În perioada 7–9 iunie, cea de a șasea ediție a Congresului Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București, eveniment de prestigiu al comunității medicale din România, a reunit peste 4.500 de participanți din numeroase domenii medicale, care au dezbătut ultimele noutăți ale cercetării științifice medicale la nivel mondial. Pe parcursul celor trei zile au fost prezentate peste 200 de lucrări realizate de profesioniștii medicinei românești, dar și de somități de peste graniță (Republica Moldova, Elveția, Franța, Germania, Marea Britanie, Olanda, Croația, Bulgaria).
Deschiderea congresului a fost marcată de cuvintele acad. Ioanel Sinescu, rectorul UMF „Carol Davila” și președintele congresului: „Congresul reflectă, poate mai mult ca oricând, faptul că munca într-o echipă unită, aspirațiile și dorința continuă de perfecționare au ca rezultat performanța științifică”. La rândul său, prof. dr. Dragoș Vinereanu, prorector al UMF „Carol Davila” și copreședinte al Congresului, a menționat: „În 2013 debuta o inițiativă considerată riscantă la acel moment, și anume primul congres al UMF «Carol Davila». Obiectivul principal era reprezentat de integrarea interdisciplinară a cunoștințelor medicale din diferite specialități, cu scopul de a stabili recomandări clare în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul pacientului cu multiple boli. Totodată, urmăream creșterea rolului educațional al universității către medicii de diferite specialități. Anul acesta, la a șasea ediție, considerăm acest congres un real succes. Cu peste 4.500 de participanți, academicieni, profesori, medici de diferite specialități, medici rezidenți, studenți, acest amplu eveniment are un caracter unic la nivelul mediului universitar și academic din România”.
Managementul perioperator al pancreatitei acute severe
Programul congresului a fost unul intens, lucrările prezentate fiind de interes pentru participanți. O astfel de lucrare a fost cea prezentată de dr. Grațiela Manga, care s-a referit la conduita terapeutică medicală perioperatorie în pancreatita acută severă. Pancreatita acută este o condiție inflamatorie a pancreasului, care determină o leziune locală, un răspuns inflamator al organismului sau disfuncție de organ în cazurile avansate. Afectează o categorie mare de pacienți și, din punctul de vedere al îngrijirii, necesită costuri crescute în sistemul sanitar.
Convenția de la Atlanta a împărțit pancreatita acută în trei faze: ușoară (nu presupune o disfuncție de organ), moderată (presupune o disfuncție de organ, dar este reversibilă în decursul a 48 de ore) și severă (disfuncția mai multor organe care nu se reversează pe parcursul a 48 de ore). De asemenea, au fost stabilite și două tipuri de pancreatită: edematoasă și necronică. „E important să știm cauzele. Pe primul loc se află litiaza biliară (40%), urmată de consumul de alcool (30%), hipertrigliceridemie, pancreatită post-ERCP, autoimună și idiopatică. Managementul este complex și nu necesită prezența doar a intensivistului, ci e tratată și de chirurg, gastroenterolog, radiolog etc.”, afirmă dr. Grațiela Manga. Aceasta a adăugat că primul pas în tratament îl reprezintă resuscitarea volemică. Necesarul lichidian e foarte mare, undeva la 5–10 ml/kgc/h, iar soluția ideală e Ringerul lactat. În această privință, ghidurile trasează niște obiective care trebuie urmărite în resuscitarea volemică, așa-numitele targeturi noninvazive, care se bazează pe aspectele hemodinamice ale pacienților, de tipul alurii ventriculare, tensiunii arteriale, debitului urinar etc.
Aflăm că targetul biochimic care trebuie respectat se situează în jurul valorii hematocritului de 35–44% și că ecocardiografia la patul pacientului este foarte importantă. Terapia antimicrobiană, o controversă de-a lungul anilor, nu se recomandă de rutină, ci în situații particulare (colangită, pneumonie, pancreatită necrotică infectată).
Fiindcă e vorba de o boală severă, în care pacienții acuză dureri mari, managementul durerii e foarte important și se realizează cu regim analgezic care să conțină antiinflamatoare nesteroidiene și acetaminofen, pe lângă opioide. Excepția o constituie pacienții cu pancreatită cauzată de litiază biliară, unde morfina ar agrava starea pacientului prin spasm al sfincterului Oddi. Pentru cazurile de pancreatită cu număr crescut de trigliceride, la pacienții diabetici se recomandă heparină cu greutate moleculară mică sau insulina. Instituirea rapidă a tratamentului e importantă pentru prevenirea accidentelor vasculare coronariene. ERCP efectuat în primele 24 de ore scade mortalitatea și morbiditatea în rândul pacienților cu pancreatită de origine biliară, dar fără colangită. „Managementul pancreatitei trebuie început cât mai devreme, trebuie să fie individualizat și necesită prezența unei colaborări interdisciplinare”, conchide dr. Grațiela Manga.
Tratamentul chirurgical
Când se indică tratamentul chirurgical în pancreatita acută severă? Dr. Traian Dumitrașcu spune că pacienții cu pancreatită acută severă sunt tratați în secțiile de terapie intensivă, însă părerea chirurgului cântărește mult. De asemenea, ghidurile recomandă ca acești pacienți să fie tratați în centre specializate în care să existe și radiologie intervențională non-stop, endoscopie, lucruri care nu se obțin foarte ușor.
Conform ghidurilor, indicațiile de intervenție în pancreatica acută necrotică sunt situațiile când există suspiciunea clinică de infecție sau infecția documentată a necrozei pancreatice, atunci când există așa-numitul „wall of necrosis”, termen dificil de tradus, care se referă de fapt la detașarea cu ușurință a necrozei. Totodată, intervenția se recomandă atunci când disfuncția unică sau multiplă de organ persistă mai mult. Nu se recomandă pentru diagnosticul infecției de rutină, ci se face puncție cu ac fin, realizată sub ghidaj endoscopic sau CT, pentru că multe dintre rezultate sunt negative.
În necroza sterilă, intervenția are rost atunci când zona de necroză determină o serie de complicații de tipul stenozei digestive. În ceea ce privește strategia terapeutică, doctorul Dumitrașcu spune că există trei tipuri de abord. Abordul minimal invaziv, care reprezintă regula la momentul actual și de primă intenție e drenajul percutanat sub ghidajul radiologic al necrozei infectate. Următorul este cel endoscopic, transgastric, iar intervenția chirurgicală ar trebui să fie ultimul resort, pentru că asociază o mortalitate foarte mare. Faptul că pancreatita acută necesită tratament multidisciplinar nu e doar o lozincă, iar chirurgia în cadrul acestui tratament are cea mai mare contribuție atunci când există acel wall of necrosis.
Radiologia intervențională, domeniu recent integrat în medicină, asigură rezultate mult mai bune și o supraviețuire mai mare a pacienților cu pancreatită acută. În clasificarea de la Atlanta, deja amintită, împărțirea pancreatitei în precoce și tardivă se bazează și pe faptul că imagistica are un rol esențial în faza tardivă. Caracterizarea morfologică a pancreasului prin CT în faza tardivă, de exemplu, după o săptămână de evoluție, are o implicație majoră în
prognostic.
Pancreatita interstițială este o entitate diferită de pancreatita necrotică hemoragică, având evoluții complet separate. În ambele situații, conform imagisticii, a evaluării CT, există posibilitatea vizualizării unor colecții ce apar din cauza complicațiilor pancreatitei. Dr. Mugur Grasu a spus că în pancreatita interstițială colecțiile peripancreatice acute, fluide, care în evoluție, la o lună de la debut, capătă perete propriu și se transformă în pseudochist și pancreatitele acute necrotico-hemoragice, unde colecțiile necrotice se transformă în așa-numitul wall of necrosis, CT-ul are un rol esențial în a caracteriza și clasifica colecțiile și poate stabili valori prognostice.
Calcularea indicelui de severitate CT ia în considerare scorul Baltazar, dar și evaluarea necrozei pancreatice, deci examinarea CT ar trebui totuși efectuată după instalarea necrozei, pentru că acesta nu stabilește diagnosticul. Drenajele percutanate sunt deseori utilizate ca prim tratament, fiind cele mai utile proceduri de radiologie intervențională pentru managementul colecțiilor fluide în pancreatita acută, iar rata de succes este de aproximativ 50%, astfel că unul din doi pacienți cu complicații nu va mai fi supus operației, care are risc de mortalitate crescut.
În procesul complex al evaluării clinice, scorurile de risc au o contribuție semnificativă. Dr. Lavinia Jipă menționează că un scor ideal ar trebui să fie simplu, ușor de calculat și de aplicat, noninvaziv și accesibil oricui. Scorurile au un rol important pentru că pot prezice severitatea pancreatitei acute și pot evalua un prognostic. Tot în funcție de acestea se pot lua anumite decizii terapeutice pentru un management cât mai adecvat. Există multe scoruri specifice pancreatitei acute. Scorul MARSHALL, de exemplu, poate diagnostica disfuncțiile de organ, un rezultat mai mare sau egal cu doi punând diagnosticul de pancreatită acută severă. Scorul Ranson se calculează la momentul admisiei, dar și la 48 de ore după admisie. Vorbim de pancreatită acută severă când acesta e mai mare sau egal cu trei. Scorul Glasgow modificat are o performanță moderată, fiind calculat de asemenea la 48 de ore și în funcție de opt parametri. Un alt scor care se calculează la momentul admisiei și la fiecare 24 de ore este SOFA. Acesta poate stabili severitatea pacienților admiși în secțiile de ATI și, deși este nespecific, poate prezice mortalitatea.
Malpraxisul medical
Medicul trebuie tras la răspundere dacă e implicat în orice fel de activități de tip trafic sau dacă acesta comite, cu intenție, rău unui pacient. Însă pentru acea greșeală, care poate apărea în mod involuntar în practica medicală, este oare normal ca medicul să fie sancționat penal? Un răspuns la această întrebare l-am aflat în sesiunea de comunicări dedicată malpraxisului medical.
Conform unui studiu făcut în SUA, a treia cauză de deces o reprezintă erorile medicale, care ar fi putut fi prevenite. Statisticile arată că anual mor 250.000 de americani din cauza acestor erori, ceea ce înseamnă că respectivii pacienți au fost uciși din culpa cuiva. Însă, conform datelor AMA (American Medical Association), în ultimii 15 ani doar 15 medici au fost condamnați penal. În România, conform statisticilor Ministerului Justiției, doar în 2017 existau 231 de cazuri în care medici și asistente medicale erau cercetați penal pentru erori medicale, ceea ce înseamnă că, la un moment dat, cei mai mulți dintre ei vor fi condamnați penal definitiv. „Trebuie să existe o reacție mai bine organizată pentru a schimba situația actuală”, a subliniat Andrei Nanu, șef de lucrări la disciplina Legislație medicală din cadrul UMF „Carol Davila” București.
Doctorul Nanu a subliniat și importanța informării personalului medical cu privire la legislația medicală și la diversele forme de răspundere care pot afecta viața profesională: „Legislația medicală este tânără și în permanentă schimbare. Între 2006 și 2015, Legea nr. 95 din 2006 privind reforma în domeniul sănătății a suferit 111 modificări”.
Dacă greșeala este sau nu în afara oricăror norme acceptabile, există un corp profesional care va decide și va sancționa medicul prin revocarea calității de medic, ceea ce echivalează cu pierderea dreptului de practică. AMA a criticat încă din anii ʼ90 această tendință de condamnare penală a practicii medicale și s-a asigurat că tehnicile și procedurile medicale de bună credință nu devin obiectul unor sancțiuni penale atunci când devin greșeli. În definitiv, cine are de câștigat în urma trimiterii la închisoare a medicilor?
Riscul de interacțiune al comorbidităților
Despre multimorbiditate sau „cea mai frecventă boală cronică”, așa cum a fost descrisă recent, am aflat din lucrarea dr. Camelia Diaconu – Multimorbiditatea în medicina internă. În ciuda prevalenței crescute a acesteia, recomandările ghidurilor internaționale de practică pentru bolile cronice sunt identice. Ea spune că pentru o femeie sub 54 de ani cu diabet zaharat de tip 2, cât și pentru o femeie mai vârstnică, care pe lângă diabetul zaharat de tip 2 asociază și hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă cronică, boală cronică de rinichi, osteoporoză, artrită, demență și așa mai departe, tratamentul va fi același. În medicina internă, asocierile de patologii sunt multiple. Dr. Camelia Diaconu a expus cazul unei femei de 78 de ani, fumătoare, diagnosticată cu infarct miocardic, gonartroză, diabet de tip 2, BPOC și depresie, caz recent întâlnit în clinică. Pentru această pacientă, ghidurile recomandă minimum unsprezece medicamente din clase diferite și minimum două măsuri referitoare la schimbarea stilului de viață, opt–zece controale anuale la medicul de familie, patru–șase la alte specialități medicale, măsuri de reabilitare pulmonară etc. Să nu uităm și că unii pacienți peste 45 ani au chiar mai mult de cinci comorbidități la ora actuală, așa că efortul ar trebui redirecționat către tratamentul paliativ, unde se pune accentul pe tratamentul simptomelor acestor pacienți și mai puțin pe diagnosticul lor.
De asemenea, nu trebuie să uităm că pacienții vârstnici cu numeroase comorbidități au risc crescut nu numai de efecte secundare medicamentoase, ci și de interacțiuni medicamentoase. Peste 20% din aceste interacțiuni au loc în spital, iar studiile arată că numărul lor e cu atât mai crescut cu cât numărul de medicamente este mai mare. „Dacă un pacient cu multiple comorbidități ia peste opt medicamente, riscul de interacțiune este de 100%”, a subliniat dr. Camelia Diaconu.
Unele afecțiuni sunt greu de diagnosticat, deoarece fie nu există un test concludent care să pună diagnosticul lor, fie paleta de semne și simptome este largă, investigațiile care se pot face au sensibilitate și specificitate variate, situații care pun medicul în dificultatea încadrării într-un) tablou clinic, în astfel de momente abordarea multidisciplinară fiind de mare utilitate.
În acest context, dr. Andreea Andronesi a prezentat cazul unui bărbat, mare consumator de etanol, cu obiceiuri de viață ce ridicau probleme de tratament, cu un istoric foarte vechi de sindrom inflamator neluat în seamă mult timp, sindrom Raynaud, gamapatie cauzate de creșteri importante ale nivelului de Ig G seric, afecțiuni care au ridicat suspiciunea unei gamapatii policlonale benigne. Ciroza biliară primitivă și hepatita autoimună au fost primele manifestări, la scurtă vreme adăugându-li-se un deficit dobândit de factor VIII prin anticorpi inhibitori și pozitivitatea serologică pentru anticoagulantul lupic și anticorpii anticardiolipinici de tip Ig M.
Tabloul clinic al pacientului a mai asociat un scurt episod de pancitopenie cu crioglobulinemie, remis ulterior prin corticoterapie, lombalgie stângă, hematurie microscopică, punându-se în evidență disfuncția renală și pozitivitatea intensă pentru anticorpi anti-ADN dublu catenar. Interesant este faptul că antecedentele heredocolaterale scot la iveală un istoric pozitiv pentru boli autoimune și al mamei.
„Ne-am pus problema care ar fi cauza disfuncției renale și doar biopsia renală putea stabili diagnosticul. La imunoflorescență, rezultatul de nefrită lupică a fost negativ, fiind ulterior exclus, iar la microscopie s-a evidențiat endotelioza – afectarea endoteliului asociată anticorpilor antifosfolipidici. Microscopia electronică nu a pus în evidență depozite electronodense întâlnite în nefrita lupică. Diagnosticul final, pe seama biopsiei, a tomografiei cerebrale (care prezenta mici leziuni ischemice compatibile cu afectarea cerebrală în context de microangiopatie trombolitică), a fost de sindrom antifosfolipidic catastrofal, pacientul având afectate două organe majore din cauza anticorpilor antifosfolipidici”, conchide dr. Andreea Andronesi.
