Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Complicații hemoragice în NLP și rolul HPV în carcinogeneza vezicii urinare

Viața Medicală
Stud. Alexandra MIHAI vineri, 4 august 2017
     Asociația Română de Urologie (ARU) a organizat, în perioada 14–17 iunie, la București, Congresului național de urologie „Romuro” 2017, ediția a 33-a. Peste 500 de participanți au asistat la lucrările prezentate și dezbătute, pe parcursul celor patru zile, de reputați lectori din țară și străinătate. Evenimentul, recunoscut și inserat pe agenda Asociației europene de urologie, a acoperit toate cele treisprezece supraspecialități ale urologiei. Pe lângă informațiile noi și exemple de cazuri rezolvate în urologia europeană, evenimentul a inclus și alte două manifestări importante: Școala europeană de urologie – program educativ-științific care desăvârșește integrarea urologiei românești în cea europeană și internațională –, și cel de-al unsprezecelea Congres al Societății Asistenților Medicali din Urologie (SAMU).
     Deschiderea congresului a fost marcată de discursurile acad. Ioanel Sinescu, președintele ARU și rectorul Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București și al prof. dr. Orsolya Martha, președinta congresului. Cei doi au prezentat pe scurt evoluția urologiei românești pe care au catalogat-o ca fiind „superpozabilă urologiei europene”, chiar dacă România este încă departe de statutul economic al celorlalte țări dezvoltate ale lumii. De asemenea, au vorbit despre traseul ARU de-a lungul timpului, locul și rolul acesteia în Asociația europeană de urologie, precum și actualele proiecte de cercetare medicală. „Dacă ne întoarcem în timp, putem observa că în urmă cu peste trei decenii, urologia românească, dar și cea europeană aveau o cu totul altă consistență, teoretică și practică. Astăzi, datorită cercetării științifice medicale și a dezvoltării în ansamblu a tuturor domeniilor de activitate, și urologia modernă cuantifică performațe direct proporționale. În acest sens, putem observa și integra în activitatea noastră medicală, ca factor de importanță majoră, derularea unor astfel de evenimente științifice precum Romuro, fără de care medicina ar fi cu mult mai săracă”, a menționat președintele ARU, acad. Ioanel Sinescu. Totodată, acesta spune că Asociația Română de Urologie se dezvoltă „cu multă vigoare” în generoasa arie profesional-științifică patronată de Asociația europeană de urologie: „Rezultă, cu prisosință, că urologia românească, prin tot ceea ce înseamnă și reprezintă ea, este o urologie europeană”.

 

Tratamentul chirurgical al litiazei renale

 

     „Nefrolitotomia percutanată (NLP) este o procedură sigură și eficientă care se adresează tratamentului chirurgical al litiazei renale, însă incidența complicațiilor hemoragice ale acestei tehnici nu este de ignorat”, afirmă dr. Andrei Chuaibi, în lucrarea sa, „Complicațiile hemoragice post NLP”. Dintre acestea, el amintește hemoragia intraoperatorie, hematomul, fistula arterio-venoasă și pseudoanevrismul. Hemoragia masivă necesită tratament minim invaziv endarterial (arteriografie renală cu embolizare selectivă sau supraselectivă), iar în caz de eșec se impune nefrectomia. Cazul prezentat de dr. Chuaibi, prezintă un bărbat cu colică renală dreaptă de o săptămână, urină hipercromă, cu pielotomie în antecedentele personale patologice și la urocultură o valoare a E. coli de 80.000 UFC/ml. Concluziile postintervenției NLP au relevat faptul că intervenția în mai mulți timpi operatori nu ar avea complicații crescute semnificativ. Totodată, această metodă este sigură pentru pacient, însă există și anumite dezavantaje care impun o analiză atentă și o informare corectă a pacientului: instumentarul rigid (absența unui nefroscop flexibil), timp operator limitat de tipul de anestezie. Efectuarea unui timp operator suplimentar aduce după sine creșterea costurilor de spitalizare.
     Pe parcursul unei evaluări a 87 de pacienți internați cu litiază ureterală lombară și pelvină, au fost comparate dozele emise în timpul fluoroscopiei. Triajul pacienților s-a făcut în funcție de localizarea calculului – calcul ureteral lombar și calcul ureteral pelvin –, dar și în funcție de tratamentul aplicat – ureterorenoscopie (URS) și litotripsie extracorporală (ESWL). Ambele metode folosesc razele X pentru detecția calculilor, fragmentarea acestora, dar și pentru monitorizarea ulterioară a pacienților cu litiază. La pacienții obezi, doza medie de radiații a fost mai mare în grupul URS. Rata medie de expunere la radiații nu a arătat diferențe semnificative între grupul pacienților cu ESWL față de URS. În încercarea de a alege tratamentul potrivit pentru fiecare pacient, este indicat a se lua în considerare preferința pacientului, care trebuie să fie informat. Concluziile studiului au fost că litrotiția transuretrală a litiazei vezicale utilizând un nefroscop este o metodă sigură și eficientă fără a crește rata morbidității, iar utilizarea acestuia în litrotiția vezicală poate duce la dispariția cistolitotomiei.
     NLP și mini-NLP sunt opțiuni terapeutice fezabile în tratamentul litiazei renale la pacientul pediatric. Rata de succes depinde de experiența chirurgului în chirurgia endourologică. Un studiu de caz condus de dr. Adrian Hașegan de la Clinica de urologie din Sibiu a cuprins cinci pacienți la care s-a efectuat NLP și șapte pacienți la care s-a optat pentru mini-NLP. Toți pacienții au fost poziționați în decubit ventral sub anestezie generală cu intubație orotraheală. Dintre cei cu mini-NLP, la doi dintre ei operația a foststentless tubeless, iar la restul de cinci tubeless. Postoperator, în prima zi, s-a suprimat sonda vezicală, iar în cea de a doua, s-a realizat ablația nefrostomei. Sângerarea intraoperatorie și postoperatorie a fost minimă, fără a fi nevoie de transfuzie, durata procedurii nu a depășit 50 de minute, iar complicațiile postoperatorii (infecții urinare, dureri) au fost rezolvate conservator. Durata medie a spitalizării a fost de 3,5 zile (cu variații între trei și șase zile).

 

Tratamentul noninvaziv al litiazei renale

 

     Litotripsia extracorporală este un tratament destinat calculilor renali, care folosește unde de șoc produse de un generator electromagnetic. Aceste unde sunt direcționate, sub control radiologic sau ecografic, către o mică porțiune a corpului, corespunzătoare calculilor, fără să afecteze țesuturile moi.
     Eficacitatea acestei proceduri rezultă din pulverizarea calculului în fragmente foarte mici ce pot fi eliminate prin urină și prezintă ca avantaj noninvazivitatea și timpul de recuperare rapid. Un studiu de caz condus de dr. Andrei Bradu (Chișinău) și echipa sa pe un lot de 865 de pacienți asupra cărora au fost efectuate 1.283 de ședințe ESWL, a demonstrat siguranța acestei metode de tratament cu o rată mare stone free (fără piatră), când indicațiile sunt bine definite.
     După prima ședință de tratament, rata totală stone free a fost de 52%, după a doua ședință 70%, iar după a treia 95%. Rata eșecului după ESWL a fost de 6%. În majoritatea cazurilor, complicațiile care apar sunt minore, însă pot apărea și complicații majore, care este necesar a fi depistate și tratate corespunzător (pielonefrita, de exemplu, care poate fi rezolvată cu tratament antibacterian și stentarea ureterului, sau hematomul subcapsular, care se soluționează prin drenare etc.).

 

Tromboza arterială postoperatorie

 

     Un caz de tromboză arterială, al patrulea și cel mai grav caz raportat în literatura de specialitate, a fost prezentat de dr. Leonida Goman de la Clinica de urologie a Spitalului Clinic de Urgență „Sf. Ioan” București. Lucrarea, care a purtat titlul „Complicație postoperatorie letală în chirurgia pelvină cu viză oncologică”, a redat cazul unui pacient cu cistoveziculoprostatectomie radicală cu LDN ilio-obturatorie și ureterostomie cutanată în țeavă de pușcă, cu intubarea ureterelor cu tuburi mono J 10Ch. Timpul operator a fost de cinci ore, fără leziuni intraoperatorii, în poziție Trendelenburg la 15º. Evoluția a fost inițial favorabilă cu reluarea tranzitului, a menționat dr. Goman, însă începând cu ziua a cincea au apărut scaune diareice cu Clostridium, dureri abdominale și ale membrului inferior stâng, dispnee ușoară fără ortopnee, iar mai târziu instabilitate hemodinamică, pentru care s-a decis transferul pacientului în serviciul de ATI-Urologie. La consultul chirurgical s-a decelat megacolon toxic. Gravitatea cazului este dată îndeosebi de implicarea vaselor iliace și a celor renale cu infarct renal bilateral secundar.
     În celelalte trei instanțe, un caz s-a sfârșit cu decesul pacientului, unul nu și-a recăpătat funcția motorie sau senzorială a membrelor inferioare, dar a supraviețuit, iar cel de-al treilea și-a recăpătat funcția motorie și senzorială a membrului inferior afectat. Diagnosticul s-a putut stabili în primele 24 de ore de la debutul simptomatologiei algice. Tromboza arterială postoperatorie, deși extrem de rară, trebuie luată în considerare și tratată urgent la toți bolnavii care prezintă simptomatologie specifică corelată cu factori de risc (hipovolemie, hipotensiune intraoperatorie prelungită, poziția Trendelenburg, durata intervenției chirurgicale, manipularea vaselor cu valve și depărtătoare etc.), deoarece evoluția este fulminantă, în unele cazuri incompatibilă cu viața.

 

HPV și carcinogeneza vezicii urinare

 

     Implicarea HPV în diferite neoplazii a fost indubitabil demonstrată, dar rolul infecției cu HPV în etiologia neoplasmului vezical este încă necunoscut. Cancerul de vezică urinară este pe locul patru în clasamentul celor mai frecvente neoplazii la bărbați.
     Informațiile referitoare la conexiunea dintre infecția cu HPV și neoplazia de vezică urinară au fost prezentate de dr. Dan Spînu în lucrarea „Rolul HPV în neoplaziile vezicale”. Studii recente încearcă să găsească o legătură între p16, p53 și implicarea HPV în cancerul de vezică urinară. Aceste proteine par a avea un rol important ca markeri pentru infecția cu HPV și potențialul oncogen al acestuia.
     Rezultatele obținute privind valoarea p16, ca marker al infecției, nu sunt concludente. Se pare totuși că p53 este un marker mai bun. HPV este rar implicat în carcinogeneza de origine urotelială, fiind normal țintit către celulele scuamoase. Tendința actuală este de a accepta că HPV are totuși un rol în carcinogeneza vezicii urinare.

 

Ureterostomia cutanată, bine tolerată de pacient

 

     Cistectomia radicală reprezintă tratamentul standard pentru pacienții cu cancer de vezică invaziv în musculară T2-T4a, alte indicații fiind reprezentate de tumorile vezicale cu risc înalt, recurente sau T1G3, afirmă dr. Daniel Ioniță. Această metodă chirurgicală îndepărtează vezica urinară și toți nodulii limfatici împreună cu organele de vecinătate care au în structură celule canceroase, cu crearea altei căi de eliminare a urinei din organism.
     Studiul retrospectiv realizat în secția de urologie a Spitalul Clinic „Prof. dr. Th. Burghele” a inclus 41 de pacienți, 70,73% bărbați și 29,27% femei, la care s-a practicat cistectomie radicală pe parcursul anului 2016. Perioada medie de spitalizare postoperatorie a fost de 19 zile (7–46), patru dintre pacienți necesitând reintervenție chirurgicală.
     Principalele complicații legate de derivațiile urinare au fost reprezentate de infecțiile de tract urinar, acestea fiind întâlnite la 51,22% din pacienți, iar 17,07% au prezentat infecții de tract urinar recurente. Alte complicații întâlnite au fost: ileus, fistula intestinală, eviscerația și drenajul prelungit. Concluzia studiului a fost reprezentată de ideea că cistectomia radicală se poate realiza în condiții de siguranță la pacienții selecționați, cea mai folosită derivație urinară fiind ureterostomia cutanată, derivație bine tolerată de pacient, fără complicații majore pe termen scurt.

 

Litiaza vezicală gigantă la femei

 

     O altă sesiune din cadrul congresului a avut în centru litiaza vezicală gigantă la femei. O primă lucrare realizată de colectivul clinicii de la Constanța a prezentat cazul unei paciente ajunse în clinica de urologie acuzând dureri la nivel pelvin și simptomatologie urinară joasă. În urma examenului ecografic s-a decelat o formațiune hiperecogenă la nivelul vezicii urinare cu posibilitatea existenței unui calcul vezical, care a fost confirmat și de examenul tomografic.
     După confirmarea diagnosticului, s-a intervenit endoscopic practicându-se litotriție balistică cu ajutorul nefroscopului și litotriție vezicală tip „Punch”, cu extracția în totalitate a calculului într-o singură ședință. La suprimarea sondei uretrovezicale, pacienta a prezentat micțiuni spontane cu reziduu vezical de aproximativ 20 ml, urmând ca examenul de control la două săptămâni să nu deceleze prezența de calculi vezicali.
     Rezultatele studiului au întărit ideea că litotriția transuretrală a litiazei vezicale utilizând un nefroscop este o metodă sigură și eficientă fără creșterea morbidității, iar utilizarea nefroscopului în litotriția vezicală poate duce la dispariția acestor distrofii.

 

Tratamentul simptomelor urinare joase

 

     Simptomatologia aparatului urinar inferior, denumită LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), a fost una dintre temele abordate în fiecare zi a congresului, de lectori precum conf. dr. Marcian-Antonio Manu și dr. Cristian Surcel (București) în lucrarea „Managementul tratamentului pacienților cu simptome de tract urinar inferior” sau de dr. Ghenadie Scutelnic (Chișinău) în lucrarea „Simptomatologia LUTS la pacienții cu adresabilitate primară pentru disfuncție erectilă”.
     Societatea internațională de continență stabilește ca sub umbrela termenului „LUTS” să se încadreze trei tipuri de simptomatologie: una de stocare – ce include imperiozitatea micțională, nicturia și incontinența –, o simptomatologie de evacuare – driblingul inițial, jet urinar slab, jet urinar împrăștiat, driblingul terminal și retenția de urină – și cea postmicțională. Simptomele de evacuare, de golire, sunt date de hipertrofia prostatică sau obstrucția colului vezical, cât și de hipoactivitatea detrusorului, în timp ce simptomatologia de stocare este dată de hiperactivitatea detrusorului sau în condiții de comorbidități, de poliurie secundară unor boli sistemice, a dureri, hematuriei sau altor afecțiuni neoncologice.
     Dacă în 2001 paleta terapeutică cuprindea modificarea stilului de viață, supravegherea activă, fitoterapia, combinațiile de inhibitori de 5-alfareductază, în prezent, aceasta a fost completată cu beta3-agoniști, combinații între alfa-blocanți și antimuscarinice, antagoniști ai receptorilor muscarinici, inhibitori de PDE5 la pacienți cu disfuncții erectile sau analogi de vasopresină la cei la care diureza nocturnă depășește diureza generală.
     Tratamentul simptomelor urinare joase trebuie să fie adecvat și adaptat pacientului. Trebuie luate în considerație simptomele mai pregnante, preferința pacientului, răspunsul la tratament și existența unor eventuale comorbidități. Medicul trebuie să aprecieze calitatea vieții pacientului înainte, în timpul și după tratament, problemele de cost și de risc al progresiei bolii. Există două deziderate importante pe care trebuie să le respecte tratamentul. În primul rând, să amelioreze simptomatologia pacientului, să identifice suferința lui, să aplice logic tratamentul, să informeze pacientul și să nu-i agraveze starea.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC