Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Diagnosticată și tratată la timp, retinopatia de prematuritate poate fi vindecată

Viața Medicală
Dan Dumitru MIHALACHE vineri, 15 decembrie 2017

• Din anul 2002, Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului „Alessandrescu-Rusescu” (INSMC) coordonează Programul național de screening și tratament al retinopatiei de prematuritate în România.
• Anual, în România sunt investigați prin screening între 3.000 și 4.000 de nou-născuți și tratați 230–250 de copii (din care aproximativ 150 cu laserterapie și restul cu injecții anti-VEGF, cu bevacizumab).
• În 2016 au fost investigați 4.000 de nou-născuți, 170 au fost tratați cu laserterapie și 80–100 cu injecții.
• În primele trei trimestre ale anului 2017, au fost investigați 3.000 de nou-născuți, din care 111 au fost tratați cu laserterapie (nu cunoaștem încă numărul copiilor tratați cu injecții anti-VEGF).
• În screening sunt incluși prematurii cu vârsta gestațională mai mică sau egală cu 34 de săptămâni, cei cu greutatea la naștere mai mică sau egală cu 2.000 g, dar și prematurii care depășesc aceste limite, cu factori de risc perinatal (hipoxie la naștere, sindrom de detresă respiratorie a nou-născutului pentru care au primit oxigenoterapie cu FiO2 >40%, ventilație mecanică, hemoragie intraventriculară, hiperbilirubinemie, icter prelungit, sepsis neonatal, anemie, enterocolită necrozantă, șoc neonatal pentru care au primit tratament cu dopamină).
• Unitățile care investighează și tratează nou-născuții sunt: INSMC „Alessandrescu-Rusescu” București, Spitalul Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca; Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova; Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea; Spitalul Clinic Obstetrică-Ginecologie „Dr. I. A. Sbârcea” Brașov; Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Apostol Andrei” Constanța; Spitalul Clinic Municipal Filantropia Craiova, Dolj; Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Cuza Voda” Iași; Spitalul Clinic Județean Mureș; Spitalul Municipal Mediaș, Sibiu; Spitalul Clinic Municipal de Urgență Timișoara.

 

 

     Retinopatia de prematuritate (RP) este o boală a copilului născut înainte de termen, cauzată de o dezvoltare anormală a retinei, prin nevascularizare. Ea poate să evolueze și să se vindece singură, spontan, dar poate să ducă și la forme severe care trebuie tratate, și chiar la orbire. Acesta este motivul pentru care, în 2002, Ministerul Sănătății a inițiat Programul național de screening și tratament al retinopatiei de prematuritate în România, coordonat de Institutul Național pentru Sănătatea Mamei și Copilului „Alessandrescu-Rusescu”. Acest program include în screening obligatoriu toți copiii născuți înainte de termen (până la 34 de săptămâni inclusiv) și/sau cu greutate de până la 2.000 de grame, dar și nou-născuții cu vârsta de gestație mai mare de 34 de săptămâni, dacă au avut asociați anumiți factori de risc.
     Problema este că medicii oftalmologi (puțini la număr – 22 în toată țara) și centrele de screening sunt în unitățile de nivel trei, care se află doar în centrele universitare mari, spune dr. Cristina Nițulescu, medic oftalmolog care realizează screeningul retinopatiei de prematuritate în maternități din București și la Institutul „Alessandrescu-Rusescu”. Pentru screening și tratament, copiii născuți în alte centre trebuie transportați cu ambulanța sau aduși de părinți, la timp, la control. La timp, potrivit dr. Nițulescu, înseamnă ca prima examinare a copilului prematur să aibă loc la o lună de viață: „În general, la o lună de viață el este încă în maternitate, ceea ce presupune să vedem toți copiii înainte de a fi externați. Pentru că doar odată ce oftalmologul l-a văzut, știe și poate să spună dacă acel copil e bine sau nu”.

 

Jumătate din nou-născuții prematuri nu sunt investigați

 

     Anual, în România ar trebui văzuți în jur de 6.000 nou-născuți prematuri (este greu de stabilit exact numărul lor, pentru că nu avem un registru național) și, de fapt, examinați sunt cam jumătate dintre ei. Restul se pierd pe drum, spune medicul: „Dintre acești copii, care nu sunt văzuți de oftalmolog când trebuie rezultă copiii nevăzători. Și încă sunt copii nevăzători în țară din cauza aceasta”. Nevăzători pot fi însă și din rândul celor examinați, care nu au mai venit la control.
     Pentru a îmbunătăți rezultatele programului național de screening și tratament al RP, recent, la București, a avut loc un workshop regional intitulat „Retinopatia de prematuritate – strategii de prevenție”, la care au participat medici neonatologi, asistente medicale de neonatologie, medici oftalmologi, toți din regiunea de sud a României. Workshopul de la București, care urmează altor trei organizate în acest an, la Iași, Timișoara și Cluj-Napoca, face parte dintr-un proiect pe doi ani început în octombrie anul trecut, finanțat de International Agency for the Prevention of Blindness, asociație care luptă pentru prevenția orbirii. În perioada care a rămas din acest proiect vor mai fi o serie de întâlniri de follow up, pentru ceea ce s-a făcut până acum: „Urmărim să încurajăm colaborarea între medici și echipe, dar și îngrijirea neonatală. Noi, din păcate, avem retinopatie la copii mai mari ca greutate și ca vârstă de gestație decât vecinii noștri unguri, de exemplu, sau germani. Sunt niște protocoale de îngrijire neonatală pe care și noi le avem, doar că la noi trebuie implementate mai bine”, explică dr. Cristina Nițulescu.
     O prezentare interesantă în acest sens a avut-o prof. dr. Silvia Stoicescu, șefa secției de neonatologie a Institutului „Alessandrescu-Rusescu”, care le-a reamintit neonatologilor participanți cum trebuie să procedeze ca să îmbunătățească reanimarea la naștere. De asemenea, dr. Shahid Husain din Londra, Marea Britanie, a prezentat o serie de elemente pentru reducerea riscurilor de RP, inclusiv prin îmbunătățirea îngrijirii neonatale.

 

Minimizarea riscului

 

     Printre cei mai importanți factori de risc de RP la care s-a referit dr. Shahid Husain în prezentarea sa, se regăsesc: corioamniotita, ventilația mecanică, hiperoxia/hipoxia, sepsisul, enterocolita ulceronecrotică, hemoragia cerebroventriculară, restricția de creștere, transfuziile etc. El spune că în condițiile în care numărul nașterilor premature este în creștere și mortalitatea neonatală în descreștere, automat crește și nevoia de screening și tratament pentru RP.
     Pentru minimizarea riscului de apariție a acestei boli, medicul englez spune că este nevoie în primul rând de o organizare adecvată a serviciilor neonatale, dar și de o regionalizare a acestora. Prin regionalizare, mortalitatea nou-născuților cu greutate foarte mică la naștere s-ar putea reduce cu 40% în unitățile de nivel trei și s-ar asigura competențele potrivite cu nevoile nou-născuților pentru medici și asistente medicale, oportunități de formare și programe de cercetare, s-ar realiza ghiduri bazate pe dovezi implementate, dar și o reducere a costurilor. Vorbitorul a completat aceste date cu o scurtă prezentare a rețelei de servicii perinatale din Londra, incluzând tot ceea ce înseamnă transport, colectarea datelor și înregistrările medicale la nivel local și național și colaborarea între specialitățile medicale.
     Shahid Husain s-a referit și la practica perinatală, cu cele două faze ale sale, antenatal și postnatal, vorbind despre avantajele terapiei cu steroizi, conduita personalului medical la momentul nașterii și după, suportul respirator: evitarea traumei presiune–volum, evitarea hipoxiei și hiperoxiei, folosirea CPAP (presiune pozitivă continuă în căile respiratorii), respectarea ghidurilor privind saturația de oxigen etc. A punctat, de asemenea, câteva aspecte legate de alimentație, amintind că restricția de creștere a prematurului este favorizată de alimentația deficitară (poate conduce la status catabolic), alimentarea inadecvată (imaturitate intestinală/digestivă, lipsa alimentației parenterale, enterocolita ulceronecrotică), precum și despre necesarul alimentar în funcție de perioada de creștere: greutatea fetală crește de cinci ori între săptămânile 24 și 40, iar greutatea nou-născutului crește de două ori între momentul nașterii și trei–patru luni postnatal.
     Creșterea lentă în greutate este un factor de predicție pentru dezvoltarea unui grad de RP severă, adaugă medicul englez. În schimb, creșterea normală în greutate înseamnă o recuperare neurologică favorabilă. Alimentația trebuie începută cât mai curând posibil – parenteral, enteral – și curba de creștere trebuie monitorizată, mai spune acesta.

 

Canula nazală în oxigenoterapie

 

     Oxigenoterapia și modul cum trebuie procedat pentru a îmbunătăți reanimarea la naștere au făcut obiectul prezentării prof. dr. Silvia Stoicescu, aceasta punctând câteva dintre recomandările ghidului de oxigenoterapie la nou-născut în această privință. Una dintre opțiunile acestuia, în ceea ce privește prevenția în retinopatia de prematuritate, este că o presiune parțială de oxigen de 40–50 mm Hg este suficientă pentru prematuri. Acest lucru înseamnă că nu este necesar să se folosească FiO2 (fracție inspiratorie de oxigen) de 100% la prematuri. Este obligatoriu ca FiO2 să fie, încă de la început, din reanimarea neonatală, adaptat diagramei din primele zece minute cu valorile saturației de oxigen. Cea mai recentă ediție a ghidurilor de reanimare neonatală arată că o saturație de 98–100% se obține la zece minute: „Deci, nu trebuie să intrați în reanimarea neonatală când aveți un copil cu cianoză generalizată, cu un FiO2 de 100%, ca apoi să sară brusc și saturația la 98–100%.
     Folosirea pulsoximetrului în sala de naștere, „un lucru mai greu de realizat, mai ales pentru maternitățile mai mici”, este necesară atunci când este nevoie de presiune pozitivă, ventilație manuală, dacă cianoza depășește 5–10 minute sau dacă se administrează oxigen suplimentar. Pulsoximetrul ajută în evitarea hipo- și hiperoxemiei, principalul factor de risc al retinopatiei de prematuritate. Acest dispozitiv poate fi de dimensiuni mici, portabil, sau încorporat în mesele de reanimare, așa cum au cele mai moderne mese.
     Tot preventiv, amestecul de gaze (aer și oxigen) trebuie încălzit la 39°C, cu ajutorul umidificatorului cu încălzire. Astfel se evită uscarea căilor respiratorii, efortul este mult diminuat, tirajul de asemenea. Se evită toate pierderile de aer, pneumotoraxul în primul rând, și boala pulmonară cronică.

 

Conduita terapeutică în secția de terapie intensivă

 

     În secția de terapie intensivă neonatală, spune prof. dr. Silvia Stoicescu, nou-născutul la termen trebuie reanimat cu FiO2 de 21%. Cei născuți sub 35 de săptămâni pot fi reanimați cu un FiO2 presetat sub 30% sau de cel mult 30%. Ulterior, dacă este nevoie, medicul ajustează concentrația de oxigen. Ea atrage însă atenția că atunci când se folosește un FiO2 suplimentar față de 21%, trebuie neapărat montat pulsoximetrul. Acesta se montează la mâna dreaptă sau la articulația dreaptă. Pentru evaluarea frecvenței cardiace, la o reanimare completă și complexă, se utilizează EKG cu trei electrozi: „Un lucru ceva mai greu de făcut, care va fi implementat probabil ceva mai târziu”.
     Ulterior, pentru evitarea retinopatiei, un standard din ghid spune că trebuie să se mențină saturația de oxigen la 88–92% pentru nou-născuții de 29 de săptămâni și, în funcție de vârsta de gestație, se crește până la 95% pentru cei născuți între 29 și 36 de săptămâni: „Copiii născuți la 28, 27, 26, 25, 24 de săptămâni sunt cu cea mai frecventă incidență de retinopatie”. Alt standard, în același ton, pentru nou-născutul la termen, permite în orice moment o saturație între 95 și 99%: „Nu se întâmplă nimic – pentru nou-născutul la termen puteți merge cu FiO2 maxim, ca să aveți această saturație”.
     Mai complicat este pentru boala pulmonară cronică, sunt însă puține maternități care îngrijesc asemenea copii. Noua definiție a bolii pulmonare cronice împarte această afecțiune în funcție de vârsta de gestație: sub 32 și, respectiv, peste 32 de săptămâni: „Dacă avem un nou-născut sub 32 de săptămâni, ținta de saturație este 90–95%, iar între 32 și 36 de săptămâni 92–97%. La termen, peste 37 de săptămâni, 98%, pentru că nu se întâmplă nimic”.
     În oxigenoterapie, cea mai utilizată metodă în prezent este canula nazală, care „poate fi folosită ca suport presional pentru toți copiii peste 29 de săptămâni, pentru că este foarte ușor de manevrat, costă puțin și ajută enorm, în comparație cu un ventilator. Nu vorbesc de high tech, pentru că are costuri enorme”. 
     Monitorizarea se face cu pulsoximetrul, care poate fi setat la valori minime și maxime de +/- 2%: „Adică nu strict 92–95%, de exemplu, ci 91–97%. Dacă asistenta care stă lângă copil vede că acesta este la 90%, de pildă, va crește imediat FiO2. Este primul gest pe care îl va face până vine medicul. Dacă setați niște limite mai laxe, gestul nu va mai fi brutal și nici nu va mai duce la un salt brusc al saturației, deci a oxigenării cerebrale, cu efecte asupra retinei și vaselor cerebrale”, explică Silvia Stoicescu. În plus, adaugă aceasta, fiecare unitate medicală care are canule nazale trebuie să aibă și debitmetre. Atât debitmetre pentru debitele foarte mici, cu gradații de 0,1 l/min – pentru terapia cu flux scăzut, sub 1 l/min –, cât și debitmetre foarte mari, de 15–20 l/min.

 

Rolul asistentei medicale în managementul bolii

 

     În profilaxia RP, asistenta medicală are atribuții în ceea ce privește recunoașterea factorilor de risc ai acestei boli și respectarea regulilor de prevenție a acțiunilor. Ea identifică nou-născuții indicați de medicul curant pentru controlul periodic, pregătește soluțiile pentru dilatarea pupilară și le administrează conform protocolului, spune as. med. Carmen Tomescu, în cadrul expunerii sale.
     La internarea pentru intervenția de laserterapie, nou-născutul este preluat de asistenta medicală, care îl cântărește, îl măsoară și îi verifică identitatea, pe care apoi le consemnează în foaia de monitorizare. Inițiază, conform prescripției medicale, monitorizarea funcțiilor vitale (puls, saturație, tensiune arterială, diureză, scaun), pregătește materialele necesare montării cateterului periferic și asigură linia venoasă. Administrează alimentația și consemnează în fișa de monitorizare felul în care nou-născutul a primit alimentația, orarul meselor, cantitatea și tipul de lapte, modul administrării (gavaj, seringă, biberon, sân), evenimente legate de alimentație (vărsături etc.). La indicația medicului, aceasta recoltează probe bacteriologice (secreție oculară, exsudat nazal, exsudat faringian, coprocultură) și sânge.
     Înaintea intervenției, asistenta medicală verifică permeabilitatea liniei venoase necesară administrării medicației indicate în sedare și terapia durerii, pregătește sursa de oxigen și de vacuum, precum și cortul de oxigen/canulele nazale adaptate ca mărime. Pregătește echipamentul pentru reanimare neonatală și diluțiile de medicamente necesare intervenției, inscripționând denumirea medicamentului, concentrația, data și ora preparării și numele persoanei care a preparat diluțiile.
     În timpul intervenției, aceasta continuă monitorizarea funcțiilor vitale, montează cortul cefalic sau prongsurile (canulele) pentru oxigenoterapie și administrează medicația pentru sedare și terapie a durerii, conform indicației medicului. După încheierea intervenției, administrează medicația pentru terapia durerii și instituie perfuzia endovenoasă conform foii de observație. Nou-născutul va fi monitorizat în continuare cu ajutorul pulsoximetrului. La trezirea lui, anunță medicul de gardă și, conform prescripției acestuia, reia alimentația copilului.

 

În loc de concluzii

 

     Reuniunea de la București, potrivit dr. Cristina Nițulescu, s-a dorit a fi un mijloc prin care să li explice medicilor neonatologi că acei copii ceva mai mari ca vârstă (născuți la 32 de săptămâni, de exemplu) nu trebuie să fie externați fără să fie văzuți de medicul oftalmolog. Dacă mama copilului nu a înțeles sau nu i s-a spus că trebuie să vină la control, este posibil ca aceasta să nu se mai întoarcă la screening cu copilul. E drept, foarte rar, dar se întâmplă ca și un copil tratat să nu meargă bine, „însă dacă tu ca oftalmolog l-ai văzut și știi că nu e bine, îl trimiți repede unde trebuie. Pe când, dacă îți vine unul nevăzător la șase luni, nu mai ai ce-i face”. Dr. Shahid Husain spune că există dovezi clare care atestă că nou-născuții transferați sau externați la domiciliu înaintea efectuării screeningului complet sunt expuși riscului dezvoltării de complicații din cauza unei urmăriri deficitare.
     O altă problemă desprinsă din discuțiile purtate cu această ocazie este aceea că în România există cazuri grave și la copiii mai mari, care, „în mod normal, nu ar trebui să existe”. Pentru evitarea acestora, medicii neonatologi trebuie să fie foarte atenți la reanimarea neonatală și la cât oxigen trebuie administrat.
     S-a discutat, de asemenea, despre realizarea unui registru național de retinopatie, unde neonatologul ar trebui să înregistreze nou-născuții prematuri, iar oftalmologul să aibă acces la el, pentru a-i identifica pe cei care nu au trecut prin screening. Dar, pentru că aceasta înseamnă o muncă în plus pentru neonatologi, doctorița Nițescu spune că ar fi bine să existe o persoană, nemedic, care „să fie plătită să facă treaba aceasta”.
     Nu în ultimul rând, discuțiile, în special cele din cadrul sesiunii dedicate grupurilor de lucru, s-au purtat și în privința tratamentului. De obicei, copiii au nevoie de tratament în jur de 35–36 de săptămâni postconcepție, iar tratamentul se face fie cu ajutorul laserului, fie injectabil, cu bevacizumab. Injecția aceasta, care se face în ochi, pentru formele mai agresive, conține un medicament off-label, ce poate fi folosit și la adulți, dar care nu este aprobat pentru administrare intraoculară. În lume, se administrează, la copii, din 2006, iar la noi din 2010. Problema este că medicii din țara noastră nu prea pot să obțină această substanță: „Ministerul Sănătății trebuie să înțeleagă că în toată lumea acest medicament este off-label, numai că în străinătate, dacă medicul consideră că este bun pentru persoana respectivă, îl poate administra”, spune dr. Cristina Nițulescu. Pentru a putea face această injecție, cei din București, de exemplu, transferă copilul cu ambulanța la Spitalul Clinic de Urgențe Oftalmologice, dar acest procedeu implică multe neajunsuri, pornind de la transport, până la corelarea programului medicilor de acolo cu momentul aducerii copilului: „Această injecție trebuie făcută acolo unde este copilul, în maternitate la el”.
     Rezolvarea, potrivit medicului bucureștean, ar putea veni de la Programul național de screening și tratament al RP, prin care să se poată achiziționa această substanță, iar injecția să o poată face oftalmologul la patul copilului. La fel, ar fi bine ca și laserterapia să poată fi făcută acolo unde se află copilul.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC