Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Cantonamentul „armatei“ de neurologi. Ce știm, ce nu știm, ce trebuie să aflăm

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU joi, 7 iulie 2016

     Sute de neurologi s-au întâlnit la sfârșit de mai în București, la al 14-lea congres al Societății de Neurologie din România (SNR). Și-au ascultat colegii, dar și profesori invitați din străinătate discutând despre terapiile biologice în bolile neurologice, interferențele cardiologie–neurologie, bolile neurologice rare, neuropatologie și progresele făcute în patologii ca scleroza multiplă sau boala Parkinson. A fost o gură de aer proaspăt (și de știință) pentru o specialitate care trebuie să facă față pe zi ce trece unui volum tot mai mare de cazuri, cu o „armată“ tot mai puțin numeroasă și mai supărată că nu tot ceea ce învață – de la congrese sau din revistele științifice – poate aplica în țară, pentru a fi de folos pacienților. Dar congresul anual nu e doar un moment de a puncta cele mai stringente probleme, ci și un pretext pentru a discuta cele mai interesante noutăți din cercetarea neurologică. Rol pe care și l-a îndeplinit cu succes.

 

Întrebări esențiale în tremorul esențial

 

     Puțini cercetători și-au dedicat timpul și energia cercetării tremorului esențial, care, de obicei, pierde teren în fața unor afecțiuni ca boala Parkinson, demența sau accidentul vascular cerebral (AVC). Profesorul Günther Deuschl, președintele Academiei europene de neurologie, este unul dintre cei care au făcut acest pariu improbabil. Și din cauza carenței de cercetări în domeniu, tremorul esențial rămâne o manifestare despre care avem mult mai multe întrebări și ipoteze decât răspunsuri fără echivoc. Într-o densă prezentare, Deuschl a trecut în revistă toate noutățile relevante din studiul tremorului esențial (pe plan anatomopatologic, imagistic, genetic, din perspectiva tratamentului și a diagnosticului), insistând asupra necesității diferențierii și definirii celor două tipuri fundamentale de tremor esențial: ereditar, respectiv asociat îmbătrânirii.
     Din perspectivă patologică, un grup de cercetători newyorkezi a obținut recent dovezi ale pierderii de celule Purkinje în tremorul esențial. Însă alte două grupuri importante, unul din Arizona, altul din Canada, care au încercat să confirme acest mecanism patologic, nu au izbutit să ateste pierderea celulelor respective din cerebel. „Pur și simplu, nu avem încă nicio dovadă, bazându-ne pe studiile anatomopatologice, pentru a afirma că tremorul esențial e cauzat de dispariția celulelor Purkinje“, spune Deuschl.
     La fel ca în boala Parkinson, au fost finanțate și implementate numeroase cercetări genetice pentru tremorul esențial, dar cu rezultate nesatisfăcătoare. În curând vor fi publicate rezultatele unui amplu studiu în care a fost implicat și colectivul profesorului Deuschl. Studiul a inclus două mii de pacienți cu tremor esențial și zece mii de subiecți sănătoși. Analizele genetice nu au dus nici de această dată la identificarea unei gene de risc. Analiza mutațiilor genelor candidate și studiile de asociere nu au putut identifica până în prezent asocieri reproductibile. Problemele studiilor genetice din tremorul esențial sunt cauzate de lipsa unor criterii de diagnostic stringente, de loturile mici de pacienți, de lipsa biomarkerilor, de dovezi ale moștenirii non-mendeliene și de o mare eterogenitate a locusurilor în tremorul esențial presupus monogenic. Problemele amintite impun o mai bună cooperare internațională (pentru a putea include în studii nu sute, ci sute de mii de pacienți) și tehnici genetice inovatoare. „Dacă v-aș întreba care e cea mai evident ereditară boală, sunt sigur că în topul răspunsurilor ar fi tremorul esențial. Cu toții știm că boala se transmite în familii, că simptomatologia se transmite peste generații. Dar nu știm încă din cauza cărei gene“, a încheiat profesorul Deuschl pledoaria pentru mai multă cercetare de calitate în genetica tremorului esențial.
     Din punct de vedere epidemiologic, datele celor mai ample studii clinice disponibile arată că prevalența demenței crește în tremorul esențial, dar numai la pacienții cu debut târziu al bolii, la care sunt exacerbate și celelalte semne ale îmbătrânirii. În literatură, există două perspective contradictorii: una pretinde că tremorul esențial este o manifestare focală, cealaltă că e o afecțiune degenerativă, care reduce speranța de viață. Ce știm de fapt? Că vârsta are o influență copleșitoare asupra tremorului esențial: la 90 de ani, 10% din populație suferă de tremor esențial. La pacienții cu tremor esențial declanșat la o vârstă înaintată, acesta devine în plus factor de risc de mortalitate, ceea ce nu se întâmplă în cazul pacienților cu tremor cu debut precoce.
Prof. dr. Ovidiu Băjenaru
 
     Tremorul izolat la vârstnici este diagnosticat frecvent ca tremor esențial. Prevalența crește cu vârsta, în timp ce tremorul ereditar devine mai puțin comun. În plus, tremorul cu debut târziu este asociat cu demența și mortalitatea precoce. Propunerea echipei lui Deuschl, după un amplu studiu longitudinal danez, făcut pe 2.442 de subiecți, a fost să fie definit subtipul de tremor legat de îmbătrânire pentru cazurile cu debut târziu (după vârsta de 70 de ani), cu parametrii îmbătrânirii agravați pe plan fizic și cognitiv și cu o mortalitate crescută (atât față de grupul de control, cât și față de pacienții cu tremor esențial ereditar). În contrast cu aceștia, grupul pacienților cu tremor esențial ereditar cuprinși în studiu nu au avut o rată a mortalității crescută, ci chiar ceva mai scăzută față de pacienții fără tremor (deși nesemnificativă statistic), iar la aceștia ritmul îmbătrânirii era mai degrabă mai încet, cu performanțe bune pe plan fizic și cognitiv față de subiecții de vârste similare din grupul de control. Pacienții cu tremor asociat îmbătrânirii înregistrează scăderi ale forței de apucare a mâinii și au rezultate mai slabe la toate testările abilităților cognitive, nu de puține ori boala asociindu-se cu demența sau declinul cognitiv. Deuschl este optimist că înțelegerea mai bună a subtipurilor va duce în cele din urmă la identificarea unor tratamente specifice.

 

Terapii biologice în Alzheimer

 

     În mai toate capitolele tematice ale congresului au fost cuprinse și terapiile biologice dezvoltate sau în curs de dezvoltare. Boala Alzheimer rămâne cea mai frecventă cauză de demență pentru persoanele vârstnice, fiind uneori etichetată chiar ca „epidemie“. În prezent, se acumulează tot mai multe date privind mecanismele patogenetice ale acestei afecțiuni, iar numeroase dovezi și discuții recente s-au axat pe problema eliminării amiloidului beta din fluidul interstițial cerebral și din proximitatea barierelor creierului, a explicat prof. dr. Bogdan O. Popescu, viitorul  președinte al SNR.
Prof. dr. Bogdan O. Popescu
 
     Unul dintre scenariile cele mai spectaculoase de „curățare“ a creierului de amiloid a apărut odată cu imunoterapiile încercate deja de o decadă. Din păcate, atât vaccinarea, cât și imunoterapia pasivă (cu anticorpi monoclonali) au fost eficiente doar în terapia modelelor animale transgenice, nu și la pacienții umani, la care vaccinarea a declanșat evenimente adverse serioase, ca meningoencefalita, dar terapiile imunologice vor mai putea fi testate în studii clinice viitoare. Alte terapii biologice promițătoare în boala Alzheimer sunt factorii neurotrofici, care pot fi administrați prin celule încapsulate sau prin mixturi peptidice, dar și nutrienții naturali, cum ar fi acidul ferulic sau bioflavonoizii.

 

Despre oameni și virusuri

 

     Acest intertitlu i-l datorăm lui Radu Tănăsescu, la rândul lui inspirat de Steinbeck, atunci când și-a ales titlul prezentării sale despre relația dintre virusurile endogene umane și scleroza multiplă. Aceasta este o boală inflamatorie și neurodegenerativă declanșată de interacțiunea dintre factori genetici ce conferă o susceptibilitate individuală și factori care țin de mediu. Posibilitatea implicării unor infecții virale în apariția bolii a fost luată de mult timp în considerare în cercetările privind etiopatogenia sclerozei multiple. Virusurile endogene umane sunt retrovirusuri care s-au integrat în celula umană și s-au transmis genetic mendelian de-a lungul evoluției. Genomul uman conține în jur de o sută de mii de locusuri de virusuri endogene umane rezultate din proliferarea a peste 50 de invazii virale succesive ale unor retrovirusuri exogene. Implicarea acestora în autoimunitate și apariția sclerozei multiple este controversată, dar există indicii care sugerează că virusurile endogene umane ar fi implicate nu atât în distrugerea țesutului nervos din SM, cât în declanșarea bolii.
Conf. dr. Radu Tănăsescu
 
     Cu toate acestea, neurologul de la Spitalul Clinic Colentina a încercat să nu se concentreze doar pe scleroza multiplă, convins fiind că în sală sunt și oameni neinteresați direct de subiect. Așa că o parte din conferința sa a fost concentrată pe relația dintre oameni și retrovirusurile umane endogene, pe rolul acestora în adaptarea la mediu, pe capacitatea de variabilitate genetică a genomului uman. Se estimează că aproximativ 8% din genomul uman ar fi alcătuit din fragmente de retrovirusuri. Numeroase surse din literatura de specialitate sugerează că organismul uman exprimă mai multe retrovirusuri în boală. Dacă am analiza mai multe biopsii din diferite tumori maligne, rezultatele ar indica expresii crescute de retrovirusuri în cancer. Epifenomen sau cauză de oncogeneză – rămâne de stabilit cu exactitate. Dar scleroza multiplă e prima boală autoimună pentru care a fost descoperit un întreg virion: cercetările grupului condus de H. Perron evidențiau, în 1989, particule virale în linii de celule leptomeningiale de la pacienții cu scleroză multiplă. Cum poate creșterea expresei de retrovirusuri umane endogene să ducă la menținerea cascadei imune din scleroza multiplă? În primul rând, aceste virusuri sunt self și, dacă se hiperexprimă, va exista o sursă permanentă de autoantigen permanentă. Apoi, proteina N este înalt imunogenă și duce la activarea limfocitelor T. Și există și alte mecanisme, printre care cele epigenetice. Cât de mare este asocierea retrovirusurilor umane endogene la pacienții cu scleroză multiplă față de populația sănătoasă? O metaanaliză a datelor existente în domeniu a arătat o cifră improbabilă: o asociere de 30–40 de ori mai mare decât la populația fără scleroză multiplă. Interesant este că, atunci când cercetătorii au comparat prevalența sclerozei multiple în populația generală cu prevalența sclerozei multiple la pacienții cu SIDA tratați cu terapie antiretrovirală, rata de scleroză multiplă a fost mai mică în grupul care beneficiase de tratament antiretroviral. O pistă care ar trebui exploatată mai mult, sugerează conf. dr. Radu Tănăsescu.
     O parte a discuției a vizat posibilitatea ca virusul Epstein-Barr să fie factor de risc pentru scleroza multiplă. Mononucleoza infecțioasă crește de 15 ori riscul de a face scleroză multiplă. Potrivit medicului amintit, ar exista dovezi puternice că EBV poate genera o cascadă de activare a retrovirusurilor umane endogene. Un model al acestei cascade de evenimente a fost realizat de un grup britanic și publicat în decembrie în Frontiers of Immunology.
     O întreagă după-amiază de prezentări în plen a fost, de altfel, dedicată sclerozei multiple. „Este domeniul în care s-au făcut cele mai multe și cele mai spectaculoase progrese în neurologie în ultimii ani și în continuare lucrurile cunosc o dinamică de neînchipuit în urmă cu câțiva ani“, ne-a explicat profesorul Ovidiu Băjenaru, președintele de onoare ad vitam al SNR, care a deschis această sesiune. Intervenția sa a fost completată de prof. dr. Mihaela Simu (Timișoara), care a vorbit despre redefinirea eficacității tratamentului în scleroza multiplă, și de conf. dr. Cristina Tiu (București), care s-a oprit asupra diagnosticului precoce.

 

CARS și compartimentele de neuroreabilitare

 

     Prof. dr. Dafin Mureșanu, președintele SNR, a insistat asupra necesității organizării sistemului de sănătate astfel încât să fie oferită posibilitatea de neuroreabilitare precoce pacienților care au suferit un AVC. SNR susține ideea creării unor mici compartimente de neuroreabilitare în fază acută în fiecare spital care tratează AVC acut, astfel încât recuperarea să poată fi începută imediat, pentru optimizarea rezultatelor. „Mobilizarea precoce reduce riscul de complicații, de pildă riscul apariției de tromboze venoase. De asemenea, asocierea programului de neuroreabilitare cu intervenția farmacologică crește și mai mult șansa de a reduce complicațiile și de a scădea incidența tulburărilor cognitive“; afirmația președintelui SNR vine la câteva luni după publicarea în revista Strokea rezultatelor studiului CARS (Cerebrolysin and recovery after stroke), un studiu clinic prezentat deja pe larg în „Viața medicală“ (nr. 4/2016). Concluzia studiului CARS a fost că amestecul neuropeptidic are un efect semnificativ statistic asupra funcției motorii a membrului superior, precum și asupra rezultatului global în reabilitarea precoce a pacienților cu AVC ischemic, în condiții de siguranță. Este însă necesară realizarea unor studii clinice mai extinse, pentru a putea confirma rezultatele încurajatoare de până acum.

 

Controlul impulsurilor

 

     „La pacienții cu boala Parkinson necăsătoriți sunt mai frecvente tulburările de control al impulsurilor (TCI) decât la cei căsătoriți. De unde deduc că soțiile lor îi controlează“, glumește profesorul Paolo Stanzione (Roma), încercând să recâștige atenția asistenței, când simțea că i-a pierdut cu prea multe procente și matematică. A prezentat un studiu observațional amplu făcut în mai mult de 60 de centre din Italia, pe 1.069 de pacienți, al cărui obiectiv era să studieze prevalența și incidența tulburărilor de control al impulsurilor, să investigheze relația cu celelalte manifestări clinice ale bolii Parkinson, cu tulburările cognitive și psihice, dar și cu distribuția simptomelor motorii. Pacienții au fost evaluați folosind diferite scale din neurologie și psihiatrie. Au fost realizate trei serii de evaluări, pe parcursul a doi ani: la intrarea în studiu, la un an și la doi ani. Prevalența medie în grupul studiat a fost de 28,6%, conform evaluărilor cercetătorilor italieni. Aceasta a rămas aproximativ constantă de-a lungul celor doi ani, deoarece pacienții care intrau în remisie (9–10%) erau înlocuiți de cei nou diagnosticați (la a doua sau a treia vizită, deși anterior nu prezentau tulburări în controlul impulsurilor). Tulburarea a fost mai frecventă la bărbați (32,5% vs. 21,7% la femei). În rândul celor cu vârste mai mici de 70 de ani, prevalența tulburărilor de control al impulsurilor era mai mare decât în grupul celor mai vârstnici. Și nivelul de studii pare să își spună cuvântul, cei cu studii superioare fiind afectați într-o mai mică măsură decât cei cu studii medii. Nicio diferență semnificativă la nivel cognitiv nu a fost notată între cei cu și fără tulburări de control al impulsurilor. Acești oameni nu suferă de demență într-o mai mare măsură ca alți bolnavi de parkinson, în schimb, manifestă mai multă apatie, mai multă indiferență: 33% față de 19%.
Prof. dr. Paolo Stanzione
 
     Conform inventarului de depresie Beck, 12,6% din pacienții cu TCI au și depresie, față de 9,3% în grupul fără TCI. Și tulburările de somn sunt frecvent asociate celor de control al impulsurilor. Evoluția în timp a pacienților a arătat că numărul de TCI crește odată cu înrăutățirea tabloului clinic al depresiei. Cel mai plauzibil este că depresia este cauza și TCI efectul, a comentat profesorul italian, dar încă nu știm cu exactitate care este sensul asocierii.
     După vârsta de 70 de ani, pacienții cu tulburare de control al impulsurilor au mai multe șanse de a intra în remisie. În studiul italian, remisia a fost mai frecventă la pacienții tratați exclusiv cu levodopa (12,8%) decât la cei tratați cu agoniști dopaminergici (7,8%) sau cu agoniști dopaminergici și levodopa (8,6%). O concluzie cu valoare practică e însă greu de obținut aici. Putem spune doar că este posibil ca pacienții tratați numai cu levodopa să fie mai ușor de gestionat din perspectiva TCI.

 

Tratamentul precoce în boala Parkinson

 

     Prof. dr. Fabrizio Stocchi (Roma) a vorbit despre optimizarea tratamentului în fazele inițiale ale bolii Parkinson, încercând să lămurească pe cât posibil când și cum încep neurologii tratamentul, atunci când ghidurile oferă mai multe opțiuni terapeutice, toate cu dovezi științifice solide, fără a le ierarhiza. Un singur lucru e cert: pentru a evita accelerarea progresiei bolii, neurologii trebuie să renunțe (și deja o fac) la învechita mentalitate care presupune așteptarea, menită să evite eventualele complicații motorii ale tratamentului cu levodopa. Studiul ADAGIO, de pildă, care a investigat posibilitatea ca rasagilina să aibă efecte de modificare a evoluției bolii Parkinson, a stratificat pacienții în patru categorii, după nivelul de severitate a afecțiunii, în funcție de scorurile UPDRS. O concluzie a fost că, în cazul pacienților mai sever afectați la începutul studiului, progresia bolii a fost mai rapidă. Altfel spus, boala s-a înrăutățit progresiv la pacienții cuprinși în studiu. Pe parcursul ultimilor ani, a devenit din ce în ce mai clar că, pentru a opri sau încetini evoluția bolii, este nevoie de o intervenție timpurie, imediat după diagnosticare. În ceea ce privește elementele care pot anunța o progresie rapidă a bolii Parkinson, trebuie spus că tabloul clinic joacă un rol important. Dacă ne aflăm în fața unui pacient la care manifestarea predominantă este tremorul, cel mai probabil va avea o evoluție mai lentă decât un altul la care printre primele simptome sunt afectarea posturii sau/și a echilibrului.
Prof. dr. Fabrizio Stocchi
 
     Printre cele mai bune motive pentru a începe cât de devreme posibil tratamentul se numără faptul că boala începe cu mult înainte ca diagnosticul să poată fi pus pe baza simptomelor motorii, iar mecanismele compensatorii pot fi dăunătoare pacientului, stimulând stresul oxidativ, ceea ce face ca boala să avanseze mai rapid. Pacienții tratați au o mai bună calitate a vieții decât cei la care se întârzie inițierea terapiei și pot evita problemele cu postura sau afectarea încheieturilor.
     Totuși, cu ce medicament ar trebui să înceapă tratamentul? Agoniștii dopaminergici rămân medicamente importante în arsenalul neurologului. Doar că toate argumentele pro și contra utilizării lor ar trebui luate în calcul, iar nejustificata fobie de levodopa ar trebui revizuită și poate dată la o parte. Agoniștii dopaminei pot fi folosiți ca tratament de primă linie, dar dozajul trebuie evaluat cu grijă. Recent, în studiul ANDANTE, rasagilina (1 mg/zi) a demonstrat o îmbunătățire statistic semnificativă și a fost bine tolerată atunci când a fost adăugată terapiei cu agoniști dopaminergici. Profesorul italian e de părere că o combinație de agoniști dopaminergici și inhibitori MAO-B poate oferi un control mai bun al simptomelor decât monoterapia. De asemenea, rasagilina poate fi combinată cu L-dopa, sau L-dopa poate fi combinată cu agoniști dopaminergici în fazele precoce ale bolii Parkinson. O combinație a diferitelor tratamente medicamentoase ar putea fi mai eficientă decât monoterapia, având și avantajul reducerii dozei față de un singur medicament, deci al minimizării efectelor adverse.

 

Neurocardiologia

 

     Un „cartof fierbinte“, neurocardiologia (sau cardioneurologia) câștigă de la an la an mai mult spațiu în cadrul congreselor de neurologie. „Am simțit nevoia să abordăm subiectul mai puțin formal și mai legat de aspecte integrative, pentru a aminti neurologilor de progresele mari făcute mai ales în domeniul AVC cardioembolic și pentru că neurologii trebuie să cunoască mai bine posibilitățile pe care cardiologia ni le oferă pentru îngrijirea în echipă a pacienților noștri“, ne-a spus la finalul sesiunii profesorul Ovidiu Băjenaru. „În fibrilația atrială non-valvulară există valențe spectaculoase în cercetările recente, nu numai sub aspect terapeutic, ci foarte mult la nivel diagnostic și al înțelegerii acestei boli și relației sale cu AVC“.
     Din sesiunea de neurocardiologie ne-a atras atenția prezentarea susținută de prof. dr. Mihaela Simu (Timișoara): „Există o legătură între foramen ovale patent și AVC ischemic criptogenic?“. Foramen ovale patent este identificat la mulți pacienți cu AVC ischemic de cauză nedeterminată (între 36 și 50%). Este însă un subiect de controversă în lumea științifică dacă tratamentul prin închiderea FOP pe cale endovasculară are sau nu un beneficiu în reducerea riscului de recurență a AVC sau atacurilor ischemice tranzitorii. Medicul timișorean a discutat această dilemă a neurologilor, pornind de la două cazuri de AVC ischemic cauzat de embolie paradoxală tratate prin trombectomie endovasculară.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC