Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Îngrijirile paliative, între teorie şi practică

Viața Medicală
Mălina DUMITRESCU vineri, 16 ianuarie 2015
Viața Medicală
Laura IOSUB vineri, 16 ianuarie 2015

Asociaţia Naţională de Îngrijiri Paliative (ANIP), împreună cu Hospice „Casa Speranţei“, a organizat toamna trecută, la Timişoara, conferinţa anuală a profesioniştilor din paliaţie, ediţia 2014. Tema acestei ediţii a fost „Protocoalele de îngrijiri paliative – de la teorie la practică“. La lucrări au participat peste 160 de medici, asistenţi medicali, psihologi, asistenţi sociali şi alte persoane implicate în îngrijirea pacienţilor cu boli cronice progresive din servicii de paliaţie, publice şi private din România.

 

 

De data aceasta, conferinţa ANIP s-a desfăşurat în parteneriat cu Societatea Română de Anestezie şi Terapie Intensivă (SRATI), scopul fiind de a realiza o colaborare mai bună între cele două discipline medicale, în vederea asigurării celei mai potrivite abordări a pacientului cu boală cronică progresivă în stadiu avansat.
Printre participanţi, s-au aflat, ca invitaţi speciali, personalităţi internaţionale în cercetarea şi practica clinică paliativă, precum: prof. dr. Florian Strasser şi dr. Michaela Forster (St. Gallen, Elveţia), prof. dr. David Levy (SUA), dr. Alison Landon (Marea Britanie) – medic specialist în îngrijiri paliative la Hospice St. Christopher, Londra –, precum şi prof. dr. Dorel Săndesc – secretar de stat în Ministerul Sănătăţii şi preşedintele SRATI. La deschiderea oficială a participat şi dr. Nicolae Bănicioiu, ministrul sănătăţii.

 

Situaţia din România

 

În deschidere, Mălina Dumitrescu (preşedinta ANIP) a prezentat situaţia îngrijirilor paliative din România, în context naţional şi internaţional. Anul 2014 a fost un an de referinţă pentru dezvoltarea îngrijirilor paliative în lume. În luna ianuarie, la Geneva, Consiliului executiv al Organizaţiei mondiale a sănătăţii (OMS) a analizat raportul detaliat privind situaţia îngrijirilor paliative în lume, iar la sesiunea din 23 mai 2014 a Adunării generale pentru sănătate a OMS a fost adoptată oficial Rezoluţia WHA67.19 – „Dezvoltarea îngrijirilor paliative – componentă a tratamentului integrat în cadrul îngrijirii continue pe parcursul vieţii“. Rezoluţia cere statelor membre, printre altele, să dezvolte şi să implementeze politici cost-eficiente şi echitabile de integrare a îngrijirilor paliative în ansamblul sistemelor naţionale de sănătate, la toate nivelurile, cu accent deosebit pe asistenţa primară, comunitară şi la domiciliu. Să asigure şi să aloce resurse financiare şi umane corespunzătoare, în sprijinul iniţiativelor de dezvoltare a îngrijirilor paliative, precum şi pentru integrarea îngrijirilor paliative în educaţia personalului la toate nivelurile de formare profesională.
Atlasul mondial al îngrijirilor paliative la sfârşitul vieţii, publicat în ianuarie 2014 de Organizaţia mondială a sănătăţii şi Alianţa mondială pentru îngrijiri paliative (Worldwide Palliative Care Alliance) pune în lumină nevoia acută de îngrijiri paliative la nivel global. Atlasul realizează o hartă globală a situaţiei îngrijirilor paliative, grupând ţările lumii în patru categorii, în funcţie de gradul de dezvoltare a paliaţiei. Porneşte de la ţări în care nu există activitate de tip hospice sau îngrijiri paliative şi încheie cu ţări care au servicii de îngrijire paliativă în stadiu avansat de integrare în sistemul de sănătate.

România este poziţionată în grupul ţărilor cu stadiu avansat de integrare a serviciilor de îngrijiri paliative în sistemul de sănătate, bazându-se pe criterii cum ar fi: existenţa unei „mase critice“ interesate de dezvoltarea serviciilor la nivel naţional, cu acoperirea tuturor tipurilor de servicii atât în sistemul public, cât şi în cel privat; existenţa medicamentelor opioide necesare pentru controlul durerii; existenţa unor centre recunoscute în domeniul educaţiei şi a unor programe de instruire de bază şi educaţie medicală continuă în domeniul paliaţiei. Realitatea însă este departe de a ne satisface, dat fiind faptul că la începutul anului 2013 acoperirea nevoii de îngrijiri paliative era de aproximativ 6% la nivel de ţară – doar 67 de servicii specializate existau în sistemul public şi privat (ONG şi SRL/SA).

Calitate crescută prin formarea de specialişti

Sesiunea plenară susţinută de conf. dr. Daniela Moşoiu a adus în discuţie necesitatea monitorizării şi menţinerii unui standard adecvat al calităţii actului medical şi de îngrijire în toate serviciile de paliaţie din ţară, dat fiind interesul tot mai crescut pentru înfiinţarea de noi servicii atât în sistemul public de sănătate, cât şi în cel privat.
Menţinerea calităţii constă în implementarea şi monitorizarea respectării unor standarde în pregătirea profesională a personalului, organizarea serviciilor, precum şi în procesul de asigurare a îngrijirii. Standardizarea pregătirii profesioniştilor presupune parcurgerea unui program de studii complementare pentru obţinerea atestatului în îngrijiri paliative. Este un program unitar la nivel naţional, desfăşurat pe Conf. dr. Daniela Moşoiuparcursul a 18 luni, cu module teoretice şi practice, structurat pe baza unor competenţe ce vizează: pacientul şi familia, cunoştinţele medicale, învăţarea bazată pe practică şi perfecţionarea continuă, abilităţile de comunicare cu pacientul şi comunicarea interpersonală, practica în sistem etc. Până în prezent, peste 400 de medici din România au absolvit programul şi mai mult de 100 se pregătesc în noul program, care se va finaliza în anul 2016.
Pentru asistenţii medicali, procesul de recunoaştere a îngrijirii paliative ca specializare de sine stătătoare este anevoios, în condiţiile interpretării rigide a Directivei Europene 2005/36/CE. La momentul actual, Ordinul Asistenţilor Medicali Generalişti, al Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România (OAMGMAMR) a votat lista specializărilor pentru asistenţii medicali, între specialităţi figurând şi îngrijirea paliativă. Specializările şi curricula de desfăşurare a pregătirii aşteaptă însă aprobarea prin ordin de ministru.
Pentru alţi profesionişti (asistenţi sociali, psihologi, terapeuţi, manageri de servicii etc.) pregătirea profesională specifică pentru aceste servicii se poate face prin masterul multidisciplinar organizat în cadrul Facultăţii de Medicină – Universitatea Transilvania Braşov.
Standardizarea procesului de îngrijire se face prin aplicarea protocoalelor clinice de îngrijiri paliative, deja elaborate şi revizuite, care vizează controlul principalelor simptome întâlnite în paliaţie, comunicarea cu pacientul şi familia, evaluarea şi monitorizarea familiei în perioada de doliu.
Conf. dr. Daniela Moşoiu a menţionat iniţiativa furnizorilor de îngrijiri paliative, care, sub umbrela ANIP, au hotărât elaborarea unui sistem de evaluare a calităţii acestor servicii. Iniţial, sistemul va fi testat în mod voluntar de câţiva furnizori de servicii de îngrijiri paliative din România, ulterior urmând să fie adaptat şi promovat spre a fi aplicat la nivel naţional.
Pentru îmbunătăţirea accesului la îngrijiri paliative, ANIP şi Hospice „Casa Speranţei“ au propus dezvoltarea paliaţiei la nivel comunitar, prin medicina de familie. În acest sens, s-a realizat un parteneriat româno-elveţian, în cadrul unui proiect pentru identificarea şi reducerea barierelor clinice, educaţionale, legislative şi economice în acest domeniu.
Proiectul-pilot se derulează în patru judeţe (Braşov, Bucureşti, Cluj şi Iaşi), iar după identificarea barierelor se va implementa un program de instruire a medicilor de familie, care urmează să implementeze un set de intervenţii de îngrijiri paliative pe 100 de pacienţi oncologici. Se vor monitoriza intervenţiile, impactul asupra pacientului şi familiei, costurile asociate, iar la încheierea proiectului se vor formula recomandări pentru autorităţi, în vederea susţinerii intervenţiei medicului de familie în asistenţa cazurilor oncologice în comunitate.

 

Simptome specifice

Câteva dintre plenarele conferinţei au abordat simptomele cele mai frecvente cu care se confruntă pacienţii cu boli cronice progresive. Dr. Mariana Sporiş (Braşov) a dezvoltat subiectul „Dispneea la pacienţii aflaţi în îngrijire paliativă“. Descrisă de pacienţi, dispneea apare ca o senzaţie de moarte iminentă, înec, pierdere a controlului, sufocare, oboseală, epuizare; o senzaţie subiectivă de greutate sau disconfort în respiraţie. Este o experienţă care survine din interacţiunea a numeroşi factori fiziologici, psihologici, sociali şi de mediu şi poate induce răspunsuri secundare, comportamentale şi fiziologice.
Etiologia complexă biopsihosocială a dispneei face ca gestionarea acestui simptom să fie o adevărată provocare pentru profesionişti. Opioidele sunt una dintre clasele farmacologice cele mai studiate în controlul dispneei. Teama cea mai mare a profesioniştilor referitoare la utilizarea morfinei în controlul dispneei este cea legată de depresia respiratorie şi  provocarea decesului. Această teamă s-a demonstrat a fi total nefondată. Morfina reduce răspunsul ventilator la hipercapnie, hipoxie şi activitate fizică, scăzând efortul respirator şi dispneea. Morfina reduce dispneea cu aproximativ 20% pentru un interval mai mic sau cel mult egal cu patru ore. Dozele folosite sunt mai mici decât cele folosite în controlul durerii.
   Dr. Diana Moldovan (Cluj-Napoca) a prezentat lucrarea cu tema „Hidratarea şi nutriţia la pacientul cu insuficienţă renală“. Insuficienţa renală survine adesea ca o etapă în evoluţia pacienţilor cu cancer în stadii avansate, pacienţii prezentând concomitent complicaţii precum deshidratarea şi malnutriţia. Şi pacienţii non-oncologici cu insuficienţă cronică terminală aflaţi în program de substituţie renală se confruntă cu anomalii ale stării de hidratare sau de nutriţie. În condiţiile în care insuficienţa renală este însoţită de oligurie sau anurie, ajustarea aportului hidric devine o problemă esenţială la pacientul cu afectare renală. Nerespectarea unui regim hidric strict poate produce un management dificil al simptomelor şi riscurilor. Excesul hidric produce un tablou clinic tipic de edem pulmonar acut: dispnee severă, hemoptizii, dureri toracice, ulterior alterarea statusului neurologic. Evaluarea şi managementul stării de hidratare şi nutriţie la pacienţii aflaţi în îngrijire paliativă reprezintă o adevărată provocare pentru medicii care tratează pacienţii cu aceste patologii, acestea fiind elemente importante în evoluţia şi calitatea vieţii pacienţilor.

 

Practica clinică internaţională în paliaţie

 

   Una dintre cele mai apreciate plenare a fost cea a doctorului David Levy, neurochirurg la Facultatea de Medicină din San Diego, SUA, intitulată „Abordarea spiritualităţii – parte integrantă a unei bune practici medicale“. Dr. Levy consideră că, încă de la origini, practicarea medicinii s-a intersectat cu aspectele spirituale, emoţionale şi relaţionale ale vieţii pacientului. Fiecare pacient deţine un set unic de convingeri spirituale şi experienţe de viaţă care au efecte considerabile asupra speranţei şi a procesului de vindecare. Evaluarea şi acordarea sprijinului spiritual sau orientarea pacientului către un personal pregătit în acest sens sunt esenţiale pentru asigurarea unei îngrijiri de calitate.
   Prof. dr. Florian Strasser, cercetător de renume internaţional şi clinician la Spitalul Universitar St. Gallen (Elveţia), a ţinut o amplă pledoarie, ştiinţific documentată, privind „Integrarea intervenţiilor paliative în oncologie. Implicaţii pentru integrarea îngrijirilor paliative în terapia intensivă“. Îngrijirea paliativă este o abordare multidisciplinară, al cărei scop principal îl reprezintă atenuarea suferinţei şi a poverii bolii cronice progresive sau incurabile, prin înlăturarea simptomelor şi ameliorarea calităţii vieţii pacientului şi familiei acestuia. Integrarea precoce a intervenţiilor paliative a devenit în ultimii ani un standard în oncologie, aplicabil în paralel cu tratamentele oncologice.
   Intervenţiile paliative specifice în cancer includ: înţelegerea bolii şi a prognosticului, managementul simptomelor complexe, scopul tratamentului anticanceros, suportul spiritual al pacientului, pregătirea pentru stadiile avansate şi terminale, locul şi tipul de îngrijire preferat de pacient până la deces. Societatea europeană de oncologie medicală (ESMO), prin programul Centrului integrat de oncologie şi îngrijiri paliative, a definit potenţiale modele de integrare cuprinzând 175 de centre oncologice din 29 de ţări europene.
   Prin natura lor, unităţile de terapie intensivă au un profil diferit faţă de unităţile integrate de oncologie-paliaţie, comunicarea fiind intens „medicalizată“ şi, cel mai frecvent, fără posibilitatea ca pacientul să participe la discuţii privind deciziile de intervenţii medicale rapide. Aspectele specifice evaluării sistematice a pacientului oncologic şi familiei acestuia, în terapia intensivă, presupun însă instrumente de evaluare clinică specifice, educarea personalului din ATI privind managementul simptomelor multidimensionale (durere, dispnee), calitatea vieţii, abilităţi avansate de comunicare – inclusiv comunicarea veştilor rele. Comunicarea între personalul ATI şi specialiştii echipelor de paliaţie este esenţială pentru asigurarea asistenţei comprehensive a pacienţilor în stare critică.

 

Ateliere şi mese rotunde

 

   Conferinţa a mai oferit participanţilor sesiuni plenare pe teme ca: „Educaţia în îngrijiri paliative pentru medicii de familie – experienţa elveţiană“ (Michaela Forster, Elveţia), „Planificarea în avans a îngrijirii“ (dr. Alison Landon, Marea Britanie), „Conceptul de moarte: o privire de aproape“ (prof. dr. Dorel Săndesc).
   S-au organizat ateliere şi mese rotunde pe teme variate, precum: abordarea conspiraţiei tăcerii, empatia, psihodrama la pacienţii oncologici, reflecţii privind sfârşitul vieţii, administrarea subcutană a medicaţiei, studii de caz, protocoale clinice şi evaluări în îngrijirile paliative, programul naţional de voluntariat şi profilul voluntarului pentru serviciile de paliaţie.
   Cu acest prilej, au avut loc şi două lansări de carte: „Materia cenuşie“ a neurochirurgului american prof. dr. David Levy şi „Protocoalele clinice în îngrijirile paliative (ediţia a doua)“.
   Ediţia 2015 a Conferinţei naţionale de îngrijiri paliative se va desfăşura sub tematica „Îngrijirea paliativă – dialog şi conexiune“, în perioada 8–10 octombrie, la Târgu Mureş.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC