În perioada 2–4 noiembrie a avut loc la București cea de-a X-a ediție
a Conferinței naționale de microbiologie și epidemiologie, organizată sub egida
Societății Române de Microbiologie. Îmbunătățirea metodelor de detecție rapidă a
bacteriilor multirezistente, prevenția bolilor infecțioase și vaccinarea sunt doar
câteva din temele abordate. Specialiști din domeniul microbiologiei, epidemiologiei,
dar și reprezentanți ai Ministerului Sănătății au participat la sesiunile conferinței.
Profilul rezistenței la antibiotice
Pe harta Europei, în anul 2015, România prezenta o proporție crescute
de infecții cu Staphylococcus aureus meticilino rezistent (57,2%), Klebsiella
pneumoniae rezistent la carbapeneme (24,7%), Pseudomonas aeruginosa (66%)
și Acinetobacter baumanii (81%). Dr. Adriana Roșca (Timișoara) a vorbit despre
profilul de rezistență a germenilor implicați în infecțiile asociate asistenței
medicale, în special în secțiile de ATI (anestezie și terapie intensivă). Dr. Roșca
a prezentat un studiu desfășurat în cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență
„Pius Brînzeu” din Timișoara, în perioada 2015–2016. Studiul a urmărit determinarea
incidenței reale a infecțiilor nosocomiale și identificarea germenilor responsabili,
dar și a principalelor fenotipuri bacteriene circulante în cadrul secțiilor de ATI
și neonatologie. Criteriul principal de includere în studiu a fost o perioadă a
spitalizării mai mare de două zile. Rezultatele analizei statistice au evidențiat
că în anul 2016 s-a înregistrat o incidență crescută a pneumoniei (16,65%) – la
pacienții intubați – urmată de bacteriemie (12,92%) și infecțiile tractului urinar
(2,99%). Principalii germeni identificați au fost Staphylococcus aureus,Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa
și Acinetobacter baumanii.
Infecțiile nosocomiale constituie o problemă importantă de sănătate
publică, reliefată de prevalența crescută a tulpinilor multirezistente, în special
în cazul pacienților din ATI conectați la diferite dispozitive invazive.
Rezistența microbiană și infecțiile nosocomiale
Studiul retrospectiv prezentat de dr. Roxana Șerban (Timișoara),
desfășurat în perioada iulie – august, a inclus 40 de unități sanitare din țară.
Principalele obiective ale acestuia au fost: estimarea prevalenței IAAM (infecții
asociate asistenței medicale), a rezistenței microbiene și a utilizării antibioticelor.
În același timp au fost urmărite: evaluarea procedurilor, diseminarea rezultatelor
și furnizarea unui instrument standardizat, necesar îmbunătățirii calității serviciilor
și siguranței pacientului. Pe parcursul studiului, datele pacienților au fost colectate
prin intermediul unui formular standard.
Analiza a fost efectuată doar pentru 19 din cele 40 de spitale care
s-au încadrat în cerințele studiului. Numărul total al pacienților incluși în analiză
a fost de 6.968. Dintre aceștia, 179 au prezentat IAAM (rata de incidență fiind
de 2,57%). 41,7% primeau antibiotice, fie profilactic, fie pentru IAAM. Au fost
evidențiate 300 de tulpini microbiene, cele mai întâlnite fiind cele de Staphylococcus
aureus (14%) și Klebsiella pneumoniae (13%). Clostridium difficile
a fost prezent în 16% din cazuri. Cele mai utilizate antibiotice au fost carbapenemele
(30,7%), urmate de cefalosporinele de generația a treia (17%) și oxacilină (6,4%).
Au fost prezenți următorii factori de risc: prezența cateterului venos periferic
(67%), a sondei urinare (13%) și a cateterului venos central (3,7%). Dintre cele
179 de IAAM-uri identificate, în 72,6% din cazuri a fost identificată prezența unui
dispozitiv medical înainte de debutul infecției. În 19% din cazuri a fost vorba
de infecții ale plăgilor chirurgicale, 17,3% au fost pneumonii, 13% septicemii și
12% infecții urinare. Rezultatele studiului sunt extrem de importante datorită faptului
că acestea reprezintă un prim pas în evaluarea supravegherii IAAM, a rezistenței
microbiene și a utilizării antibioticelor.
IAAM, predictor al mortalității
Conf. dr. Amanda Rădulescu a vorbit despre mortalitatea atribuibilă
infecțiilor asociate asistenței medicale într-o secție de terapie intensivă. Un
studiu observațional retrospectiv, desfășurat în perioada 2014-2016 la Spitalul
Clinic de Boli Infecțioase din Cluj-Napoca a evaluat asocierea dintre IAAM și mortalitate.
Au fost incluse cazuri consecutive internate cel puțin șapte zile la terapie intensivă.
Au fost analizați 351 de pacienți, cu o vârsta mediană de 68 de ani și cu o durată
a internării în medie de 15 zile. Rata brută a deceselor a fost de 32,4% (114 cazuri).
În rândul pacienților cu IAAM de gravitate variabilă (129), mortalitatea a fost
de 44% (57 de pacienți). Riscul deceselor s-a asociat cu următorii parametri: vârsta
de peste 60 de ani, IAAM, agenți vasoactivi și ventilația mecanică invazivă. Mortalitatea
atribuibilă populațională pentru cea mai severă IAAM, pneumonia asociată ventilației
mecanice cauzată de agenți patogeni majori, a fost de 30,8%. Nu s-a evidențiat creșterea
mortalității în cazul unei spitalizări mai lungi de 14 sau 21 de zile, dar aceasta
s-a corelat cu severitatea IAAM. Astfel că, privind rezultatele studiului putem
deduce că IAAM din secțiile de terapie intensivă reprezintă un predictor important
al mortalității, iar prelungirea spitalizării se asociază adesea cu creșterea riscului
de infectare.
Managementul infecțiilor nosocomiale
Conf. dr. Gabriel Adrian Popescu (București) a discutat despre rolul
infecționistului în prevenția infecțiilor nosocomiale. Pacienții cu infecții asociate
asistenței medicale sau cei considerați la risc, primesc antibiotice în mod excesiv.
Conform datelor colectate de European Centre for Disease Prevention and Control
(2012), 49,9% dintre pacienții internați în România au primit antibiotice. Acest
lucru plasează România pe locul al doilea la consumul de antibiotice în Europa.
Agenții etiologici responsabili de apariția infecțiilor nosocomiale
pot fi: germeni exogeni sau endogeni (colonizări preexistente) – în condițiile alterării
apărării antiinfecțioase locale și/sau sistemice, erori de profilaxie preoperatorie
etc. Lipsa diagnosticului etiologic favorizează administrarea excesivă de antibiotice.
În cazul colonizărilor preexistente, tratamentul nu se justifică, deoarece nu aduce
beneficii, ci dimpotrivă, favorizează selectarea bacteriilor rezistente la antibiotice.
Modalitățile de abordare a problemei IAAM sunt variate, de la abordarea
tehnică – un nucleu care derulează activități specifice – la cea organizațională
– fiecare membru al personalului are atribuții în activitățile de prevenție a IAAM
–, până la abordarea comportamentală – modificarea culturală – și importanța activității
fiecărui individ pentru controlul IAAM.
Gabriel
Popescu a abordat și problemele legate de implicarea specialistului în boli infecțioase
în îngrijirea pacientului cu IAAM. O primă problemă ar fi numărul insuficient de
medici. Conform reglementărilor ministerului sănătății, în România ar fi necesari
minimum 250 de infecționiști și aproape o sută de secții noi de boli infecțioase
în spitalele multidisciplinare. O altă problemă este legată și de formarea inadecvată
în perioada de rezidențiat.
Acoperirea vaccinală în România
Prof. dr. Alexandru Rafila a vorbit despre evoluția epidemiei de
rujeolă din România, în perioada 2016–2017. La nivel național, s-a observat că au
existat zone unde acoperirea vaccinală nu depășea 20%. De asemenea, rata de mortalitate
s-a dublat. S-a observat că multe dintre aceste decese au survenit în cazul copiilor
cu comorbidități coexistente.
La debutul epidemiei, primele
cazuri înregistrate au avut ca etiologie infecția cu genotipul B3 al virusului rujeolic,
care nu producea de obicei îmbolnăviri în țara noastră. Celelalte epidemii majore
anterioare înregistrate în anii 2005 și 2012 au fost cele cu genotipul D4 al virusului.
Au fost afectate în special grupurile populaționale fără acces la servicii medicale.
Lipsa vaccinării sau vaccinarea incompletă a fost înregistrată la marea majoritate
a cazurilor de rujeolă. Proporția acoperirii vaccinale în luna iulie în România
se afla în jurul valorii de 50%. Cazurile de infecție rujeolică continuă să apară,
iar problema încă nu este rezolvată. Măsurile generale sunt în primul rând cele
legate de igienă, acestea determinând în același timp și prevenția altor boli.
În ceea ce privește situația la nivel european, majoritatea țărilor
Uniunii Europeane au înregistrat cazuri de rujeolă, cu câteva excepții (Norvegia,
Letonia, Liechtenstein și Malta). În Italia, în ciuda faptului că a înregistrat
câteva mii de cazuri de rujeolă, mortalitatea a fost mai mică de unu la 1.000.
Evitarea vaccinală și liberul arbitru
Dr. Adriana Pistol (București) a discutat despre rezultatele unui
studiu desfășurat în perioada iulie-august 2017 cu privire la ezitarea vaccinării.
Epidemiile de rujeolă din România sunt mărturii ale existenței unor grupuri populaționale
cu acoperire vaccinală suboptimală. Obiectivul principal al studiului a fost deschiderea
unei perspective asupra barierelor de ordin individual, social și instituțional
privind vaccinarea în rândul populației afectate de epidemia de rujeolă. Pentru
desfășurarea studiului a fost necesară selectarea unui eșantion reprezentativ. A
fost realizat și un chestionar telefonic individual. S-a constatat că cele mai multe
persoane chestionate erau înscrise la un medic de familie (96%), fără mari diferențe
între mediile de rezidență, etnii, venit sau nivel de educație. Pentru 83% din respondenți
obținerea unei programări pentru vaccinare nu este dificilă, însă în rândul persoanelor
de etnie romă s-a observat totuși o accesibilitate mai scăzută. O altă observație
a studiului a fost și proporâoa mult mai mică în care populația de etnie romă a
fost informată cu privire la data planificată pentru vaccinare, în comparație cu
restul populației. 28% din respondenți nu au știut dacă pot exista efecte adverse,
în cazul vaccinurilor, inclusiv cei cu studii superioare. Pentru 92% din respondenți
principala sursă de informare este medicul de familie, în timp ce 27% se informează
de pe internet, fără diferențe mari între mediile de rezidență.
Studiul a arătat că doar 69% dintre cei chestionați au primit de
la medicul de familie informații în ceea ce privește posibilele efecte adverse ale
vaccinurilor. Deci, în prezent, majoritatea populației, indiferent de etnie, clasă
socială sau educație sunt înscriși la un medic de familie. Acesta reprezintă principala
sursă de informare în ceea ce privește vaccinarea, deși studiul prezentat a arătat
că doar în 30% din cazuri medicul de familie oferă informațiile complete.
Supravegherea poliomielitei
Dr. Teodora Solomon a discutat în cadrul congresului despre evaluarea
indicațiilor de susținere a statutului de țară fără poliomielită în județele cu
supraveghere de mediu, în perioada 2014–2017.
Începând cu anul 2012, România este considerată de Organizația mondială
a sănătății (OMS), o țară cu risc pentru importul de virusuri polio și de menținere
a acestora în circulație. Pentru evaluarea gradului de risc și a statusului acestei
infecții, OMS ține cont, printre altele, și de acoperirea vaccinală, calitatea supravegherii
paraliziei acute flasce (PAF) și existența datelor despre enterovirusuri, prin supravegherea
de mediu.
A fost realizată analiza descriptivă
a indicatorilor din perioada 2014–2017 pentru județele aflate la risc. OMS recomandă
ca acoperirea cu vaccin antipoliomielitic inactivat să fie de minimum 90%, iar rata
PAF să fie de minimum două cazuri la 100.000 de persoane cu vârsta sub 15 ani. Procentul
de pozitivitate pentru enterovirusuri în supravegherea de mediu trebuie să fie peste
10%. Studiul a arătat că acoperirea vaccinală de peste 90% a fost atinsă pe parcursul
celor trei ani urmăriți. Ratele anuale de raportare PAF pentru fiecare județ, în
perioada studiată au avut un minim de 0 (Tulcea) și un maxim de 1,02/100.000 (Botoșani).
Indicatorul supravegherii de mediu a depășit pragul de 10% pozitivitate pentru fiecare
județ, principalele enterovirusuri serotipate fiind Coxsackie. În perioada
analizată s-a observat că acoperirea vaccinală pentru componenta polio a fost în
continuă scădere, supravegherea PAF este sub parametrii recomandați, iar supravegherea
de mediu a atins recomandările OMS, astfel că se impune întărirea sistemelor de
supraveghere pentru menținerea acestui statut.