Între 23 şi 26 mai 2015, la Sevilla, s-au
desfăşurat lucrările Congresului european de insuficienţă cardiacă, în paralel
cu al doilea Congres mondial de insuficienţă cardiacă acută. Deviza dublei
reuniuni a fost: Heart failure takes centre stage: drugs, devices and
multidisciplinary care. În acest an, s-au aniversat 20 de ani de la prima
ediţie a congresului european. În aceste două decenii, prin organizarea anuală
a reuniunii, Asociaţia de insuficienţă cardiacă (HFA) din cadrul Societăţii
europene de cardiologie (ESC) a încercat să îşi îndeplinească misiunea de a
ameliora calitatea vieţii şi longevitatea prin îmbunătăţirea prevenţiei,
diagnosticului şi tratamentului insuficienţei cardiace, inclusiv prin
stabilirea de reţele pentru managementul acesteia, educaţie şi cercetare.
Congresul HFA este o ocazie unică de a
aduce laolaltă toate comunităţile profesionale implicate în managementul
insuficienţei cardiace: cardiologi, urgentişti, intensivişti, internişti,
generalişti, epidemiologi, studenţi, asistente medicale, cercetători,
reprezentanţi ai firmelor farmaceutice. Anul acesta, la Sevilla, au fost prezenţi
mai mult de 300 de experţi de talie mondială în domeniul insuficienţei cardiace
şi 4.500 de participanţi din peste 70 de ţări. În semn de recunoaştere a
realizărilor excepţionale în domeniul insuficienţei cardiace a doi cardiologi
de talie mondială, la această ediţie au fost inaugurate conferinţele „Eugene
Braunwald“ şi „Philip Poole Wilson“. Însuşi profesorul Braunwald a susţinut
conferinţa sa eponimă, cu titlul: „Calea spre un antagonist al receptorilor de
angiotensină – inhibitorul de neprilizină“, iar profesorul Henry Dargie a fost
invitat să prezinte conferinţa „Philip Poole Wilson“.
Eugene
Braunwald şi LCZ696
Conferinţa inaugurală susţinută de
profesorul Eugene Braunwald, o forţă majoră a cardiologiei ultimilor 60 de ani,
a avut loc în prima zi a congresului. Acesta a explicat de ce inhibitorul de
neprilizină LCZ696 reprezintă câştigul unei bătălii cruciale a războiului
împotriva insuficienţei cardiace: „LCZ606 nu este o cometă care a intrat brusc
în sistemul solar. Apariţia acestui medicament este rezultatul a unsprezece
decenii de cercetări“. Cercetările asupra LCZ696 au început în 1898, când
Robert Tigerstedt a raportat efectele presoare ale extractului din rinichiul de
iepure, pe care l-a numit renină. Mai departe, Harry Goldblatt a demonstrat că
vasoconstricţia parţială a arterelor renale la câine induce apariţia
hipertensiunii arteriale, iar Adolfo de Bold a arătat că peptidul natriuretic
atrial izolat de la porcuşorii de Guineea scade tensiunea arterială. Aceste
cercetări au demonstrat că inima este şi un organ endocrin şi au condus la o
mai bună înţelegere a sistemului peptidului natriuretic. A apărut astfel ipoteza
că este benefică blocarea simultană a sistemului renină-angiotensină şi
inhibarea degradării peptidelor natriuretice, care poate fi realizată cu
LCZ696. Chairman al NIH Heart Failure Clinical Trials Network, o reţea de 23 de
centre academice care colaborează pentru dezvoltarea unor medicamente noi,
Braunwald este actualmente implicat într-un studiu asupra efectelor unui
agonist al receptorului peptidului-1 glucagon-like la bolnavii cu insuficienţă
cardiacă.Profesorul Henry Dargie,
în cadrul conferinţei „Philip Poole Wilson“, a vorbit despre influenţa axei
Glasgow/Londra asupra dezvoltării îngrijirilor eficiente ale bolnavilor cu
insuficienţă cardiacă în Marea Britanie. Această conferinţă a fost dedicată
memoriei lui Philip Poole Wilson (1943–2009), promotor al cercetării în
insuficienţa cardiacă, preşedinte ESC între 1994 şi 1996. Philip Poole Wilson a
introdus testul de mers de şase minute pentru evaluarea bolnavilor cu
insuficienţă cardiacă şi a jucat un rol important în dezvoltarea ghidurilor de
insuficienţă cardiacă.
Insuficienţa
cardiacă şi funcţia renală
În timpul celor patru zile de congres au
fost explorate noi direcţii de educaţie clinică în domeniul insuficienţei
cardiace, comorbidităţilor, dispozitivelor implantabile, participanţii învăţând
cum să încorporeze rezultatele celor mai recente cercetări în practica medicală
curentă. Ca în fiecare an, diversitatea sesiunilor ştiinţifice a fost
impresionantă: prezentări de cazuri clinice, comunicări orale, conferinţe,
rezultate de ultimă oră din studii clinice, sesiuni hands-on, postere,
simpozioane satelit etc.
Dintre studiile clinice prezentate, amintim
studiul STOP-HF despre terapia genică la pacienţii cu insuficienţă cardiacă
cronică şi risc crescut, rezultatele chestionarului SURVEY care a evaluat
aderenţa medicilor la ghidurile de insuficienţă cardiacă, studiul TITRATION
care a examinat uptitrarea LCZ696 (studiul PARADIGM-HF a arătat că inhibitorul
receptorilor de angiotensină-neprilizină LCZ606 este superior inhibării doar a
sistemului renină-angiotensină la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică).
Protecţia renală este rareori necesară în
insuficienţa renală acută, a afirmat Kevin Damman (Groningen, Olanda), care a
prezentat conferinţa cu titlul „Cum să protejăm rinichii în insuficienţa renală
acută?“. Acesta a punctat faptul că numai o minoritate dintre pacienţii cu
insuficienţă cardiacă acută prezintă deteriorarea funcţiei renale,
caracterizată prin creşterea nivelului creatininei serice: „Este foarte
important ca medicul să realizeze că, dacă se reuşeşte decongestionarea
bolnavului, 
scăderea sa în greutate şi ameliorarea stării generale, se poate
accepta o creştere uşoară a creatininei serice“. Totuşi, Damman a subliniat că
tratamentul fiecărui pacient trebuie individualizat şi că se acceptă acum
faptul că există întotdeauna un grad de disfuncţie renală la bolnavii cu
insuficienţă cardiacă acută. De asemenea, se cunoaşte că există diferenţe
fiziopatologice între disfuncţia renală acută şi cea cronică în insuficienţa
cardiacă. În insuficienţa cardiacă cronică, pacienţii au o disfuncţie renală
mai stabilă, legată de scăderea perfuziei renale; la pacienţii acuţi,
principala problemă este congestia, supraîncărcarea volemică deteriorând în
plus funcţia renală şi necesitând internare şi tratament de urgenţă. Deşi
aceste aspecte sunt cunoscute, există mai puţine date despre interacţiunea
dintre modificările nivelului creatininei serice, adică funcţia renală şi
răspunsul la diuretice.
Există o oarecare îngrijorare legată de
tratamentul „excesiv“ cu diuretice al bolnavilor cu insuficienţă renală acută,
care poate determina disfuncţie renală severă, agravând prognosticul mai mult
decât dacă s-ar fi oprit tratamentul diuretic.
Date
din studiile clinice
Depresia bolnavilor cu insuficienţă
cardiacă cronică se ameliorează în urma tratamentului optimal al insuficienţei
cardiace, indiferent de tratamentul antidepresiv, şi poate fi o complicaţie a
bolii cardiace. Christiane Angermann (Würzburg, Germania) a prezentat o analiză
a studiului MOOD-HF şi a arătat că scorurile Montgomery-Asberg Depression
Rating Scale (MADRS) s-au îmbunătăţit considerabil după 12 săptămâni atât la
pacienţii trataţi cu escitalopram, cât şi la cei care au primit placebo. În
studiul MOOD-HF au fost incluşi pacienţi cu insuficienţă cardiacă cronică,
randomizaţi la escitalopram 1 cp./zi (n = 185) sau placebo (n = 187), uptitrat
timp de 12 săptămâni, în paralel cu optimizarea tratamentului insuficienţei
cardiace. Bolnavii au fost urmăriţi timp de 24 de luni, obiectivul primar fiind
timpul până la deces sau spitalizarea neplanificată. Angermann a subliniat că
studiul MOOD-HF este unic prin faptul că niciunul dintre studiile depresiei în
insuficienţa cardiacă nu a urmărit pacienţii pe o durată atât de lungă de timp.
Rezultatele acestui studiu ridică întrebări
legate de fiziopatologia depresiei în insuficienţa cardiacă cronică şi modul în
care antidepresivele sunt promovate de companiile farmaceutice. „Când un
antidepresiv este testat, de regulă este evaluat pe indivizi depresivi sănătoşi
din punct de vedere fizic. Nu există studii pe pacienţi cu boli fizice, cum
sunt cei cu insuficienţă cardiacă sau infarct miocardic.“ În concluzie,
universitara germană a afirmat: „Se pare că simptomele comparabile pot avea o
fiziopatologie heterogenă; datele noastre sugerează că fiziopatologia şi
nevoile terapeutice pot fi diferite la pacienţii cu depresie şi comorbidităţi,
în comparaţie cu cei depresivi dar sănătoşi fizic“.
Prof. dr. Stefan Anker
(Berlin) a prezentat o analiză de subgrup a unui studiu original, dublu orb,
randomizat, controlat placebo, cu medicamentul ZS-9 – un schimbător selectiv de
ioni, care normalizează potasiul seric în 48 de ore la bolnavii cu
hiperpotasemie şi insuficienţă cardiacă. În plus, nivelul potasiului se menţine
normal timp de peste patru săptămâni. „Hiperpotasemia la bolnavii cu insuficienţă
cardiacă poate avea efecte secundare, poate determina apariţia aritmiilor şi
practic poate limita administrarea tratamentului pentru insuficienţa cardiacă“,
a afirmat profesorul Anker. În acest studiu, pacienţii au fost trataţi cu 10 g
de ZS-9 de trei ori/zi timp de 48 de ore. Cei care au atins o valoare normală a
potasiului au fost randomizaţi la 5 g, 10 g sau 15 g de ZS-9 ori placebo timp
de 28 de zile. În prima fază a studiului, nivelul potasiului seric a scăzut de
la 5,6 mmol/l la 4,4 mmol/l, 99% din pacienţi atingând un nivel normal al
potasiului seric în 48 de ore. În timpul fazei randomizate, potasiul a fost menţinut
la 4,7 mmol/l, 4,4 mmol/l şi, respectiv, 4,4 mmol/l în grupurile tratate cu 5
g, 10 g şi 15 g de ZS-9, în comparaţie cu 5,1 mmol/L în grupul tratat cu
placebo (p < 0,01).
Opţiuni
terapeutice
O întrebare la care a încercat să răspundă
Lars Lund (Institutul Karolinska) a fost: „În ce măsură li se oferă bolnavilor
cu insuficienţă cardiacă varianta transplantului cardiac şi a dispozitivelor
implantabile?“. Acesta a prezentat datele din Screening for Advanced Heart
Failure Treatment Study, care sugerează că numai un număr foarte mic de bolnavi
beneficiază de fapt de
aceste opţiuni terapeutice. În legătură cu transplantul
cardiac, problema se pare că este lipsa organelor pentru transplant. În schimb,
referitor la dispozitivele implantabile, problema este că nu se cunoaşte exact
cost-eficienţa lor.
Dr. Marc Penn (Ohio) a prezentat un studiu
de fază II, dublu orb, randomizat, care a arătat că pSDF-1, un factor derivat
din celulele stromale, poate ameliora remodelarea ventriculului stâng, în
special la pacienţii cu fracţie de ejecţie scăzută. Penn şi colegii săi au
cercetat factorii care stimulează celulele stem să ajungă la ţesuturile nou
afectate. Ei au randomizat 93 de pacienţi cu insuficienţă cardiacă ischemică,
aflaţi sub tratament medicamentos stabil, cu fracţia de ejecţie (FE) a
ventriculului stâng sub 40%, cărora le-au administrat 15 mg sau 30 mg SDF-1 sau
placebo prin injecţii endomiocardice. La aceşti pacienţi nu au existat efecte
secundare semnificative. Bolnavii cu FE sub 26% trataţi cu 30 mg de SDF-1 au
prezentat o creştere cu 7% a FE la 12 luni vs. o scădere cu 4% a FE la cei care
au primit placebo. Aşadar, bolnavii cu insuficienţă cardiacă mai severă au avut
un răspuns mai bun la acest tratament decât cei cu o formă mai puţin severă de
boală.
Dispozitiv
de activare a baroreceptorilor
Calitatea vieţii şi evoluţia pacienţilor cu
insuficienţă cardiacă şi fracţie de ejecţie scăzută pot fi semnificativ
ameliorate de un dispozitiv care stimulează baroreceptorii carotidieni,
potrivit rezultatelor unui studiu desfăşurat în Germania. Jochen Müller-Ehmsen
(Hamburg), care a prezentat acest studiu, a afirmat că dispozitivul implantabil
de activare a baroreceptorilor este sigur şi eficient la bolnavii cu insuficienţă
cardiacă clasa NYHA III netrataţi cu (sau neeligibili pentru) terapia de
resincronizare. Dispozitivul constă într-un electrod plasat pe suprafaţa
arterei carotide drepte. Studiul preliminar cu acest dispozitiv a inclus 146 de
bolnavi cu insuficienţă cardiacă clasa NYHA III cu fracţia de ejecţie sub 35%.
Pentru a confirma aceste rezultate, se aşteaptă aprobarea finală a FDA pentru
iniţierea unui studiu randomizat prospectiv pe aproximativ 800 de pacienţi, în
luna august a acestui an. Există speranţa ca indicaţia acestui dispozitiv să se
extindă şi la bolnavii cu clasa NYHA II.
Anul viitor, Congresul european de
insuficienţă cardiacă se va desfăşura la Florenţa, între 21 şi 24 mai.
