NefroCarDia
este o manifestare științifică de prestigiu, care pune în centru ideea de
multidisciplinaritate și cooperare între diferite specialități medicale, în
folosul pacientului. Anul acesta, congresul a avut loc la Timișoara, în luna
septembrie, tematica abordând cele mai noi aspecte din domeniul nefrologiei,
cardiologiei și diabetului. Prezentările au fost susținute de lectori din țară
și din străinătate, dar a existat și o sesiune de comunicări orale dedicate
exclusiv tinerilor medici, care s-a bucurat de un real succes.
Pledoarie
pentru interdisciplinaritate
Prof.
dr. Ion Bruckner a deschis seria conferințelor prezentând o serie de date
statistice privind prevalența bolii cronice de rinichi (BCR), a diabetului
zaharat (DZ) și a hipertensiunii în România. Astfel, studiul PREDATORR,
efectuat pe un eșantion de 2.728 de persoane din 101 cabinete de medicina
generală, a indicat o prevalență a BCR de 7%. Extrapolând aceste cifre, putem
conchide că în România peste un milion de persoane suferă de BCR. În același
studiu, diabetul zaharat (DZ) apare la 11,6% din persoane, iar 16,5% se află în
stadiu prediabetic (indicat prin toleranță alterată la glucoză sau hemoglobina
glicată crescută).
O
altă cifră îngrijorătoare este prevalența diverselor forme de dislipidemie,
care ajunge la 80%, în timp ce hipertensiunea arterială a fost găsită la 61,6%
din eșantionul testat. De menționat că, ulterior, rezultatele preliminare ale
studiului SEPHAR III au indicat o prevalență a tensiunii arteriale la 45,1% din
populația României.
Toate
aceste statistici sunt relevante pentru că bolile cardiace și renale au factori
etiologici comuni și simptome comune. Conform acestor date, cel puțin jumătate
din populația României are minimum doi din acești factori de risc. Iar aceste
studii nu includ obezitatea, un alt factor important de risc atât pentru bolile
cardiace, cât și renale.
Se
ridică întrebarea: cum prevenim apariția acestor boli și cum le tratăm când
acestea coexistă? La aceste întrebări au încercat să răspundă medicii
nefrologi, cardiologi și diabetologi care au susținut prezentări în cadrul
congresulu.
Hiperuricemia
și riscurile sale
Profesorul
Mircea Penescu a propus o sinteză a consecințelor induse de hiperuricemie, fie
ca sindrom dismetabolic, fie secundar unor condiții patologice și a unor
terapii impuse de acestea asupra rinichiului. A explicat metabolismul acidului
uric și riscurile pe care le induce hiperuricemia și au fost evidențiate trei
tipuri de afectare: nefropatia tubulointerstițială (NTI) acută hiperuricemică,
NTI cronică hiperuricemică și litiaza urică.
Un
capitol special al lucrării a fost destinat NTI hiperuricemice acute din
sindroamele de liză tumorală cu prezentarea acestora, precum și a câtorva
elemente de management specific al acestor complicații. Aspectele teoretice au
fost ilustrate de examene histopatologice de microscopie optică și electronică
realizate în laboratorul de anatomie patologică al Spitalului Clinic de
Nefrologie „Dr. Carol Davila“.
În
continuarea acestei discuții, prof. dr. Daniel Lighezan a vorbit despre acidul
uric ca factor de risc cardiovascular. De peste o sută de ani se cunoaște
implicarea acidului uric la pacientul cu hipertensiune. În 1897, doctorul Davis
spunea că hipertensiunea arterială la pacientul cu gută se datorează depunerii
acidului uric la nivelul arteriolelor. Cristalele de urat determină o reacție
inflamatorie la nivel vascular. Mai mult, acestea determină stres oxidativ,
crescând procesul aterogenezei. Hipertensiunea arterială se asociază cu
creșterea incidenței de sindrom metabolic și de diabet zaharat. Se creează
astfel un mediu pro-aterosclerotic.
Pacienții
cu hiperuricemie au un risc cu 80% mai mare de a dezvolta insuficiență
cardiacă. Mai mult, o analiză a studiului SEPHAR II a arătat o corelație
directă între valoarea acidului uric și riscul cardi-vascular. Cu cât nivelul
acidului uric este mai crescut, cu atât riscul de incident cardio-vascular și
mortalitate din cauze vasculare este mai mare. Aceste date sunt confirmate
indirect de rezultatele altor studii internaționale, precum studiul Rotterdam.
Disbioza
intestinală în BCR
Prof.
dr. Gabriel Mircescu și dr. Ligia Petrică au ales să pună în discuție rolul
microbiomului în hipertensiune și BCR. În cursul bolii cronice de rinichi,
uremia induce alterări ale structurii și funcției barierei epiteliale
intestinale și modificări în compoziția microbiomului intestinal, care
contribuie la inflamație sistemică și toxicitate uremică.
În
BCR se observă o proliferare foarte mare a bacteriilor aerobe, de peste o sută
de ori față de normal. În același timp însă, numărul de specii se reduce,
producându-se un dezechilibru între specii. Această disbioză este creată în
primul rând de mediul uremic. În acest mediu vor prolifera bacteriile care
generează procese de putrefacție, deoarece acestea sunt capabile să scindeze
ureea. Factorii care favorizează disbioza intestinală în BCR sunt: dieta
restrictivă; utilizarea diferiților chelatori de fosfat, a antibioticelor și
diureticelor; creșterea concentrației de uree în fluidele organismului sau
filtrarea agresivă prin hemodializă. În acest scenariu sunt produse mai multe
toxine uremice, printre care indoxyl sulfat și p-cresol, care ajung în sânge,
determinând activarea proceselor inflamatorii. Prezența toxinelor uremice este
considerată factor de progresie, atât pentru BCR, cât și pentru problemele
cardiovasculare asociate adesea acesteia.
Tratarea
disbiozei poate încetini progresia BCR. Profesorul Mircescu a propus câteva
soluții care ar putea ajuta la reechilibrarea florei intestinale. Suplimentarea
cu prebioticele și probioticele ajută la proliferarea selectivă a bacteriilor
folositoare, de fermentație, în dauna celor nocive, echilibrând balanța. Mai
multe studii au demonstrat că acestea pot reduce nivelurile plasmatice ale unor
toxine uremice și inflamația prin modificarea compoziției microbiotei. Din
păcate însă, nu există deocamdată studii care să dovedească eficacitatea
acestora și efectul asupra morbidității și mortalității pe termen lung. O altă
posibilitate de tratament menționată în conferință presupune folosirea
absorbanților intestinali, cu studii multiple efectuate predominant în Japonia,
care le dovedesc eficacitatea. O altă opțiune de luat în considerare pentru a
încetini progresia BCR prin ameliorarea disbiozei intestinale este ceto-dieta,
o dietă sever hipoproteică, dar cu asigurarea unui raport caloric suficient.
Această dietă preponderent vegetariană, prin conținutul mare de fibre,
favorizează proliferarea bacteriilor fermentative. Se produc astfel mai mulți
acizi grași cu lanț scurt, care permit conservarea barierei intestinale, ducând
la o resorbție redusă a toxinelor uremice.
La
finalul acestor prezentări, prof. dr. Adalbert Schiller a punctat că alte
tipuri de alterări ale microbiomului intestinal ar putea explica supraviețuirea
cardiovasculară crescută a populației cu un regim mediteranean. Pornind de la
boli cardiovasculare, cancer și îmbătrânire, dieta este un factor important
atât în prevenția, cât și în inducerea sau favorizarea unor afecțiuni. Se poate
ca studiile viitoare să confirme zicala conform căreia „suntem ceea ce mâncăm“.
Mai mult, este posibil să și trăim în funcție de ce și cât mâncăm.
Anticoagulante
noi și vechi
Prof.
dr. Doina Dimulescu a vorbit despre opțiunile actuale privind tratamentul
anticoagulant la bolnavii care au fibrilație atrială pentru prevenirea
accidentelor cardioembolice. Acest risc embolic este redus semnificativ (cu
până la 60%) prin terapia anticoagulantă orală. Apare în schimb un risc
hemoragic, inerent tratamentului, iar asocierea gradelor variate de boală
renală cronică crește și mai mult posibilitatea hemoragiilor, indiferent de tipul
de terapie anticoagulantă folosit. Cu toate acestea, în momentul de față,
terapia anticoagulantă este recomandată și permisă de ghiduri în cazul
pacienților cu fibrilație atrială și BCR până la un clearance al creatininei
mai mare sau egal cu 15ml/min. Cu toate acestea, atât în cazul pacienților
dializați, cât și în cazul celor cu rata de filtrare glomerulară (RFG) între 15
și 25 ml/min, apar probleme serioase legate de alegerea medicației
corespunzătoare.
Studiile
efectuate în ultimele două decenii au demonstrat eficacitatea tratamentului
anticoagulant cu antivitamină K (warfarină), medicație care s-a dovedit
superioară aspirinei din acest punct de vedere. De fapt, aspirina este în
prezent scoasă din indicațiile de prevenire a accidentelor cardioembolice. Ea
se menține în recomandări în cazul pacienților cu fibrilație atrială și boală
vasculară. De asemenea, în ultimii cinci-șase ani, pacienții au putut beneficia
de o clasă nouă de medicamente – identificate sub acronimul NOAC – independente
ca mecanism de acțiune de vitamina K. Acestea sunt comparabile ca eficacitate
cu warfarina, dar mai sigure decât aceasta din perspectiva riscului hemoragic.
Această clasă de medicamente este recomandată pacienților cu BCR, care au un
risc crescut de sângerare, dar și de evenimente aterotrombotice și
cardioembolice.
Ghidurile
pentru fibrilația atrială din 2016 includ niște schimbări în recomandări.
Astfel, până în acest an, la scor CHA2DS2-VASc mai mare sau egal cu 1,
ghidurile menționau că medicația anticoagulantă sau aspirina pot fi luate în
considerare. Însă cele mai recente studii au demonstrat că la un scor
CHA2DS2-VASc mai mic sau egal cu 2, medicația anticoagulantă aduce beneficii
minime, însă comportă risc hemoragic. Astfel, cea mai nouă versiune a ghidurilor
recomandă medicația anticoagulantă atunci când scorul CHA2DS2-VASc este mai
mare sau egal cu 2 în cazul bărbaților și mai mare sau egal cu 3 în cazul
femeilor. Medicația cu warfarină rămâne recomandată în cazul pacienților cu
proteză mecanică, medicamentele din clasa NOAC nefiind recomandate în acest
caz.
Pacienții
cu BCR și fibrilație atrială au un risc crescut de deces prin evenimente
cardiovasculare. În cazul acestora, ghidurile americane recomandă warfarina.
Asta se datorează în mare faptului că BCR a fost considerată criteriu de
excludere din toate studiile efectuate pe noua clasă de anticoagulante, dar și
faptului că warfarina se elimină hepatic, nu renal, neavând risc de acumulare.
Se pune întrebarea: este necesar să fie oferit tratament anticoagulant în cazul
tuturor acestor pacienți? Dacă ghidul de fibrilație atrială recomandă tratament
anticoagulant la toți pacienții cu scor CHA2DS2-VASc peste 2 (respectiv 3),
ghidurile de boală renală nu recomandă anticoagularea de rutină în cazul
pacienților dializați cu fibrilație atrială, întrucât riscul de sângerare este
crescut, iar eficiența în prevenția evenimentelor cardioembolice nu este
dovedită. Medicamentele din clasa NOAC ar putea fi mai sigure din acest punct
de vedere, însă este nevoie de studii care să confirme acest lucru.
Perspectiva
diabetologilor
Dr. Nicolae Mircea Panduru a ținut o
prelegere despre controlul glicemic la pacienții cu boală renală diabetică
cronică. Acesta comportă o atenție deosebită, deoarece o mare parte din
antidiabeticele orale se elimină renal. De aceea, când rata de filtrare
glomerulară scade sub 60 ml/min, o atenție specială trebuie acordată ajustării
medicației pentru evitarea hipoglicemiei. Controlul glicemic strâns a fost
asociat cu un număr crescut de evenimente cardiovasculare (studiul ADVANCE si
VADT) și cu creșterea mortalității (studiul ACCORD). Toate acestea au condus la
recomandarea ghidurilor actuale de creștere a țintei terapeutice pentru
hemoglobina glicozilată. Astfel, o hemoglobină glicozilată A1c peste 7% este
acceptabilă în cazul scăderii RFG sub 45 ml/min. Acest lucru este recomandat în
ciuda faptului că hemoglobina glicozilată A1c trebuie menținută sub 7% pentru a
scădea progresia bolii renale diabetice.
Reducerea
numărului de evenimente cardiovasculare și a mortalității a fost demonstrată de
curând și cu alte clase de medicamente cu risc scăzut de hipoglicemie.
Majoritatea acestor terapii noi și-au dovedit eficacitatea și siguranța până la
o RFG de aproximativ 30 ml/min. Din păcate, pentru pacienții cu RFG sub 30 ml/min, opțiunile terapeutice rămân
limitate.
Controlul
hipertensiunii la pacienții cu diabet și BCR
Prof.
dr. Romulus Timar din Timișoara a vorbit despre managementul hipertensiunii la
pacienții cu DZ și BCR. Ținta pentru tensiunea arterială (TA) în cazul
pacientului diabetic trebuie individualizată în funcție de vârstă, puls,
existența bolilor cardiovasculare, a BCR, a retinopatiei diabetice, precum și
în funcție de toleranța acestuia la tratament. Astfel, Societatea europeană de cardiologie
recomandă o țintă a valorii TA la pacientul cu DZ sub 140/85 mm Hg. La
pacientul cu vârstă peste 85 de ani, în absența afectării renale, se recomandă
o tensiune sub 150/90 mm Hg. Societatea americană de diabet recomandă începând
cu acest an, la pacientul cu DZ, menținerea tensiunii sub 140/90 mm Hg. Ținte
mai severe, sub 130/80 mm Hg, pot fi luate în considerare mai ales la pacienții
tineri, cu condiția ca îndeplinirea acestei ținte să nu facă, prin creșterea
medicației, mai mult rău decât bine.
Nivelurile crescute ale TA (în special a
valorii sistolice) se asociază cu un risc mai mare de apariție a BCR și de
progresie a acesteia la diabetic. La pacientul cu DZ și BCR, cu o albuminurie
sub 30 mg/24 h, țintele TA sunt sub 140/90 mm Hg. În cazul în care albuminuria
depășește 30 mg/24 h, țintele sunt sub 130/80 mm Hg. Tensiunea arterială poate
fi scăzuta prin schimbarea stilului de viață, sport și, la nevoie, prin
medicație. Tratamentul medicamentos al hipertensiunii la pacienții cu DZ și BCR
poate include inhibitori ai enzimei de conversie sau sartani, în funcție de
toleranța pacientului. Tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie poate
duce la o creștere a potasemiei, situație în care trebuie asociat cu un
diuretic. În cazul pacienților cu transplant renal, prima linie de terapie o
reprezintă blocanții canalelor de calciu. Deseori, aceste terapii se asociază
pentru a se obține o scădere a TA până la valorile țintă. O reducere cu 10 mm
Hg a tensiunii arteriale sistolice la pacienții diabetici se corelează cu o
reducere a riscului de evenimente vasculare și renale între 11 și 27%.
Insulina
poate fi folosită la pacienții cu BCR indiferent de rata filtrării glomerulare.
Cu toate acestea, există riscul de hipoglicemie, fiind necesară o reducere a dozei.
Ajustarea dozei de insulină se face în funcție de răspunsul terapeutic al
fiecărui pacient. De asemenea, se pot folosi inhibitori de dipeptidil peptidază
4 – nu cresc riscul cardiovascular, nu dau creștere în greutate, nici
hipoglicemie; agoniști de receptori GLP-1 – scad riscul cardiovascular și
hipertensiunea arterială. Altă clasă de medicamente care poate fi folosită în
managementul DZ sunt inhibitorii cotransportorului 2 sodiu glucoză, care scad
riscul cardiovascular, scad tensiunea arterială prin natriureză și nu dau
creștere în greutate, nici hipoglicemie.
Un
sfert de secol de SRN
Conferința NefroCarDia din acest an a
găzduit și ședința aniversară a Societății Române de Nefrologie (SRN), care a
sărbătorit în septembrie 25 de ani de la înființare. Președintele societății,
prof. dr. Gabriel Mircescu, a profitat de această ocazie pentru a trece în
revistă realizările acestor ani. Rememorarea eforturilor depuse a constituit
prilejul perfect pentru a oferi mulțumirile și recunoașterea cuvenită celor
care au adus contribuții importante la dezvoltarea nefrologiei în România.
Astfel, au fost înmânate plachete aniversare mai multor personalități marcante
din țară, dar și de peste hotare.
Privind către viitorul Societății Române de
Nefrologie, Gabriel Mircescu a menționat câteva planuri și proiecte de pe
agenda următoare. S-a vorbit despre demararea de proiecte de cercetare care să
răspundă unor necesități practice, precum și despre accesarea unor fonduri de
cercetare care să ajute la finanțarea acestora. De asemenea, profesorul
Mircescu a vorbit despre dezvoltarea curriculei de nefrologie și a nefrologiei
intervenționale, precum și despre necesitatea actualizării ghidurilor –
demersuri ample, care vor necesita un efort colectiv. Un alt proiect vizat este
înființarea unor burse pentru tinerii cercetători, care să asigure finanțare
pentru lucrări de doctorat sau pentru proiecte de cercetare. Președintele
societății a pledat pentru constituirea și urmărirea unui program comun, pe
termen lung, care să se continue dincolo de mandatul său.
