Al doisprezecelea Congres național
al Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară s-a derulat,
recent, la Poiana Brașov, fiind organizat în colaborare cu
Societatea de Cardiologie și Societatea de Flebectomie. Evenimentul
a reușit să adune nume mari pe plan național sau internațional
ale chirurgiei cardiovasculare, cardiologiei și terapiei intensive,
având ca scop crearea unei rețele interdisciplinare, facilitarea
schimbului de opinii, idei și experiență în managementul
bolnavilor cardiovasculari. „Organizarea acestui eveniment
științific subliniază două idei pe care vreau să le promovez:
colaborarea interdisciplinară, respectiv posibilitatea de a ne aduna
cât mai mulți dintre cei care am provenit la un moment dat dintr-un
trunchi comun, al unei specialități care s-a diversificat la un
moment dat, dar păstrând astăzi acest mesaj de unitate“, este
mesajul de bun venit al prof. dr. Vlad Anton Iliescu, președintele
evenimentului și Societății Române de Chirurgie Cardiovasculară.
Evenimentul a
impresionat prin oferta științifică: 18 sesiuni de comunicări
științifice, 31 de e-postere, 86 de lucrări, reunind mai bine de
400 de experți din peste 20 de centre naționale și internaționale.
Sesiunile dedicate chirurgiei cardiace au atins subiecte de
actualitate, precum provocările și complicațiile în această
specialitate, terapiile non-farmacologice în insuficiența cardiacă,
insuficiența cardiacă avansată, patologia coronariană, precum și
noi metode de prevenire și management al complicațiilor infecțioase
în chirurgia cardiacă. În cadrul întrunirilor dedicate
specialiștilor din domeniul chirurgiei vasculare au fost abordate
teme precum TEP, recidiva în boala venoasă cronică, aspecte
tehnice în procedurile endovenoase, chirurgia venoasă profundă în
recidivă, precum și patologia arterială periferică. Evenimentul a
fost însoțit de o binevenită prezentare de carte, volumul
„Varicose
vein management: when recurrences become an issue“,
al doctorului Michel Perrin, chirurg vascular în Lyon, Franța.
Anevrismectomia
de ventricul stâng și înlocuirea de valvă mitrală
Conf. dr. Horațiu Moldovan
(București) a abordat chirurgia complicațiilor miocardice ale
infarctului, capitol de chirurgie cardiacă clasică, încă văzut
ca o provocare și un subiect mult controversat pentru majoritatea
echipelor și serviciilor care îl abordează. Anevrismul de
ventricul stâng este un defect transmural bine delimitat, localizat
în cele mai multe cazuri antero-lateral și mai rar cu localizare
posterioară. Indicațiile chirurgicale sunt recomandate în
concordanță cu specificațiile ghidurilor actuale, sau mai bine
spus completând limitele acestora când vine vorba de pacienți cu
caracteristici particulare: insuficiență cardiacă rezistentă
farmacologic, tulburări de ritm, foarte rar post-episoade
tromboembolice atipice, regurgitare mitrală severă care produce
hipertensiune pulmonară, precum și prezența lichidului pericardic
în cantitate considerabilă. Explorările standard rămân ecografia
transtoracică și cea esofagiană, care, însoțite de CT, dar și
de avansările în domeniul ecocardiografic, permit ulterioara
reconstrucție tridimensională, ce pune diagnosticul morfologic
necesar chirurgului.
Dintre cazurile prezentate, merită
să ne concentrăm atenția asupra aceluia al unui pacient diabetic
cu un anevrism gigantic de perete posterior, parțial trombozat, de
dimensiuni uluitoare, mai mare decât cordul – „de dimensiunea
unui cap de copil“, spunea conf. dr. Horațiu Moldovan. Pacientul
prezenta un infarct acut de miocard produs prin ocluzie a arterei
descendente anterioare. Acesta au avut un impact major asupra
hemodinamicii ventriculului stâng, pendulând spre o insuficiență
mitrală ischemică. În mod particular a fost evidențiat un tromb
sub cuspa mitrală posterioară. S-a practicat o înlocuire de valvă
mitrală cu o proteză mecanică inserată în poziție mitrală prin
abord transventricular stâng precedat de ventriculotomie. După
încheierea procedurii și suturarea ventriculului stâng, s-a
realizat o revascularizare a miocardului apelându-se la artera
mamară internă stângă. Pacientul a avut parte de o evoluție
foarte bună după o monitorizare îndelungată.
Al doilea caz expus a fost al unui
pacient cu infarct miocardic postero-inferior la care s-a practicat
angioplastie primară cu artera circumflexă, dezvoltând un anevrism
postero-lateral de ventricul stâng. Intraoperator s-a excizat
anevrismul, s-a înlocuit valva mitrală cu o proteză biologică,
tot prin abord transventricular, aceeași tehnică și aceeași
reconstrucție de ventricul stâng din Dacron și pericard. Evoluția
a fost lent favorabilă.
Nu mai puțin interesant a fost cazul
unui pacient cu STEMI în antecedente, cu anevrism de ventricul
stâng, regurgitare mitrală severă gradul IV prin mecanism ischemic
și sindrom Dressler. Intraoperator s-a practicat o revascularizare
miocardică chirurgicală cu bypass safen pe artera marginală
respectivă, s-a înlocuit valva mitrală cu proteză mecanică
clasică de această dată, și s-a efectuat o reconstrucție de
ventricul stâng folosind același model compozit. De subliniat aici
este că, deși funcția ventriculului din punct de vedere ecografic
părea una încurajatoare, evoluția a fost greoaie, cu o depresie
miocardică importantă.
Mesajul de luat acasă a fost că, în
cazul complicațiilor mecanice postinfarct de tipul anevrismului
stâng, asociat cu o insuficiență mitrală, există indicație
absolută de intervenție chirurgicală. Amânarea acestei operații
predispune la un prognostic rezervat prin afectare miocardică și
prin afectarea circulației pulmonare. Prognosticul imediat este
determinat așadar de mărimea ventriculului stâng restant, și nu
de mărimea anevrismului, motiv pentru care lectorul a încurajat
abordarea anevrismelor cu dimensiuni mari cu aceeași speranță la
reușită.
Subiectul a fost de un real succes,
încurajând la multe discuții, punând problema celei mai bune
variante pentru abordarea acestei patologii, care să diminueze pe
cât se poate riscurile majore ale intervenției, unul dintre ele
fiind chiar ruptura de cord. Discuțiile au debutat cu întrebări
adresate de dr. Bogdan Rădulescu (București), legate de pregătirea
preoperatorie, viabilitatea miocardului în afara anevrismului,
volumul ventriculului stâng restant și păstrarea aparatului
subvalvular după înlocuirea valvulară mitrală. Astfel, am aflat
că evaluarea miocardului prin RMN este întotdeauna utilă, însă
în general întârzie rezolvarea unui asemenea caz. Funcția
miocardului ventricular este bine apreciată și ecografic, dacă
funcția sistolică este destul de evidentă. Volumul ventricular
restant este „dictat“ de funcția ventriculului stâng.
Aprecierea după alte criterii e destul de relativă, pentru că
măsurătorile ecografice se fac cu cordul în sarcină, cu cordul în
clinic, iar în cazul acestei intervenții cordul este flasc, oprit.
Corespondența între cordul plin în funcție și cel flasc este
dificilă, dar mai degrabă mai mic decât mai mare este concluzia la
care se tinde. Cât despre păstrarea aparatului subvalvular, în
aceste cazuri de anevrisme epigastrice inferioare, este aproape
imposibilă, în cele trei cazuri prezentate acesta fiind tracționat
complet, un compromis necesar.
Abordul
minim invaziv în endocardita acută bacteriană a valvei mitrale
Dr. Stanislav Rurac (București) a
prezentat un caz cu o complicație întâlnită la 30% din cazurile
de endocardită bacteriană: deteriorarea neurologică. Tratamentul
chirurgical nu trebuie întârziat dacă afectarea neurologică nu
este severă, în cazul unei infecții cardiace controlate, a
abceselor sau când există un risc embolic. Pacientul în cauză a
fost internat pentru un deficit motor de hemicorp stâng brusc
instalat, cu un RMN cerebral ce arăta multiple zone de ischemie
supraacută și acută în diferite zone cerebrale și ecografic cu o
valvă mitrală ușor fibrozată, calcificare importantă protruzivă
de inel mitral posterior, fără formațiuni sugestive de vegetații.
La două zile de la internare, starea generală a pacientului s-a
deteriorat și s-au descoperit hemoculturi pozitive cu stafilococ
auriu. După aceasta, a fost transferat pe secția de terapie
intensivă cu un status neurologic deteriorat progresiv și
tetraplegie, iar ulterior s-au descoperit vegetații gigante, mobile
la nivelul ambelor cuspe ale valvei mitrale. S-a stabilit indicația
de tratament chirurgical de urgență cu abord minim invaziv, deși
pacientul, din punct de vedere neurologic, era într-o stare destul
de gravă. S-a folosit abordul de minitoracotomie dreaptă, bypass
cardiopulmonar. Intraoperator s-a constatat o vegetație de
aproximativ 20/10 mm atașată de ambele cuspe ale valvei mitrale,
inelul posterior calcificat și un abces la nivelul aparatului
subvalvular, atât pe cordaje, cât și pe mușchiul papilar. S-a
practicat o excizie a valvei mitrale, a cordajelor tendinoase și
protezarea valvei cu o proteză biologică. Evoluția a fost lent
favorabilă cu monitorizare neurologică.
Dr. Stanislav Rurac a susținut
abordarea minim invazivă în cazurile cu afectare neurologică
importantă. Abordul prin toracotomie minimă video-asistată poate
fi o soluție cu rezultate bune pe termen scurt și lung. Datorită
acestui fapt, este promotorul acestei metode de abordare a valvei
tricuspide și a celei aortice, fapt subliniat de către conf. dr.
Horațiu Moldovan. Acesta a ținut să pună accentul pe aspectul
legat de evoluția pacientului care prezintă leziuni neurologice
evidente cu sindrom neurologic instalat, fiind foarte greu de
monitorizat în condițiile unei incizii foarte mari. Toracotomia
minimă permite astfel o evoluție mult mai bună și mai rapidă, cu
un sindrom inflamator perioperator mai mic, un lucru foarte important
în endocardită.
Heparina
a împlinit 100 de ani
Există foarte puține molecule care
au trecut proba timpului, așa cum sunt aspirina, heparina,
papaverina. „Viața medicamentului este una destul de scurtă, însă
există și câteva miracole, unul dintre ele este cel legat de
heparină“, afirma profesorul farm. Dumitru Lupuliasa în
prezentarea sa, intitulată „100 de ani de la descoperirea
heparinei“. Însă abia după 40 de ani de la descoperirea
moleculei s-au evidențiat primele dovezi în legătură cu eficiența
terapeutică în tromboza venoasă și arterială. În timp, a apărut
și heparina calcică, iar din toate heparinele nefracționate există
trei săruri importante: cea de sodiu, cea de calciu și cea de
litiu, mai puțin utilizată și mai puțin cunoscută. Heparina este
un medicament biologic, existând în momentul de față două tipuri
de heparine, cea nefracționată cu cele trei tipuri de săruri și
opt tipuri de heparine fracționate cu particularitățile acestora.
Mecanismul de acțiune se realizează inhibând coagularea printr-o
accelerare de o mie de ori mai mare a formării de antitrombină III.
Efectele anticoagulante complementare
ale heparinei constau în inhibiția funcției agregant-trombocitare,
inhibarea factorilor V și VIII, stimularea secreției endoteliale,
reducerea activității cofactorului VIIa, iar ca efecte metabolice
s-au constatat stimularea eliberării lipoproteinlipazei din
țesuturi, hidrolizarea trigliceridelor plasmatice, creșterea
nivelului plasmatic al acizilor grași liberi. Printre indicații se
numără profilaxia tulburărilor trombotice asociate chirurgiei
generale sau ortopedice, tratamentul tulburărilor tromboembolice și
prevenția coagulării în timpul hemodializei. Principala funcție a
heparinei, pe lângă cea anticoagulantă, este apărarea
antibacteriană și față de structuri străine organismului. Este
prezentă și la mecanisme nevertebrate, deci cele care nu au sistem
de coagulare al sângelui, are cea mai mare încărcare cu sarcină
negativă dintre toate moleculele biologice cunoscute și este pe
lista medicamentelor esențiale. Care este viitorul heparinelor? Cu
siguranță, cercetările de dezvoltare vor merge mai departe, având
în vedere posibilitatea de modelare structurală pe care structura
de bază a heparinei nefracționate o oferă. Comparând
biodisponibilitatea heparinei nefracționate de aproximativ 30% și a
celei fracționate, care este de trei ori mai mare, respectiv 90%,
dintr-o dată există un avantaj. Pe de altă parte, există
avantajul că heparinele nefracționate nu necesită în mod obiectiv
o dozare sau monitorizare foarte precisă comparativ cu heparinele
fracționate. „Cu siguranță că heparinele cu greutate moleculară
mică vor avea în continuare foarte multe lucruri de spus“, e de
părere Dumitru Lupuliasa.
NOAC
și tromboza venoasă profundă
O prezență tânără și entuziastă
la sesiunea pe tema patologiei venoase profunde a fost dr.
Andreea-Olivia Ciobanu (București), care a vorbit despre noile
anticoagulante orale. Boala tromboembolică reprezintă deja a treia
cauză, ca frecvență, de boală cardiovasculară, după boala
cardiacă ischemică și AVC, afectând aproape un milion de bolnavi
anual în SUA și peste 750.000 de pacienți în Europa, unde
determină o rată de deces mai mare decât numărul de decese
cauzate de cancerele de sân, cancerele de prostată, accidentele
rutiere și decesele determinate de HIV, la un loc. Povara din punct
de vedere clinic și financiar se justifică prin complicațiile și
evoluția posibil severă a trombozei venoase profunde și emboliei
pulmonare. Până la 10% din pacienți repetă episodul tromboembolic
în mai puțin de un an de la primul episod de tromboză venoasă,
iar aproape o treime din pacienți fac sindrom posttrombotic în
primii cinci ani de la episodul inițial de tromboză venoasă
profundă, cu consecințe care pot fi devastatoare pentru viața
pacientului, care necesită tratament medicamentos și îngrijiri
medicale continue. Unii pacienți dezvoltă, ca urmare a episoadelor
recurente de tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară
recurentă, hipertensiune pulmonară cronică. Cea mai gravă
complicație este embolia pulmonară fatală.
Până acum 60 de ani a existat o
singură clasă de medicamente anticoagulante orale disponibilă, așa
că a fost intens utilizată. Experiența este largă și s-au putut
identifica nenumărate limitări, în ciuda eficienței, care fac
acest tratament oral destul de dificil de administrat pentru anumite
categorii de pacienți. Este vorba de timpul mare de înjumătățire,
necesitatea monitorizării factorilor de coagulare și a dozării
personalizate a tratamentului (fiecare pacient primește schema lui),
precum și de o fereastră terapeutică îngustă. Nu este de
neglijat, de asemenea, nici interacțiunea cu diverse alte
medicamente sau cu alimentația care impune diverse precauții.
Prin urmare, experiența cu
anticoagulantele antivitamina K a dus la căutarea altor soluții, a
altor ținte pe care să acționeze o nouă clasă de medicamente.
Astfel, a apărut o nouă clasă de anticoagulante orale care
acționează pe factorul Xa și factorul II din cascada coagulării.
Există la ora actuală patru medicamente care și-au dovedit
eficiența și siguranța în studii mari și care sunt în acest
moment recomandate ca alternativă la tratamentul anticoagulant cu
antivitamina K: inhibitorii de factor Xa, xapanii, respectiv a doua
clasă de medicamente, pe factor II, dabigatranul. Scopul este de
prevenire a trombozei venoase profunde, de prevenire a emboliei
pulmonare, a recurențelor episoadelor de trombembolism și a
prevenției apariției sindromului posttrombotic, și nu în ultimul
rând, al decesului.
S-au identificat și factorii de risc
implicați în recurența episoadelor tromboembolice, recurență
care poate să fie precoce, atunci când apare înainte să se
termine tratamentul cu anticoagulantele orale sau tardivă, dacă
apare după ce se termină tratamentul anticoagulant. Acești factori
de risc sunt: prezența sindromului antifosfolipidic, cel puțin un
episod de tromboză venoasă sau de trombembolism pulmonar în
istoricul medical, tromboză reziduală, trombofilia ereditară.
Experiența ultimilor ani a dus la descoperirea unor antidoturi cu
efecte reversibile asupra dabigatranului, dar și a faptului că
destul de rar este nevoie de administrarea unuia de urgență. Se
poate astfel folosi în intervenții din chirurgia cardiacă de
vascularizare de urgență, transplant, în neurochirurgie.
Medicina
defensivă în chirurgia cardiovasculară
Prof. dr. Grigore Tinică (de la
Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. dr. George I. M.
Georgescu“ din Iași) a pus pe tapet problematica medicinii
defensive în chirurgia cardiovasculară. Conceptul există încă
din anul 1800, de când a apărut și noțiunea de malpraxis, dar a
avut un impact redus asupra practicii medicale până prin anii ʼ60
ai secolului trecut. În timp, însă, lucrurile s-au schimbat.
Medicina defensivă se referă la deciziile clinice luate dintr-o
dorință de autoprotejare, cuprinde situațiile când tratamentul
medicilor implică mai multe teste, indicații, proceduri, decât ar
fi fost necesare, respectiv evitarea tratamentului la pacienții
considerați cu risc crescut. A crescut complexul medical ce îmbină
etica medicală cu o etică a economiei de piață, independența
profesională, precum și implementarea unor noi metode de diagnostic
și tratament. Printre reacțiile medicilor la această situație se
numără abandonul parțial sau total al sistemului sau schimbarea
specialității. Un alt fenomen este dat de creșterea asigurării
răspunderii profesionale pentru malpraxis de către medic, nu de
către spital. Conform datelor disponibile în Statele Unite, 80% din
cadrele medicale practică medicina defensivă, ceea ce duce la
costuri suplimentare de peste 46 de miliarde de dolari anual.
În România,
malpraxisul face obiectul unor procese penale și civile. Răspunderea
medicului în România încă nu este foarte bine delimitată, iar în
paralel există destule influențe politice care determină scurgeri
financiare în sistem, explică profesorul, care a făcut și
diferite conexiuni între medicina defensivă și exodul medicilor.
De asemenea, mediatizarea incisivă a problemelor din sistemul
medical înrăutățește situația medicinii defensive. Punând
accentul pe colaborarea interdisciplinară, discuția stârnită de
profesorul Grigore Tinică a ajuns și la posibilitatea asocierii
unor reprezentanți legali în cadrul echipelor inimii („heart
team“).