Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Inovația în oftalmologie

Viața Medicală
Stud. Alexandra MIHAI vineri, 12 octombrie 2018
    Ediția de anul aceasta a congresului Societății europene de chirurgie oculoplastică și reparatorie (ESOPRS) a fost desemnată, încă o dată, cea mai mare reuniune de chirurgie oculoplastică din lume, cu participare internațională. Evenimentul a reunit peste 600 de medici din 69 de țări, iar programul științific a cuprins teme importante referitoare la patologia oculoplastică și numeroase studii de caz a profesioniștilor din domeniu.
    Dr. Dan Georgescu, președintele congresului și chirurg oculoplastician specializat în chirurgia estetică și reconstructivă a pleoapelor și a feței, chirurgia orbitei și chirurgia căilor lacrimale, a explicat că ediția de anul acesta a congresului a fost organizată în București, deoarece în România chirurgia oculoplastică e mai puțin dezvoltată, astfel dorindu-se o stimulare a domeniului.
    „Din păcate, în România sunt foarte puțini oftalmologi care au fost atrași sau care s-au supraspecializat în acest domeniu. În același timp, patologia este extrem de vastă și orice oftalmolog generalist o întâlnește în practica de zi cu zi. Scopul a fost de a stimula medicii oftalmologi tineri din România, să fie atrași de acest domeniu. Pregătirea profesională este de minimum un an, dar de obicei se fac doi ani. Este o pregătire foarte intensă pentru a putea practica toate intervențiile și pentru a putea trata toate patologiile din domeniul oculoplasticii”, a declarat președintele ESOPRS.

Afecțiunile orbitei și complicațiile acestora

    Programul congresului a fost unul complex, lucrările prezentate fiind de interes pentru participanți. O astfel de lucrare a fost cea a dr. Bijan Beigi, despre managementul fracturii ce interesează podeaua orbitei, lucrare care a pus sub semnul întrebării necesitatea tratamentului imediat. Situația tipică în care are loc o astfel de fractură este o contuzie ce determină creșterea bruscă a presiunii intraoculare, planșeul mai subțire al orbitei fiind primul care cedează. O astfel de fractură poate avea consecințe și asupra mușchilor sau nervilor din jurul ochiului, limitând poziția și mișcările normale. Se cunoaște că fracturile orbitei pot avea complicații grave, de aceea nu trebuie amânat tratamentul medical. Diagnosticul se pune în funcție de semnele și simptomele pacientului. De obicei, acesta se prezintă cu tumefacție perioculară și echimoze, limitarea mișcării oculare verticale, enoftalmie sau proptoză, emfizem subcutanat, congestia ochiului. Cât privește simptomele, poate acuza diplopie, hipoestezie infraorbitală, durere în particular la privirea în sus și la vorbit, scăderea acuității vizuale.
    Intervenția trebuie să fie imediată atunci când mușchii extraoculari sunt încarcerați, mai ales în așa-numitele trapdoor fracture. Odată pus diagnosticul sau încă de la examinarea CT, pacientului i se instituie tratament cu antibiotic și îi este interzis să își sufle nasul. În funcție de rezultatul tomografiei se decide tratamentul medical sau chirurgical, fără a uita însă că fracturile „trapdoor”, în care mușchii sunt strangulați, se rezolvă chirurgical în cel mult două zile. Dacă mușchii nu sunt afectați, se examinează din nou peste patru–șase săptămâni și se instituie tratament chirurgical în cazul în care se constată enoftalmie/limitarea mușchilor extraoculari și diplopie. Dacă prezintă doar enoftalmie, medicul specialist decide necesitatea sau nu a intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, indicațiile chirurgicale în fracturile orbitei rămân controversate, majoritatea studiilor efectuate până în prezent fiind de acord cu necesitatea operației în cazuri grave în care ar putea exista traume musculare ireversibile.
    Prostaglandinele au numeroase întrebuințări în medicină, dar nu sunt lipsite de efecte secundare. Orbitopatia asociată tratamentului cu prostaglandine cuprinde totalitatea modificărilor orbitei și ale pleoapei ce survin ca urmare a administrării picăturilor topice oftalmice. Nivelurile de medicament de la nivelul pleoapei sunt de patru ori mai mari decât cele de la nivelul sclerei, așa că nu e de mirare că apar schimbări. Mai multe despre constelația de efecte adverse a explicat dr. Philip Custer. Potrivit acestuia, una dintre constatările întâlnite la pacienții supuși tratamentului cu prostaglandine este efectul de creștere a pigmentării irisului. Această schimbare nu e perceptibilă la pacienți cu ochii deschiși, de exemplu albaștri, ci mai degrabă la cei cu ochi intermediari, căprui, și apare la aproximativ opt luni de la începutul terapiei. Alte efecte enumerate au fost: adâncirea șanțurilor orbito-palpebrale, ptoză palpebrală, enoftalmie și efecte asupra genelor, de tipul hipertricozei (creșterea lungimii, grosimii și numărului). Latanoprost, Bimatoprost și Travoprost sunt unii dintre analogii de prostaglandine care confirmă rezultatele a numeroase studii. Dr. Philip Custer a atras atenția că există o variate de modificări ale pleoapei și orbitei, de aceea medicii trebuie să rămână mereu suspicioși. Efectele sunt parțial reversibile, astfel că întreruperea tratamentului și urmărirea preoperatorie sunt mai mult decât indicate în astfel de cazuri.

Misterul din oftalmologie

    Leziunile vasculare ale orbitei au fost dintotdeauna un mister pentru oftalmolog, ba chiar și pentru chirurgul oculoplastician. Reprezintă 7% din patologia orbitei și pot fi clasificate în funcție de istoricul natural, de modelul de dezvoltare și de aspectul histologic în fistule arteriovenoase, malformații venoase, limfatice etc. Despre tratamentul chirurgical al acestor afecțiuni am aflat din lucrarea dr. Marco Sales. Există două tipuri de abord: cel direct, arterial și mai traumatic prin comparație cu cel indirect, venos, acesta realizându-se la nivelul venei superioare oftalmice sau sinusului pietros inferior. Tratamentul constă în monitorizare (dacă pacientul e asimptomatic), excizie și hemostază, scleroză, embolizare sau embolizare și excizie. Alegerea se sprijină îndeosebi pe un bun studiu imagistic. Postoperator se urmărește mai ales acuitatea vizuală în vederea detectării edemului care ar comprima nervul optic și se administrează antiinflamatoare steroidiene.
    O persoană care suferă de anoftalmie, adică lipsa congenitală sau dobândită a unui ochi, nu este nelipsită de dureri și disconfort la nivelul orbitei, după cum a explicat dr. Elin Bohman. Cele mai multe cazuri întâlnite în clinică se prezintă deseori cu orbita uscată, iar acest lucru este explicabil din moment ce glanda lacrimală are o activitate redusă, dată fiind absența reflexului cornean. Probleme legate de proteză, precum uzura materialului sau o îngrijire suboptimală, reducerea frecvenței clipitului, absența glandelor meibomiene, conjunctivită, inflamații și infecții asociate implantului, sunt alte cauze.

Patologia aparatului lacrimal

    Aparatul lacrimal este alcătuit din glande și căi, anomaliile congenitale putând surveni la oricare dintre aceste nivele. În cadrul sesiunii destinate patologiei aparatului lacrimal, dr. Geoffrey Rose a tratat câteva dintre acestea, menționând totodată cel mai indicat tratament. Pentru fistulele congenitale, tratamentul constă în extirparea chirurgicală. În privința chisturilor, ecografia e utilă în stabilirea diagnosticului, iar extirparea lor se realizează în bloc. Ocluzia ductului nasolacrimal poate fi ceva mai frecventă decât simpla ocluzie a punctului lacrimal. Există și anomalii asimptomatice, precum canaliculii supranumerari care pun probleme atunci când se asociază cu fistule, lacrimile fiind eliminate la nivelul pielii, ceea ce impune eliminarea acestora. Doctorul Rose a afirmat că intervenția imediată, indiferent de anomalie, este necesară atunci când se constată probleme cauzate de efectul de masă tumorală sau de existența unui chist intranazal obstructiv.
    O lucrare care a trezit interes a fost dacriocistorinostomia externă (DCRS), prezentată de dr. Suzanne Freitag. DCRS pe cale externă are multe avantaje față de varianta ei endoscopică, mai ales prin prisma expunerii directe a zonei de osteotomie largă. O hemostază corectă poate garanta succesul chirurgical. Sângerarea în exces înseamnă timp irosit, vizualizare dificilă a câmpului operator și, posibil, fibroză. Înainte de operație e recomandat un tratament cu medicamente ce subțiază sângele (aspirină, antiinflamatoare, warfarină, Xarelto, Pradaxa etc.), se investighează posibile tulburări sangvine (trombocitopenie, hemofilie, istoric de sângerare). De asemenea, un anestezic cu epinefrină trebuie injectat în locul următoarei incizii. Incizia se face la 1 cm medial de comisura palpebrală și continuă infero-lateral, fără a pierde din vedere menajarea tendonului medial cantal. Osteotomia în peretele fosei lacrimale ce urmează inciziei trebuie făcută cu grijă pentru siguranța mucoasei nazale. După ce se confecționează lambourile lacrimal și nazal, acestea se suturează, iar cateterele de silicon care se montează se mențin până la epitelizare completă.

Intervențiile estetice, un risc asumat

    Dacă ținem cont de numărul de cereri în ceea ce privește intervențiile cu acid hialuronic (HA) la nivelul feței, l-am putea cataloga cu ușurință ca fiind substanța-minune a secolului XXI. Oricât de sigură ar fi această substanță, ea nu este lipsită de reacții adverse sau complicații, unele grave. Dr. Krishna R. Murthy a atras atenția că injecțiile cu acid hialuronic pot fi imunogene și pot determina inflamație. Cele mai frecvente complicații sunt eritemul (roșeața), edemul și echimozele, însă ele dispar în decursul a câteva ore sau zile. Când este introdusă o cantitate prea mare de substanță sau tehnica de injectare este incorectă, acidul hialuronic poate migra și determină apariția de granuloame (noduli). Potrivit doctorului Murthy, nodulii sunt de obicei ușor de îndepărtat prin injectarea de hialuronidază, însă necesită tratament antibiotic și antiinflamator, dacă apar după o lungă perioadă și sunt dureroși. În acest caz se suspectează contaminarea bacteriană, a conchis specialistul.
    Informații suplimentare asupra HA au fost oferite de dr. Renata Migliardi, în lucrarea „Tratamentul complicațiilor HA din zona periorbitală”. Ea a explicat că selecția adecvată și plasarea corectă a produselor previn complicațiile care pot apărea dacă regulile nu sunt respectate. Soluția pentru pacientele care prezintă efecte secundare nedorite, fără semne de inflamație sau infecție, este hialuronidaza, o enzimă ce desface moleculele de HA. Nu este indicată injectarea altui produs înainte, iar pacientul trebuie să fie informat că mai multe intervenții pot fi necesare pentru a „dizolva” tot HA în exces, a atras atenția dr. Renata Migliardi.
    Cazul prezentat de dr. Steven Leibowitz este un exemplu concret că o mână profesionistă poate face mai mult rău decât bine. Un pacient în vârstă de 23 ani se prezintă la unitatea de urgențe cu amorțeală, ptoză palpebrală și scăderea acuității vizuale, îndeosebi a ochiului drept. I se face o angiografie prin rezonanță magnetică și angio-CT, se prescriu antibiotice și steroizi orali, urmând ca în urma investigațiilor și a anamnezei riguroase să fie stabilit un diagnostic. Pacientul admite că i-ar fi fost administrată o injecție în zona sprâncenelor, însă nu menționează substanța și nici cine l-ar fi ajutat să și-o administreze. După câteva zile, în urma examenului clinic se detectează leziuni sub formă de cruste la nivelul frunții și al nasului pe linia mediană, paralizie de nerv III, ptoză palpebrală ochi drept, edem corneean, congestie conjunctivală, iris nereactiv etc. La examenul de fund de ochi se observă discul palid, hemoragia preretiniană și ocluzia arterei centrale a retinei, lucru care îl determină să recunoască după două săptămâni de la debutul manifestărilor că a fost ajutat de mama sa, iar substanța folosită a fost HA. Majoritatea semnelor și simptomelor s-au îmbunătățit în urma administrării de hialuronidază, însă acuitatea vizuală nu.

Afecțiuni palpebrale

    Lagoftalmia paralitică sau imposibilitatea ocluziei palpebrale cauzată de leziunea ramurilor nervului facial conduce la apariția unei patologii corneene severe. Paralizia nervului facial, mai exact a ramurii motorii răspunzătoare de mimică, are mai multe cauze, dintre care dr. I. Filatova a amintit: lezarea în timpul intervențiilor din sfera neurochirurgicală, accidente vasculare, inflamații (consecință a otitelor incorect tratate), tumori etc. În prezența complicațiilor sau a lagoftalmiei paralitice accentuate, blefarorafia (sutura pleoapelor) a rămas o opțiune de tratament, dar inestetică pentru pacient. Metodele de corecție s-au diversificat și cuprind injecții cu HA sau cu toxină botulinică, plăcuțe palpebrale externe (se aplică pe pleoapa superioară, permit coborârea pleoapei și reflexului de clipire, asigurând astfel protecția corneei), implantarea permanentă de plăcuțe în interiorul pleoapei (soluție de rezervă, pentru lagoftalmii la care nu s-a redobândit motilitatea palpebrală). Oricare ar fi alegerea, scopul tratamentului este același, de a reduce permanent lagoftalmia, păstrând estetica pleoapei.
    Refacerea tegumentelor cu ajutorul grefelor este o practică des întâlnită în rândul chirurgilor plasticieni. Cu toate acestea, contracția grefei cutanate, unul dintre efectele nedorite, rămâne un subiect destul de neglijat. Există mai multe metode de a stabiliza pleoapa, cum ar fi utilizarea de suturi pentru un timp îndelungat. Acestea nu garantează fixarea pleoapei, întrucât există activitate musculară reziduală, însă toxina botulinică poate. Dr. Maria Zakharova a pus în lumină un studiu clinic ce a avut ca scop compararea contracției postoperatorii a grefei cutanate groase, totale, folosită la reconstrucția pleoapei superioare. Cei 22 de pacienți incluși în studiu au fost împărțiți în două grupe. Doar primul grup a primit toxină botulinică A (BTA) cu cinci–șapte zile înainte de operație. Doza injectată în mușchiul orbicular a fost de 15–20 U, iar cea din mușchiul ridicător al pleoapei superioare de 1–15 U. Pentru cel de-al doilea grup s-au folosit fire de sutură sintetice, neresorbabile. În ambele grupuri, edemul postoperator a determinat inițial tumefierea suprafeței grefate. Mai apoi, măsurătorile efectuate la șase luni au evidențiat diferențe semnificative între cele două grupuri. În primul grup, contracția grefei a fost de 15,09 mm², semnificativ mai redusă față de 40,79 mm² în cel de-al doilea grup. În încheiere, doctorul Zakharova a subliniat că relaxarea pleoapei superioare cauzată de paralizia mușchilor orbicular și ridicător al pleoapei, indusă de BTA, previne contracția postoperatorie a grefei cutanate și contribuie la o estetică mai bună.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC