În perioada 2–4 octombrie 2014, s-au desfăşurat,
la Bucureşti, al XXIV-lea Congres naţional de hepatologie, al cincilea Curs
balcanic precongres de hepatologie şi al patrulea Congres româno-francez de
hepatologie. La acest triptic ştiinţific au participat numeroşi specialişti din
ţară şi din străinătate şi s-au dezbătut cele mai importante subiecte pe teme
de actualitate, precum hepatitele virale, steatoza hepatică, transplantul
hepatic şi cancerul hepatic.
La
deschiderea congresului au participat ministrul sănătăţii, Nicolae Bănicioiu, prof. dr. Adrian Streinu-Cercel,
preşedintele Senatului UMF „Carol Davila“, conf. dr. Carmen Orban, managerul
Institutului Clinic Fundeni, prof. dr. Irinel Popescu, şeful programului de
transplant hepatic din România, prof. dr. Stephanos Hadziyannis, preşedintele
de onoare al Asociaţiei Balcanice de Hepatologie şi prof. dr. Mihai Voiculescu,
din postura de preşedinte al Asociaţiei Române pentru Studiul Ficatului (ARSF).
Screening şi programe
terapeutice
La
conferinţa de presă care a urmat deschiderii manifestării, ministrul Nicolae Bănicioiu
a răspuns întrebărilor ce subliniază preocuparea populaţiei privind prevenirea,
diagnosticul şi tratamentul bolilor hepatice în România. Cele mai multe întrebări
au vizat situaţia infecţiei VHC în România, ca depistare, diagnosticare şi
tratament. Aici, ministrul a reamintit înfiinţarea Registrului naţional al
infecţiilor acute şi cronice virusal hepatitice, precum şi începerea acţiunilor
de screening populaţional, în cadrul unei metodologii propuse de profesorul
Streinu-Cercel. În ceea ce priveşte tratamentul infecţiei cu VHC, vorbitorii au
precizat că până la sfârşitul acestui an arsenalul terapeutic împotriva infecţiei
VHC se va îmbogăţi cu noi molecule, urmând ca principala problemă pe care o are
de soluţionat lumea medicală, problema costurilor, să fie abordată într-o
manieră specială, ţinându-se seama de binomul cost-volum ca principal criteriu
în alegerea noilor molecule anti-VHC. S-a accentuat ideea că, la fel ca în
cazul infecţiei VHB, nu se va scoate de pe listă niciun produs, cel puţin
deocamdată, până când nu vom avea preţuri şi garanţii bugetare ferme, urmând ca
din resursele financiare actuale să fie propuse cele mai bune programe
terapeutice, cu răspunsuri virusologice stabile (RVS), de cel puţin 75–80%, cu
efecte secundare controlabile şi cu durate de tratament cât mai scurte, fără a
compromite RVS. În acest sens, ARSF propune utilizarea criteriilor şi recomandărilor
europene pentru a putea face faţă cât mai eficient atât cerinţelor populaţiei,
cât şi resurselor bugetare disponibile.
Este nevoie de
unitate în acţiune
Este
de remarcat că în cadrul acestor întâlniri de experţi de la Bucureşti, printre
ei numărându-se şi Achim Kautz, preşedintele Asociaţiei de Boli Hepatice din
Europa (ELPA), a existat o unanimitate a punctelor de vedere privind ghidurile
terapeutice pentru infecţia VHC. În faţa condiţiilor financiare impuse de piaţa
internaţională, singurul răspuns logic al beneficiarilor îl reprezintă
unitatea de acţiune. Este clar că nu se vor mai putea impune puncte de vedere
personale sau locale ale unor grupuri de medici. Va fi necesar, aşa cum a
reliefat conferinţa de constituire a consorţiului celor 14 ţări europene, ca
ghidul să fie unic, iar preţul moleculelor să fie negociat – eventual, parte
din el să fie suportat de Comunitatea Europeană.
Deci
este clar că avem nevoie de o negociere centralizată la nivel european pentru a
beneficia de preţuri decente şi corespunzătoare bugetelor, chiar şi celor cu
resurse financiare limitate. Prof. dr. Stephanos Hadziyannis a arătat că în
Grecia, deocamdată, terapia anti-VHC se sprijină pe IFN, ribavirină, boceprevir
şi telaprevir. Aceeaşi situaţie o regăsim şi în majoritatea ţărilor europene,
precum şi în Israel, ţară reprezentată la congres prin prof. dr. Rifaat Safadi,
preşedintele Societăţii Israeliene pentru Studiul Ficatului.
Dintre participanţii de peste hotare prezenţi la cele trei manifestări,
îi menţionăm şi pe: Emanuel Manesis (Grecia), George Papatheodoridis (Grecia),
Luciano de Carlis (Italia), Antonio Rampoldi (Italia), Lawrence Serfaty (Franţa),
Peter Ferenci (Austria), Tarik Asselah (Franţa), Raluca Pais (Franţa), Cihan
Yurdaydin (Turcia), Azra Husic Selimovic (Bosnia şi Herţegovina), Mona Munteanu
(Franţa), Zahary Krastev (Bulgaria), Koray Acarli (Turcia).
VHB şi NUC
Sesiunea privind infecţia VHB a reunit cele mai prestigioase nume din
hepatologia europeană – prof. dr. George Papatheodoridis, prof. dr. Emanuel
Manesis şi prof. dr. Stephanos Hadzyiannis, toţi din Grecia, prof. dr. Cihan Yurdaydin (Turcia), dr. Azra
Husic Selimovici (Bosnia-Herţegovina), prof. dr. Rifaat Safadi (Israel).
Subiectul biterapiei în infecţia VHB – asocierea dintre interferon şi NUC
(analogi nucleozidici/nucleotidici) – a fost prezentat de prof. dr. Emanuel
Manesis ca posibil tratament de viitor. Profesorul Papatheodoridis a dezvoltat
problema infecţiei VHB la categorii speciale de populaţie, în timp ce
profesorul Hadzyiannis s-a referit la probleme de diagnostic şi tratament încă
nerezolvate în infecţia VHB. Profesorul Safadi a făcut o amplă analiză a
modalităţii de transmitere verticală a infecţiei VHB şi a celor mai eficiente
metode de prevenire.
În
ceea ce priveşte experienţa românească privind infecţia VHB şi tratamentul
acesteia, prof. dr. Anca Trifan a susţinut o conferinţă referitoare la
beneficiile tratamentului anti-VHB pe termen lung – problema crucială în
tratamentul infecţiei VHB cu NUC; prof. dr. Coman Tănăsescu a trecut în revistă,
pe baza celor mai recente achiziţii ştiinţifice, problema reactivării infecţiei
VHB, iar prof. dr. Dan Olteanu a prezentat date actuale referitoare la apariţia
rezistenţei VHB la NUC – consecinţe, prevenire şi soluţii terapeutice.
VHC,
statistici îngrijorătoare
Sesiunea
de virus C, care s-a desfăşurat pe parcursul a două zile, a atras atenţia
asupra faptului că în prezent 170–180 de milioane de oameni sunt infectaţi cu
VHC. De altfel, hepatita VHC depăşeşte ca importanţă hepatita VHB. În 2012, în
Europa s-au raportat 30.607 cazuri de infecţie VHC, în timp ce pentru infecţia
VHB s-au raporat numai 17.329 de cazuri, probabil şi ca urmare a introducerii
vaccinului anti-VHB. Se remarcă faptul că peste jumătate din cazurile de
hepatită VHC s-au înregistrat în intervalul de vârstă 25–44 de ani, ceea ce
înseamnă că noile cazuri sunt mai frecvente la grupele tinere de vârstă.
Prevalenţa infecţiei VHC variază între 0,4 şi 5,6%, astfel că studiile
epidemiologice efectuate de prof. dr. Mihai Voiculescu au găsit 5,6%, iar
studiul profesorului Adrian Streinu-Cercel – 5,38%. Rezultatele diferă faţă de
valorile de 3,5% obţinute în urma unor studii mai vechi, cu defecte de
metodologie la nivelul eşantionului, prin ignorarea populaţiei sub 18 ani.
ECDC, prin intermediul dr. Andrew Amato-Gauci, atrage atenţia că cea mai ridicată
dinamică a creşterii incidenţei VHC se observă la tineri, acolo unde rata
administrării intravenoase de droguri, a tatuajului, percingului este cea mai
ridicată.
Astfel apar anual 3–4 milioane de noi infecţii, dintre care 80% se
cronicizează, iar între 350.000 şi 500.000 de pacienţi mor prin ciroză hepatică
sau cancer hepatic. Dintre persoanele cu VHC, 5–20% dezvoltă ciroza hepatică,
iar 2–3%, cancer hepatic. În acest context, în majoritatea ţărilor europene,
precum şi în America, infecţia VHC a devenit principala cauză de transplant
hepatic. După cum a prezentat Achim Kautz, preşedintele ELPA, studiile legate
de cost-eficienţă efectuate de diverse echipe de cercetători, care au cuprins
situaţia din România, demonstrează că este mai ieftin să tratezi acum infecţia
VHC, cu o rată de eradicare de 95–98%, decât să amâni tratamentul până la apariţia
formelor simptomatice şi avansate de ciroza sau de cancer hepatic. În cadrul
aceloraşi sesiuni, prof. dr. Carol Stanciu a exemplificat uriaşul impact biologic,
social şi economic al infecţiei VHC, impact care justifică pe deplin tratarea şi
eradicarea infecţiei.
Când tratăm
Ar
fi posibil ca până în 2030, infecţia VHC să fie eradicată cel puţin în Europa şi
America. Pentru realizarea acestor deziderate, în absenţă, pentru moment, a
unui vaccin eficace, la congres s-au propus mai multe scheme de regimuri
terapeutice anti-VHC. Lista combinaţiilor terapeutice anti-VHC este în continuă
creştere, iar principalele ţinte ale terapiei sunt genotipurile 1 şi 3, cele
mai frecvente în Europa. În România, tipul 1b este responsabil de 98% din
cazurile de infecţie cu VHC, iar în ultima vreme, s-au semnalat anecdotic şi
genotipurile 3, 4 şi 1a. În prezentările profesorilor Peter Ferenci, Tarik
Asselah şi Lawrence Serfaty am remarcat următoarele tendinţe în regimurile
terapeutice: eficacitate crescută, de cel puţin 75–80%, RVS cu ţinta finală
98–100%; durată cât mai scurtă de tratament, sub şase luni, cu ţintă finală de
trei luni; efecte secundare cât mai reduse şi pe deplin controlabile; efect pe
cât mai multe genotipuri; risc scăzut sau zero de apariţie a rezistenţei;
costuri cât mai reduse. Este evident că întrunirea tuturor acestor calităţi
este extrem de dificilă şi conduce la recomandarea de combinaţii terapeutice de două sau de trei antivirale, care
în acest fel să ofere cel puţin şansa unor RVS de 98–100%, cu risc de rezistenţă
zero. Recent, FDA a aprobat produsul Harvorin, care este o combinaţie între
sofosbuvir şi ledipasvir.
Atingerea acestor obiective înseamnă creşterea costurilor şi poate
genera efecte adverse importante, astfel încât organizatorii de sănătate se văd
puşi în faţa unei dileme: tratăm acum infecţia VHC cu resursele concrete de
care dispunem sau aşteptăm posibile ieftiniri ale moleculelor de generaţii 2 şi
3. La aceste întrebări au răspuns şi au adus clarificări prof. dr. Carol
Stanciu şi Achim Kautz. Gabriela Oprişan a prezentat comunicarea „HCV mutants
and treatment consequences. Romanian experiences“, în care, pentru prima dată
în România, a analizat, împreună cu colectivul prof. dr. Mihai Voiculescu, mutaţiile
la nivelul genomului VHC la pacienţii cu eşec terapeutic la bi- şi triterapie.
Steatoza hepatică
non-alcoolică
Steatoza hepatică non-alcoolică (NASH), denumită şi „ficatul gras“, este
o afecţiune hepatică ale cărei prevalenţă şi incidenţă sunt în continuă creştere
la nivel mondial, devenind una din cauzele cele mai frecvente de boală hepatică
cronică. Sindromul metabolic şi rezistenţa la insulină sunt nu numai factori
implicaţi în patogeneza şi progresia bolii la nivel hepatic (cu evoluţie
posibilă spre ciroză, cancer hepatic), dar explică şi riscul crescut de
complicaţii extrahepatice (mai ales cardiovasculare şi renale).
Asocierea dintre NASH şi bolile cardiovasculare a fost demonstrată în
numeroase studii transversale la nivelul populaţiei generale. Pacienţii cu NASH
au o prevalenţă crescută a aterosclerozei carotidiene sau calcificărilor
coronariene. Doctorii Salvatore Petta şi Raluca Pais au subliniat faptul că
NASH este un factor de risc cardiovascular emergent şi independent de factorii
de risc clasici cunoscuţi. Dr. Raluca Pais a subliniat faptul că steatoza
hepatică non-alcoolică este un factor de risc independent pentru progresia
aterosclerozei carotidiene.
Puţin
recunoscută acum 20 de ani, când aceşti bolnavi erau etichetaţi ca având „ciroză
criptogenetică“, NASH este recunoscută astăzi ca fiind o cauză din ce în ce mai
frecventă de transplant hepatic. Dr. Pascal Lebray a prezentat diferite aspecte
legate de transplantul hepatic la aceşti bolnavi (majoritatea cu risc anestezic
crescut, ca urmare a vârstei mai avansate, obezităţii sau multiplilor factori
de risc cardiovasculari asociaţi); a subliniat, de asemenea, că pacienţii
transplantaţi hepatic prezintă risc crescut de a dezvolta sindrom metabolic şi
steatoza hepatică posttransplant, din cauza efectelor metabolice ale
tratamentului corticoid şi imunosupresor.
În
încheierea sesiunii dedicate ficatului gras, prof. dr. Lawrence Serfaty a
prezentat aspecte practice legate de diagnosticul şi tratamentul acestei afecţiuni.
Au fost subliniate rolul benefic al exerciţiului fizic şi al dietei, precum şi
noile alternative terapeutice cu potenţial pentru această afecţiune.
Cancerul şi
transplantul hepatic
În
cadrul simpozionului dedicat cancerului hepatic s-au prezentat date despre
riscul cancerului hepatic în infecţia VHB şi VHC, evaluarea imagistică a
cancerului hepatic, precum şi epidemiologia acestuia; au participat dr. Radu
Dumitru, dr. Eugenia Mîndruţ, prof. dr. Monica Acalovschi şi dr. Mugur Grasu. În
a doua sesiune de terapie a cancerului hepatic s-au prezentat materiale privind
experienţa internaţională şi personală în chimioembolizarea hepatică cu
microparticule (dr. Mugur Grasu) şi radioembolizarea transarterială (dr.
Antonio Rampoldi, Italia) – toate acestea în contextul unor noi direcţii
terapeutice în cancerul hepatic (prof. dr. Mihai Voiculescu), cu modificări
importante în prima linie terapeutică, în stadiile intermediare şi avansate ale
cancerului hepatic (prof. dr. Zahary Krastev, Bulgaria).
De
un interes deosebit s-au bucurat conferinţele privind evaluarea non-invazivă a
fibrozei hepatice în infecţiile VHB şi VHC (dr. Mona Munteanu) şi rolul
biomarkerilor în predicţia progresiei fibrozei NASH (dr. Manuela Neuman).
În
sesiunea de transplant hepatic, prof. dr. Luciano De Carlis şi prof. dr. Irinel
Popescu au dezbătut experienţa în domeniu a Centrului Niguarda Milano şi
Centrului Fundeni Bucureşti. S-a remarcat numărul ridicat de transplanturi hepatice
care se efectuează în prezent – peste 100 pe an, cu o rată de reuşită de peste
95% la un an. În cadrul aceleiaşi sesiuni, colectivul Centrului de Medicină
Internă Fundeni a prezentat materiale privind tratamentul infecţiei VHB pre- şi
posttransplant (dr. Laura Iliescu) şi în infecţia VHC pre- şi posttransplant
(dr. Laurenţiu Micu).
TIPS şi MARS
Cea mai recentă sesiune a Cursului balcanic
de hepatologie a pus în lumină realizări deosebite ale diferitelor echipe de
medici din Institutul Clinic Fundeni, care subliniază importanţa abordării
multidisciplinare a pacienţilor cu boli hepatice. Astfel, dr. Mihai Toma, de la
Clinica de Radiologie şi imagistică medicală, a prezentat experienţa echipei de
radiologi intervenţionişti din Fundeni privind efectuarea procedurii TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic
shunt). Această procedură, care se putea efectua numai în clinici din străinătate,
poate salva viaţa a numeroşi pacienţi cu ciroză hepatică complicată prin prezenţa
de varice esofagiene şi ascită refractară. Dr. Camelia Achim a prezentat noutăţi
în afectarea hepatică din boala renală polichistică cu transmitere autozomal
dominantă, precum şi experienţa personală privind această patologie. Dr. Elena
Rusu a descris în detaliu experienţa echipei condusă de domnia sa în efectuarea
dializei hepatice tip MARS (molecular
absorbent recirculating system), cea mai bogată din România până în acest
moment. Aceasta terapie poate contribui în mod esenţial la recuperarea funcţiei
hepatice în cazul intoxicaţiilor cu medicamente sau ciuperci şi poate constitui
o punte până la efectuarea transplantului hepatic în cazul pacienţilor cu
insuficienţă hepatică severă. De asemenea, a fost subliniat rolul profesorului
Mihai Voiculescu şi al echipei de la Fundeni în promovarea Programului naţional
de terapii suportive hepatice. În finalul sesiunii, o temă extrem de actuală a
fost prezentată de dr. Diana Zilişteanu – afectarea renală la pacientul cu
ficat gras non-alcoolic. Au fost discutate mecanismele fiziopatologice şi legăturile
între ficatul gras, afectarea cardiovasculară şi renală, considerate drept faţete
interconectate ale sindromului metabolic, afecţiune a lumii moderne ce tinde să
capete proporţii epidemice.
În loc de concluzii
Al XXIV-lea congres ARSF a fost un succes
din punct de vedere ştiinţific, reuşind să reunească la Bucureşti cei mai
recunoscuţi şi importanţi specialişti în infecţiile virusal hepatitice. Pentru
VHB s-a cristalizat rolul tratamentului pe termen lung cu entecavir şi
tenofovir sau de scurtă durată cu interferon pegilat. În infecţia VHC s-au
propus mai multe protocoale terapeutice pentru diverse situaţii întâlnite în
practica medicală – bolnavi netrataţi; bolnavi trataţi, dar cu eşec terapeutic;
pacienţi cu fibroză avansată (F3) sau cu ciroză hepatică (F4); pentru
diferite genotipuri (în ţara noastră – 1b); nu în ultimul rând, în funcţie de
resursele financiare. S-au identificat cele mai eficiente criterii de
monitorizare a tratamentului, de scurtare a duratei tratamentului şi de
minimizare a efectelor adverse. Pentru ficatul gras non-alcoolic (NASH) s-au
stabilit categoriile de pacienţi cu risc crescut, de evoluţie spre ciroza
hepatică sau/şi cancer hepatic, mecanismele patogenice şi soluţiile terapeutice
pentru stoparea fibrozei hepatice. În ceea ce priveşte cancerul hepatic, s-a
acceptat stadializarea propusă la Barcelona şi, pentru fiecare stadiu în parte,
s-au recomandat cele mai eficiente procedee, subliniindu-se ideea îngrijirii
multidisciplinare a pacientului. S-a subliniat faptul că în urma depistării
tot mai precoce, a crescut numărul bolnavilor care sunt trataţi prin rezecţie
chirurgicală sau transplant hepatic. Totodată, s-au propus proceduri mixte în
care chimioembolizarea să fie asociată cu tratamentul medicamentos de tip
molecule inteligente (sorafenib).
La următorul congres, care se va desfăşura
în perioada 1–3 octombrie 2015, şi-au anunţat participarea experţi din Franţa,
Anglia, Italia, Germania, Austria, Canada.