În perioada 5–8 septembrie a avut loc la București al 13-lea Congres de Endocrinologie Clinică din România, eveniment organizat sub egida Asociației de Endocrinologie Clinică din România (AECR), a Academiei de Științe Medicale și a Institutului Național de Endocrinologie „C.I. Parhon” București. Manifestarea științifică a fost coordonată de prof. dr. Constantin Dumitrache, prof. dr. Eduard Circo (președintele Asociației de Endocrinologie Clinică din România), dr. Mara Carșote și conf. dr. Adina Ghemigian.
Deschiderea congresului a adus în fața auditoriului personalități importante din domeniul endocrinologiei: prof. dr. Cătălina Poiană (președintele Societății Române de Endocrinologie), prof. dr. Corin Badiu (președintele Societății de Psihoneuroendocrinologie), prof. dr. Eduard Circo (președintele AECR), dar și invitați din Republica Moldova. Conf. dr. Diana Loreta Păun, consilier de Stat la Administrația Prezidențială, a vorbit despre istoria AECR, despre echipa care a pus bazele asociației și despre contribuția imensă a prof. dr. Constantin Dumitrache, sub a cărui îndrumare s-a dezvoltat ca profesionist.
Prof. dr. Cătălina Poiană a îndemnat la unitate și a vorbit despre dorința sa de a organiza un eveniment comun al tuturor asociațiilor de endocrinologie existente în România. Prof. dr. Corin Badiu a subliniat valoarea științifică înaltă a programului congresului de anul acesta, subiectele discutate cuprinzând aproape întreaga paletă de patologii endocrinologice.
Cursurile precongres au avut ca temă actualități în ghidurile endocrine. Ca lectori, au prezentat nume importante ale endocrinologiei românești: conf. dr. Adina Ghemigian, conf. dr. Diana Loreta Păun, dr. Andrei Goldstein, conf. dr. Mihaela Stanciu, dr. Dumitru Ioachim.
Când tratăm hipotirodismul subclinic?
Dr. Sabina Oroș (București) a vorbit în cadrul cursurilor precongres despre o temă interesantă, o provocare pentru medicul endocrinolog: hipotiroidismul subclinic trebuie sau nu tratat? Dr. Oroș a adus ca argumente elemente ce sunt menționate în cadrul ghidului din 2013 al ETA (European Thyroid Association). O ipoteză testată de studiile din literatură a fost legătura dintre hipotiroidism și cancerul tiroidian: două studii – unul din 2009 și altul din 2011 (Haymart M.R. et al.; Kim S.S. et al.) – arată că această corelație a fost demonstrată pentru orice vârstă, asociindu-se cu orice tip histologic de cancer tiroidian. Alt studiu, efectuat pe 27.914 pacienți (Fiore E. et al.), a demonstrat reducerea riscului de cancer tiroidian în cazul tratamentului cu levotiroxină. Care este concluzia pe care o putem trage după ce vedem aceste rezultate? Incidența scăzută a cancerului tiroidian și progresia lentă fac ca orice studiu efectuat pe această temă să dureze foarte mult și să fie destul de greu de efectuat.
O altă corelație testată a fost hipotiroidismul și obezitatea, pentru că datele arată că TSH-ul se corelează pozitiv cu greutatea și se pare că ar exista și corelații pozitive între creșteri ale TSH-ului și ale indicelui de masă corporală. Scăderea în greutate determină reducerea TSH-ului în cazul copiilor, adolescenților și adulților după chirurgie bariatrică, a arătat un studiu publicat în 2007 (Chikunguwo S. et al.), dar nu există studii randomizate care să evalueze influența levotiroxinei asupra TSH-ului crescut în obezitate. Nu există dovezi care să demonstreze beneficiul tratamentului cu levotiroxină la pacienții obezi cu hipotiroidism subclinic, TSH sub 10 mUI/l. Un alt aspect interesant este legătura dintre hipotiroidismul subclinic și diabetul zaharat. Dr. Oroș a trecut în revistă câteva recomandări ale ghidului mai sus menționat: la pacienții cu diabet zaharat, monitorizarea funcției tiroidiene trebuie făcută anual, iar hipotiroidismul este prezent la 10% din pacienții cu diabet zaharat de tip 1. Dacă este prezentă boala Addison asociată diabetului zaharat de tip 1, riscul de hipotiroidism subclinic este de 50%. În cazul dislipidemiei se pare că hipotiroidismul subclinic influențează profilul lipidic mai mult la femei. Deci managementul pacienților cu hipotiroidism subclinic moderat trebuie să țină cont de patologiile asociate, existând anumite riscuri, dar și beneficii. În ghidul ETA din 2013 sunt menționate dozele recomandate în tratamentul acestei patologii: experții recomandă inițierea cu 25–50 mcg zilnic și verificarea lunară sau la două luni a TSH-ului. În cele mai multe cazuri, se recomandă a se folosi formula: 1,5 mcg pe kilogram-corp (cu excepția pacienților cu boală cardiacă ischemică, la care se cresc progresiv dozele). La pacienții cu angină stabilă, doza inițială este de
25 mcg levotiroxină, cu creștere progresivă de 25 mcg la două-trei săptămâni.
Dacă un pacient cu hipotiroidism subclinic nu primește niciun tratament, evoluția naturală a bolii este spre hipotiroidism, 5-8% dezvoltând hipotiroidism manifest în funcție de nivelul inițial al TSH-ului. Dacă un pacient are hipotiroidism subclinic persistent, TSH-ul se monitorizează la șase luni. Există, de asemenea, situații în care TSH-ul se poate normaliza (date arată că la 6–35% din pacienți, în funcție de valoarea inițială a TSH-ului).
Pentru a exemplifica situația în care un medic este pus în situația de a lua decizia de a trata sau nu, dr. Sabina Oroș a prezentat câteva cazuri clinice. În luarea deciziei trebuie avute în vedere câteva elemente: la tinerii asimptomatici ținta trebuie să fie ameliorarea simptomelor și un nivel al TSH-ului între 0,3 și 2,5 mUI/l, iar la pacienții de peste 70 de ani ar trebui menținut un TSH între 0,3 și 5 mUI/l. Ceea ce este important de reținut este că nu trebuie tratate cazurile asimptomatice de hipotiroidism subclinic cu modificări minime ale profilului tiroidian, pentru că administrarea excesivă a levotiroxinei poate dăuna mai mult decât să fie benefică pentru pacient.
Colaborarea endocrinolog – citopatolog
Dr. Dumitru Ioachim, medic primar anatomopatolog cu o vastă experiență în cadrul Institutului Național de Endocrinologie „C.I. Parhon”, a adus în atenția participanților sistemul BETHESDA de raportare a citopatologiei nodulilor tiroidieni și importanța colaborării dintre anatomopatolog și endocrinolog. Există mai multe categorii de raportare, fiecăreia fiindu-i asociat un anumit risc de malignitate și anumite tipuri de management clinic. În 2016 a fost introdus un nou tip de carcinom folicular în clasificare – tumoră foliculară noninvazivă cu atipii nucleare papilare, cu următoarele caracteristici: tumora este încapsulată, arhitectura dominantă este cea foliculară (peste 70%), este o tumoră noninvazivă, iar atipiile nucleare dominante sunt cele de tip papilar.
O categorie este citologia nediagnostică după puncția biopsie aspirativă cu ac fin (FNAB) – frotiul nu corespunde criteriilor. O altă categorie este cea de frotiuri benigne peste 60–70%, atipii cu semnificație necunoscută pot să apară, iar contextul este în general benign – dar nu întotdeauna. Acestea sunt atipii citologice focale, subtile, dar insuficiente pentru a exclude un carcinom papilar tiroidian. Neoplasmul folicular sau neoplasmul folicular suspect prezintă atipii focale moderate de tip „nonpapilar” plus alte modificări citopatologice ce sunt analizate de către anatomopatolog. O altă categorie este „suspect de a fi malign”, în care sunt prezente modificări citologice calitative și sugestive, dar cantitativ insuficiente pentru diagnosticul cert de malignitate. În categoria „malign” sunt incluse: carcinomul papilar, carcinomul slab diferențiat, carcinomul medular, carcinomul nediferențiat, scuamos, carcinoamele mixte, limfoamele tiroidiene, determinările metastatice, infiltrările tumorale de vecinătate. La rândul lor, toate acestea au mai multe variante, existând carcinomul papilar Hobnail cu o formă primară foarte agresivă, frecvent metastazând la nivel pulmonar. Carcinomul papilar chistic poate determina apariția unor rezultate fals-negative la FNAB. Dr. Ioachim a ținut să precizeze la finalul prezentării sale că, în ciuda utilității incontestabile a FNAB, aceasta nu poate înlocui raționamentul clinic, alte evaluări funcționale și imagistice și colaborarea dintre clinician și citopatolog.
Radioterapia stereotactică
Dr. Monica Gheorghiu (București) a vorbit în cadrul manifestării științifice despre procedurile stereotactice și avantajele acestora. Printre acestea se numără și acuratețea spațială (în jur de 1 mm) și o doză mare eliberată într-o singură fracție (element util în special pentru malformațiile arteriovenoase). Din cadrul tehnologiilor radio-chirurgicale fac parte: gamma knife – o tehnică extrem de precisă; LINAC – accelerator linear; cyberknife – accelerator linear cu utilizare largă; cyclotron – cu protoni sau neutroni.
Iradierea gamma knife utilizează 192–201 surse de Cobalt-60, iar razele emise au multiple ținte; o sesiune durează, în medie, 30–120 de minute. Dispozitivele LINAC emit raze X cu energie înaltă, iar cele mai noi tehnologii de acest tip prezintă și un sistem de fixare stereotactică.
Cyberknife este un accelerator linear mobil montat pe o mână robotică cu un sistem de ghidare. O mască termoplastică este fixată la nivelul feței pacientului, astfel încât doza poate fi eliberată ca o fracție unică, timp de 30 până la 60 de minute sau în trei-cinci fracții.
Dr. Gheorghiu a explicat că orice intervenție radiochirurgicală respectă un plan, iar din cadrul acestui plan fac parte: identificarea țintei și a structurilor aflate la risc, tratamentul țintit, identificarea liniilor izodoză. Doza utilizată (prescrisă ca 50% izodoză pentru a obține concentrarea maximă a acesteia la nivelul țintei) va fi întotdeauna mai mare pentru tratamentul adenoamelor secretante (18–35 Gy) comparativ cu cea utilizată pentru adenoamele non-funcționale (10–20 Gy). Pentru a alege cea mai potrivită metodă stereotactică de tratament trebuie avute în vedere anumite elemente. Printre acestea: riscul complicațiilor oculare este proporțional cu doza de radiație care ajunge la nervii optici. Doza este mai mare în momentul în care radioterapia este efectuată într-o singură ședință, comparativ cu ședințele fracționate. Ședințele singulare sunt recomandate pentru tumorile de dimensiuni relativ mici (sub 3 cm) și localizate la mai mult de 3–5 mm de structurile optice. Radioterapia hipofracționată este utilă în tumorile preoptice, iar Radioterapia stereotactică convențională fracționată (FSRT) este utilă în tumorile pituitare de dimensiuni mari, incluzând cele care prezintă invazie la nivelul nervilor optici.
La pacienții cu acromegalie există o serie de factori pentru remisiunea hormonală după radioterapia stereotactică: aplicarea unei doze de radiații mai mare la nivelul marginilor tumorale, un nivel inițial scăzut al GH–IGF-1. Printre efectele adverse ale radioterapiei în acromegalie au fost citate în literatura de specialitate: hipopituitarismul, deficitul vizual, afectarea nervilor cranieni, radionecroză cerebrală, apariția unei tumori cerebrale secundare, boală cerebrovasculară. Pentru apariția hipopituitarismului, dr. Monica Gheorghiu a menționat existența unor factori predictori: doza aplicată la nivelul marginilor, extensia supraselară, invazia sinusului cavernos, craniotomie în antecedente, funcția hipofizară anterior tratamentului, volumul tumoral și rigurozitatea urmării endocrinologice.
O altă indicație a radioterapiei este boala Cushing. Prima linie de tratament este reprezentată de chirurgie (dacă este posibilă). În cazul recurențelor se repetă intervenția transfenoidală, se efectuează radioterapie (în special în cazul tumorilor agresive), se prescrie terapia medicamentoasă sau se va efectua adrenalectomie bilaterală. Un lucru pozitiv în cazul bolii Cushing este că majoritatea adenoamelor sunt de mici dimensiuni. Factorii care influențează succesul radioterapiei în boala Cushing nu sunt definiți clar. Dar resturile tumorale (peste 10 mm), distanța față de chiasma optică (sub 5 mm), prezența terapiei supresive hormonale sau începerea radioterapiei pot fi factori care să influențeze succesul tratamentului.
Înainte de a decide recomandarea radioterapiei pituitare pentru un pacient, trebuie evaluate riscurile și beneficiile acesteia în cazul fiecărui pacient. De luat în calcul: radioterapia anterioară, gradul hipopituitarismului, factorii de risc pentru boala cerebrovasculară, vârsta, dorința de a concepe, dimensiunea, localizarea tumorii sau dacă există resturi tumorale postoperator etc. Analizând toate aceste date, dr. Gheorghiu a concluzionat că radioterapia pituitară reprezintă o opțiune terapeutică eficientă la pacienții cu rezultate postoperatorii nesatisfăcătoare și/sau cu intoleranță sau fără răspuns la terapia medicamentoasă. Iar în acromegalie, utilizarea radioterapiei s-a diminuat de-a lungul timpului, datorită evoluției tehnicilor chirurgicale.
Iodul și tiroida
Un alt lector invitat în cadrul sesiunilor congresului, prof. dr. Corin Badiu, a vorbit despre un subiect important de sănătate publică – carența iodată în România. Profesorul a trecut în revistă întreg cadrul epidemiologic al aportului iodat, amintind de Ordinul m.s. nr. 1324 din 18 octombrie 2010 privind acest element. Aportul insuficient de iod are un impact important asupra axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene.
Proiectul Thyromobil, ce a urmărit evaluarea deficienței iodate în perioada 2003–2007 prin intermediul ecografiei tiroidiene, ioduriei și al chestionarelor alimentare privind aportul de iod, a fost coordonat în țara noastră de către dr. Mihaela Simescu, prof. dr. Ioana Zosin și dr. Anca Dalea. Proiectul s-a desfășurat la nivel european. Iodul este foarte important pentru funcționarea normală a întregului organism, participând la formarea tiroxinei, dar are și efecte extratiroidiene: este antioxidant și un trigger al apoptozei.
O circumstanță specială este reprezentată de sarcină, buna funcționare a tiroidei fiind esențială pentru mamă și făt. Sarcina modifică statusul tiroidian, în sensul că va crește necesarul de iod (200 ug zilnic), modifică filtrarea glomerulară, deci va crește turnoverul iodului, există interferențe între βhCG și TSH, crește sinteza TBG (thyroid binding globulin). Pe de altă parte, tiroida fetală devine funcțională după douăsprezece săptămâni de sarcină, iar hipotiroidismul congenital este cea mai frecventă disfuncție endocrină întâlnită la vârstă pediatrică. Cea mai de temut complicație a acestuia este retardul mintal ireversibil.
Disruptorii endocrini și sănătatea publică
Peste 1.400 de compuși chimici – cunoscuți sau suspectați pentru interferența cu sistemul endocrin – poartă denumirea de disruptori endocrini. Sunt compuși care mimează, inhibă sau interferă cu sinteza, secreția, transportul, metabolismul sau eliminarea hormonilor. Conf. dr. Adina Ghemigian a prezentat principalele categorii de disruptori endocrini și a atras atenția asupra impactului major al acestora asupra sănătății noastre. Cei mai răspândiți sunt: bisfenolul A, bifenilii policlorinați, eterii difenil polibrominați, ftalații, alchilfenolii, parabenii, percloratul etc.
Bisfenolul A este prezent în sticlele de plastic, pe suprafața internă a veselei de metal, hârtia termală și afectează sănătatea reproductivă la sexul masculin și feminin, crește riscul de diabet zaharat, obezitate, cancer mamar și prostatic, deficit cognitiv etc. Bifenilii policlorinați sunt prezenți în lichide hidraulice, uleiuri de lubrifiere, adezivi, cauciuc etc. Aceștia afectează tiroida și sănătatea reproductivă (având efecte estrogenice sau antiandrogenice).
Cum putem intra în contact cu aceste substanțe? Răspunsul este simplu: hrana este o sursă majoră de contaminare cu bisfenol A sau cu bifenilii policlorinați. Nou-născuții se pot contamina prin intermediul laptelui matern. Aerul, praful din încăperi, produsele de curățenie, cosmeticele, mediul înconjurător reprezintă, de asemenea, surse pentru răspândirea acestor substanțe. Conf. dr. Ghemigian a explicat că un consumator care utilizează detergenți de rufe, săpun, șampon, demachiant sau pastă de dinți este potențial contaminat cu cel puțin 19 compuși chimici: doi parabeni, trei ftalați, cinci alchilfenoli.
Sunt importante de subliniat efectele acestor substanțe: pubertatea precoce, dereglările ciclului menstrual, endometrioza, fibromatoza uterină, menopauza prematură, infertilitatea, nașterea prematură dar și cancerul mamar. La bărbați pot să apară tulburări morfofuncționale testiculare, tulburări ale spermatogenezei și infertilitate sau cancer de prostată.
La nivel molecular disruptorii endocrini (DE) determină mutații ale ADN-ului, mutații epigenetice, cu modificări ale expresiei genice. O corelație importantă a fost cea DE – cancer tiroidian. S-a înregistrat o creștere a incidenței acestui cancer, peste 80% fiind cancere papilare tiroidiene, iar intensificarea screeningului nu poate explica această creștere.
Pentru a stopa expunerea la aceste substanțe, trebuie aplicate diferite strategii. În primul rând, intervenția autorităților naționale și internaționale, trebuie finanțate și susținute cercetarea științifică, elaborarea de ghiduri și norme pentru reglementarea utilizării sau restricționării, respectiv a interzicerii DE. Costurile serviciilor de sănătate alocate patologiilor cauzate de aceste substanțe sunt estimate între 46 și 288 miliarde pe an în Europa. Medicul endocrinolog trebuie să transmită informațiile despre aceste substanțe și impactul acestora atât în lumea medicală, cât și în rândul populației, și trebuie să educe pacienții, în special gravidele și părinții.
Sirtuinele și îmbătrânirea
Dr. Mara Carșote a expus un subiect interesant: medicina anti-aging. Îmbătrânirea este un proces în cadrul căreia se modifică aparența: are loc scăderea graduală a înălțimii și a greutății din cauza pierderii masei osoase și musculare. Rata metabolică scade, memoria este afectată, sunt afectate simțurile și principalele sisteme și aparate.
Intervențiile asupra stilului de viață pot adăuga 24,6 ani de viață productivă, se pot efectua screeninguri pentru detecția precoce a bolilor, modificări ale nutriției etc. Factorii de mediu au un rol important în îmbătrânire, iar contribuțiile genetice sunt în proporție de 25–30%. Studiile au identificat APOE și FOXO3A ca gene ale longevității umane. În 2012 a fost descris hormonul irisin, care îmbunătățește metabolismul sistemic și poate fi indus prin exercițiu fizic. Sirtuinele (1–7) s-au dovedit a încetini procesul de îmbătrânire, jucând un rol important în răspunsul celular la stres, iar un stil de viață sănătos (dietă sănătoasă și exercițiu fizic) poate crește secreția de sirtuine.
Alte molecule importante în procesul de îmbătrânire, de această dată în procesul de îmbătrânire a pielii, sunt neuropeptidele. La nivelul pielii, ne explică dr. Carșote, sunt exprimate: CRH (corticotropin releasing hormone), melanocortinele, β-endorfinele, neuropeptidul Y etc.; receptorii acestora modulează activitatea citokinelor inflamatorii, influențează proliferarea și diferențierea celulară, lipogeneza și metabolismul hormonal la nivelul celulelor pielii. Estrogenii, prezenți în aproape toate țesuturile organismului, având multiple funcții, înregistrează odată cu îmbătrânirea o scădere a concentrației, ceea ce afectează toate structurile.
Tumorile neuroendocrine și lanreotidul
Un alt subiect de real interes pentru participanți, prezentat de conf. dr. Adina Ghemigian, a fost cel despre tumorile neuroendocrine. Boli rare, cu date epidemiologice incerte, cu o incidență estimată la 2,5–5 cazuri la 100.000 și prevalență de 35 la 100.000, pot să apară la orice vârstă, au o incidență similară la ambele sexe; vârsta și sexul, în cazul tumorilor neuroendocrine, pot fi factori predictori pentru tumorile bine sau moderat diferențiate.
Studiul CLARINET este un studiu de fază III ce a evaluat tumorile neuroendocrine pancreatice și de intestin. Toate tumorile exprimau receptori de somatostatină. Studiul arată că tratamentul cu lanreotid reduce riscul de progresie a bolii sau decesul cu 53% versus placebo. S-a dovedit că acest tratament este sigur și poate fi aplicat precoce. Este de reținut că lanreotidul poate fi utilizat ca tratament de primă linie pentru controlul tumoral, ca prevenție și inhibiție a creșterii tumorale.
