sexuale masculine și feminine și rolul medicului de familie în screeningul acestora, Asociația de Podiatrie cu lectori internaționali invitați și sesiunea dedicată tratamentului chirurgical în endometrioză şi toracoscopia uniportală în cancerul pulmonar la care au participat invitaţii din Turcia), precum și 32 de simpozioane interactive.
    Cursurile precongres au avut ca teme: „Abordarea practică a pacientului cu sindrom coronarian acut: de la medicul de familie la cardiolog şi înapoi” (prof. dr. Dragoş Vinereanu şi dr. Rodica Tănăsescu), „Insuficiența cardiacă” (dr. Rodica Tănăsescu şi dr. Ovidiu Chioncel), „Urgențe respiratorii pediatrice” (conf. dr. Mihai Craiu).

Tulburările de tranzit intestinal

    Sesiunea dedicată bolilor gastrointestinale a adus în fața participanților specialiști din acest domeniu, printre aceștia și prof. dr. Liana Gheorghe (Institutul Clinic Fundeni), care a vorbit despre centrele dedicate bolilor inflamatorii intestinale și despre integrarea medicinei primare în managementul multidisciplinar al acestor pacienți. Rectocolita ulcero-hemoragică și boala Crohn sunt afecțiuni inflamatorii cronice ale tractului gastrointestinal cu o patogeneză complexă, care afectează profund calitatea vieții pacienților. Aceste două afecțiuni sunt extrem de costisitoare, dificil de tratat, reprezentând o adevărată „povară socială”, iar diagnosticul este de cele mai multe ori unul tardiv. Pentru a stabili cu certitudine diagnosticul de boală intestinală inflamatorie, medicul trebuie să urmărească anumite criterii clinice, serologice (biomarkeri serologici sau fecali), imagistice (CT sau IRMN), endoscopice și endobioptice. Un pacient cu o boală inflamatorie intestinală se prezintă frecvent cu diaree (ce are caracter diurn și nocturn), însoțită de durere abdominală (ce poate fi cauzată de pasajul printr-un segment intestinal stenozant sau de inflamația seroasei peritoneale). În plus, pot fi întâlnite și manifestări clinice sistemice: scădere ponderală (peste 20% din greutatea inițială), anorexie, febră, astenie, fatigabilitate. De asemenea, pot să apară și alte manifestări extraintestinale: eritem nodos, uveită, artrită etc. Simptome caracteristice rectocolitei ulcero-hemoragice (semne ce trebuie recunoscute de medicul de familie) sunt: diareea sanguinolentă, tenesmele rectale, senzația de defecație imperioasă, proctalgiile, durerea abdominală. Markerii serologici și fecali ai inflamației intestinale sunt: proteina C reactivă (CRP, corelată cu gradul de activitate a bolii Crohn), VSH, leucocitele, trombocitele, albumina serică, hemoglobina, sideremia, feritina serică și calcoproteina fecală (derivată din neutrofile care se corelează cu activitatea și severitatea inflamației). CRP <5, calcoproteina fecală < 100 µg/g, anemia sau sideropenia, leucocitoza, trombocitoza sunt elemente paraclinice care, de cele mai multe ori, exclud o boală inflamatorie intestinală.
    La Institutul Clinic Fundeni din București există Centrul dedicat pacienților cu boli inflamatorii intestinale, care a fost inaugurat la data de 16 mai 2017. Echipa medicală disponibilă în acest centru este una multidisciplinară, formată din gastroenterologi, pediatri, hepatologi, reumatologi, radiologi, chirurgi, psihologi, psihiatri, dermatologi, dar și stomatologi și asistente medicale specializate. Medicul de familie trebuie să recunoască acele „red flags” și să trimită pacientul către un specialist. Există un Red Flag Index în boala Crohn, iar dacă acest index este peste 8, este foarte probabil ca pacientul să aibă această afecțiune. Din criteriile utilizate de acest index fac parte următoarele: orice leziune perianală, fistulă activă sau abces (excepție făcând hemoroizii), diareea nocturnă, rudă de gradul I cu diagnosticul stabilit de boală Crohn, durere cronică abdominală (de peste trei luni), absența scaunelor imperioase, stare subfebrilă în ultimele trei luni.
    Tot despre rolul medicului de familie în bolile inflamatorii intestinale a vorbit și dr. Ligia Moșneaga (medic primar medicină de familie). Suspiciunea clinică apare în urma anamnezei, a evaluării clinice, a investigațiilor biochimice care pot fi efectuate și de medicul de familie. Apoi, pacientul poate fi trimis pentru investigații mai amănunțite la medicul specialist. Medicul de familie poate efectua investigații de rutină, în timp ce specialistul efectuează investigații complexe. Tot în apanajul medicului de familie stă și prevenția acestor boli. De asemenea, este importantă și vaccinarea acestor pacienți. În special pentru pacienții tratați cu imunosupresoare, vaccinarea este foarte importantă. Anual, aceștia trebuie vaccinați antigripal, cu vaccin trivalent inactivat, antipneumococic, antihepatită A, B, antimeningococic, anti-HPV etc. De asemenea, pentru acești pacienți aflați la risc se utilizează și vaccinurile vii atenuate: varicelic, herpes zoster etc. Prevenția în cazul acestor pacienți constă în efectuarea screeningului cancerului colorectal, cancerului cervical (anual), osteoporozei, plus activități de suport psihologic. Dr. Ligia Moșneaga a subliniat mesajele principale pentru medicii de familie: recunoașterea precoce a semnelor de alarmă, trimiterea către medicul specialist, urmărirea pacientului cu diagnostic pozitiv, identificarea reacțiilor adverse, detectarea puseurilor de activitate.

Pleiotropism genetic și celule stem

    Dr. Dariusz Boruczkowski, unul dintre invitații din străinătate, a vorbit despre utilizarea celulelor stem în prezent. Celulele stem omnipotente pot da naștere celulelor din cele trei straturi germinale (endoderm, ectoderm, mezoderm). Celulele pluripotente pot determina apariția oricărui tip de celule din cele trei straturi germinale, dar nu a unui organism funcțional. Cele multipotente pot produce un număr limitat de celule. O celulă stem hematopoietică poate da naștere doar celulelor sistemului hematopoietic (macrofage, neutrofile, eozinofile etc.). Utilizarea celulelor stem pentru tratamentul bolilor hematologice pediatrice este destul de recentă. De exemplu, spune doctorul Boruczkowski, în anul 2005 a fost efectuat primul transplant alogenic de celule stem din cordonul ombilical (ca unică sursă) obținute de la un donator pentru un băiețel în vârstă de zece ani cu sindrom Fanconi. În perspectivă, astfel de tratamente vor putea fi utilizate cu succes în boli hematologice care în trecut erau considerate incurabile.
    O altă prezentare interesantă și utilă, în contextul depistării timpurii a bolilor genetice, a fost cea a dr. Mirel Becleanu. Tehnicile genetice permit detecția predispozițiilor către anumite boli înainte ca acestea să se declanșeze. Testele sunt utile pentru orice specialitate medicală și oferă soluții atât pentru alegerea terapiei corespunzătoare, cât și pentru prevenția bolilor. La începutul anilor 1980, lumea medicală considera că o genă este corespunzătoare doar unui fenotip, apoi, după anii 1990, o genă a fost corelată cu mai multe fenotipuri (gena ret este implicată atât în boala Hirschprung, cât și în neoplaziile endocrine multiple), pentru ca descoperirile științifice ale anilor 2000 să evidențieze faptul că mai multe gene sunt corespunzătoare unui fenotip (de exemplu, peste 300 de gene pot fi implicate în deficitul intelectual, peste 100 de gene în epilepsie sau peste 50 de gene în bolile neuromusculare).
    În privința alterărilor genetice, există două mari clase de mutații: cele dobândite/somatice sau cele moștenite. Primele se manifestă doar la persoana purtătoare și nu se transmit. În schimb, mutațiile moștenite se transmit; părintele purtător al unei gene mutante o poate transmite descendenților. Există un mecanism general al carcinogenezei, respectiv anumite mutații sunt asociate (oncogene, gene tumorale supresoare, gene ale semnalizării celulare sau de diferențiere celulară etc.). De obicei, carcinogeneza tinde să implice mutații multiple. Există teoria Knudson „two hit theory” dezvoltată în 1971, conform căreia cancerul este rezultatul mutațiilor acumulate în ADN-ul unei celule. Studii efectuate în acest sens au arătat că, de exemplu, în cazul copiilor cu retinoblastom congenital, prima mutație a fost moștenită, iar orice alte modificări la acest nivel au dus rapid la apariția bolii. În cazul retinoblastomului dobândit, sunt necesare cel puțin două „lovituri” (alterări) la nivelul genelor pentru apariția bolii.
    Testul genetic disponibil pentru cancerul de sân, myBRCA HiRisk, presupune testarea pentru BRCA1 și BRCA2, împreună cu alte 24 de gene cunoscute ca fiind asociate cu creșterea riscului pentru cancerul de sân și cel ovarian. Aceste gene sunt utilizate și pentru testarea sindroamelor genetice, cum ar fi sindromul Cowden, Li-Fraumeni, Peutz-Jeghers și Lynch.

Riscul cardiovascular

    Una dintre sesiunile dedicate cardiologiei a fost cea moderată de prof. dr. Doina Dimulescu. Dr. Claudiu Stoicescu (Spitalul Universitar de Urgență București), prezent în cadrul sesiunii, a vorbit despre pacientul tipic care se prezintă la medicul de familie, fumător, cu hipertensiune arterială recent descoperită, fără medicație, care, în ciuda condiției fizice bune și a examenului clinic normal, poate ascunde o boală cronică. Testele de rutină pot fi completate (de medicul specialist cardiolog) cu evaluări mult mai precise, care pot prezice evoluția pacientului, iar pentru cei care prezintă insuficiență cardiacă, dar cu fracție de ejecție conservată, trebuie aplicată o conduită corespunzătoare pentru a preveni declinul funcției cardiace. Așadar, dacă un pacient prezintă un singur factor de risc cardiovascular, este bine să fie făcut screeningul tuturor factorilor de risc. De asemenea, trebuie utilizate ghidurile elaborate de societățile internaționale și tratamentul va fi individualizat.
    Din același spectru al afecțiunilor cronice cardiovasculare, dr. Elisabeta Bădilă (Spitalul Clinic de Urgență Floreasca București) și dr. Vlad Vintilă (Spitalul Universitar de Urgență București) au vorbit despre pacientul hipertensiv cu diabet zaharat. Cazul prezentat ilustrează clar tipologia întâlnită în societatea contemporană: bărbat de vârstă mijlocie activ profesional, sedentar, supraponderal, fumător, din mediul urban, care se prezintă la medic pentru valori tensionale ridicate, dureri toracice nespecifice. Medicul trebuie să realizeze o stratificare exactă a riscului acestui pacient și să stabilească administrarea unui tratament corespunzător. Tratamentul, dincolo de scăderea valorilor tensionale, trebuie să ofere protecție cardiovasculară, renală, cerebrală și vasculară. Se poate administra dublă terapie cu doi agenți terapeutici pentru a obține eficiența dorită. Dintre clasele medicamentoase preferate fac parte inhibitorii sistemului de renină-angiotensină-aldosteron și diureticele tiazidice. În ceea ce privește ținta tensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, se recomandă ca valorile să fie sub 140/85 mmHg, iar la anumite categorii (tineri sau cu risc crescut de complicații), 130/80 mmHg.
    Actualitățile în tratamentul insuficienței cardiace au fost prezentate de dr. Cristian Mihăilescu. Insuficiența cardiacă este o problemă de sănătate publică, prevalența acesteia în țările dezvoltate fiind de 1–2% din populația generală. Aproximativ 14 milioane de europeni suferă de insuficiență cardiacă. Este foarte important tratamentul acestei patologii, dar și profilaxia fenomenelor adverse care pot apărea (de exemplu, hiperpotasemia). Controlul alurii ventriculare este important, pentru că aceasta se corelează direct cu disfuncția endotelială, progresia aterosclerozei, rigiditatea peretelui arterial la pacienții hipertensivi, aceasta putând agrava insuficiența cardiacă și ischemia miocardică.
    Există o substanță cu beneficii notabile care poate fi utilizată la persoanele cu boală cardiacă ischemică, fracție de ejecție scăzută și frecvență cardiacă de peste 60 de bătăi pe minut. Unele studii au arătat că ivabradina nu influențează semnificativ mortalitatea cardiovasculară și apariția infarctului miocardic acut, dar pentru un anumit grup de pacienți (frecvență cardiacă de peste 70 de bătăi pe minut) a redus spitalizările pentru infarct miocardic cu 36% și revascularizarea coronariană cu 30% (studiul BEAUTIFUL). În plus, cu cât frecvența cardiacă este mai mare, cu atât beneficiul ivabradinei este mai mare.

Ecografia tiroidiană în cabinetul medicului de familie

    În penultima zi a congresului a avut loc atelierul de ecografie, dedicat ecografiei tiroidiene în cabinetul medicului de familie. Atelierul a cuprins o parte teoretică, urmată de o sesiune practică efectuată pe câteva aparate de ecografie. Dr. Constantin Octavian Neagoie (medic specialist chirurgie generală) le-a vorbit participanților despre problema cancerului tiroidian, diagnosticul și tratamentul acestuia. Potrivit acestuia, există elemente care pot fi recunoscute încă din cabinetul medicului de familie: manifestări clinice care pot semnala invazia loco-regională (afectând musculatura cervicală antero-laterală, laringele, traheea, esofagul, artera carotidă, vena jugulară etc.), semne ale insuficienței de organ (hipotiroidism) sau simptome determinate de afectarea secundară (sindromul de venă cavă superioară). De asemenea, există diferiți algoritmi cu ajutorul cărora medicul poate orienta conduita ulterioară. Anumite criterii ecografice pot sugera aspectul malign sau benign al formațiunilor tiroidiene, acestea fiind doar orientative. Dr. Mihai Iacob (coordonator național și membru fondator al Grupului de lucru ecografia MF al SNMF) a vorbit despre THYROSCREEN, un proiect de studiu multicentric de screening ecografic tiroidian la populația aflată la risc în medicina primară.

România fără tutun

    Sesiunea Grupului Respiro al SNMF a avut ca temă fumatul și soluțiile pentru înlăturarea acestui viciu. În România există 5 milioane de fumători, iar 4 milioane fumează zilnic. Conf. dr. Carmen Bușneag a explicat de ce tutunul încă este o problemă. O treime din adulți sunt expuși la fumul de tutun la locul de muncă, în spațiile publice, restaurante, baruri etc. În România, prin Legea 15/2016 pentru prevenirea și combaterea efectelor consumului produselor de tutun, prin care se interzice fumatul în toate spațiile publice închise sau în spațiile închise de la locul de muncă, nu s-a reușit eliminarea totală a acestui comportament nociv. Efectele unor legi antifumat bine structurate și aplicate drastic pot fi excepționale în sănătatea publică, cu reducerea cazurilor de boli atribuibile fumatului. Unele date arată că politicile antifumat pot reduce cu 5,4% cazurile de adulți spitalizați cu boală coronariană ischemică, cu 11,5% cazurile de accidente vasculare cerebrale, cu 1,7% spitalizările pentru exacerbările înregistrate la bolnavii diagnosticați cu bronhopneumopatie cronică obstructivă și cu 5,4% cazurile de copii spitalizați pentru exacerbarea astmului sau pentru infecții de căi respiratorii superioare. România este considerată un model de bună practică, obținând două din cele patru premii acordate de Organizația mondială a sănătății (OMS) pentru Regiunea europeană. Obiectivul este ca în anul 2035 tutunul să fie eliminat definitiv din țara noastră, iar generația care s-a născut în 2017, la vârsta maturității, să fie nefumătoare. Pentru a proteja împotriva expunerii la fumul de tutun, este importantă emiterea de avertismente (text sau ilustrații pe pachetele de țigări ori introducerea pachetelor neutre), protejarea nefumătorilor la locul de muncă, interdicția de a fuma în mașină, restricționarea reclamelor la dispozitivele electronice pentru fumat.
    Consumul de tutun este un comportament întreținut și amplificat de o dependență farmacologică, explică dr. Cristina Isar. Nicotina se pare că stimulează căile dopaminergice ale sistemului mezolimbic și determină dependența. Receptorii nicotinici sunt situați în aria tegmentală ventrală, iar dependența de nicotină este una psiho-comportamentală, socială (unii consumatori consideră că ar reduce stresul, sporește atenția, ajută la slăbit, alungă plictiseala sau ajută la socializare). Primul pas pentru renunțarea la fumat poate fi susținut de anumite terapii de substituție farmacologică (plasturi cu nicotină, gumă sau substanțe care se inhalează) sau se poate utiliza varenicilina bupropionul. Acestea sporesc de patru ori șansele ca respectiva persoană să renunțe definitiv la fumat. De asemenea, o altă strategie importantă este sprijinul comportamental cu o durată în medie de patru–șase săptămâni, care dublează șansa de a abandona definitiv fumatul. Medicina primară trebuie să sprijine renuțarea la fumat și să ofere pacientului alternative care pot înlătura impulsul de a consuma tutun. De exemplu, acest impuls poate fi îndepărtat prin mers rapid timp de 10–20 de minute sau efectuarea de exerciții izometrice timp de zece minute, exerciții de respirație care relaxează și îmbunătățesc starea pacientului.
    La nivel mondial, 242 de milioane de persoane sunt afectate de astmul bronșic și se estimează că între 5 și 10% din acestea suferă de o formă severă de boală. În cazul pacientului cu astm sau bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPOC), medicul de familie trebuie să încurajeze raportarea eventualelor simptome, a explicat dr. Cornelia Dragomir. De cele mai multe ori, acești pacienți ignoră simptomele, încercând să se adapteze acestui stil de viață. De asemenea, trebuie avute în vedere anumite semne clinice care pot orienta către diagnosticul pozitiv de BPOC: istoric de expunere la factori de risc, prezența dispneei, tuse cronică, producție zilnică de spută. Confirmarea diagnosticului se realizează doar prin intermediul spirometriei.
    În privința astmului, la pacienții în vârstă de peste 12 ani, evaluarea controlului bolii se poate realiza prin intermediul unor chestionare ce pot fi completate în cabinetul medicului de familie. Același lucru este valabil și pentru BPOC, prin intermediul chestionarului CAT. În concluzie, povara bolilor respiratorii este de nivelul milioanelor de oameni. În 2015 s-au înregistrat 3,2 milioane de decese cauzate de BPOC, iar în 2020 se estimează că boala va deveni a treia cauză de mortalitate la nivel global. Anual sunt înregistrate 250.000 de decese din cauza astmului, iar date recente arată că aproximativ 623 de milioane de oameni prezintă simptome ce pot fi atribuite acestei boli. O altă problemă în cazul acestor bolnavi este aderența scăzută la terapia inhalatorie, doar 21% din pacienții cu astm sau BPOC continuând tratamentul la trei luni de la inițiere și doar 17% la șase luni de la inițiere. Utilizarea corectă a inhalatorului este o altă problemă, 86% din
pacienți necunoscând-o.
    O altă sesiune de real interes a fost cea a Grupului de Vaccinologie ce a avut ca temă de dezbatere vaccinarea anti-HPV cu vaccin nonavalent, în cadrul căreia au fost prezenți dr. Gindrovel Dumitra, dr. Sandra Adalgiza Alexiu, prof. dr. Radu Vlădăreanu și prof. dr. Victoria Aramă.
    Cu ocazia congresului, în cadrul Adunării Generale au avut loc alegeri în urma cărora a fost ales Biroul executiv al SNMF: dr. Dina Mergeani – președinte – și dr. Rodica Tănăsescu (București-Ilfov),
dr. Remus Șipoș (Mureș), dr. Gindrovel Dumitra (Dolj), dr. Andrea Neculau (Brașov) și dr. Răzvan Miftode (Iași) – vicepreședinți.
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC