Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Aritmologia românească își găsește ritmul (de învățare)

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU vineri, 18 august 2017
     Societatea Română de Cardiologie a organizat de curând Bucharest Arrhythmia Conference, o manifestare științifică dublă, compusă dintr-un curs de electrocardiografie clinică (7 iunie) și un simpozion cu participare internațională „Noi frontiere în aritmiile ventriculare”. Cu această ocazie, s-au sărbătorit și 20 de ani de la implantarea primului cardiodefibrilator din România. Directori ai cursului au fost profesorul Eduard Apetrei și dr. Radu Ciudin, acesta din urmă fiind și directorul simpozionului. Au fost prezenți și invitați din străinătate: Italia, Grecia, Olanda, Ungaria.
     Cursul de electrocardiografie clinică, extrem de intensiv, s-a dovedit a fi util pentru aducerea la zi a cunoștințelor privind imagistica în cardiologie. Lectori au fost, printre alții, prof. dr. Carmen Ginghină, prof. dr. Eduard Apetrei, dr. Radu Ciudin, conf. dr. Ruxandra Jurcuț. S-au discutat teme ca: electrocardiograma normală la copil, metode de monitorizare EKG de lungă durată, semnificația testelor de efort pentru aritmiile ventriculare, EKG în tulburările electrolitice, EKG în blocurile de ramură, EKG în cardiomiopatii, sindromul de QT lung, sindromul de QT scurt, bradicardii, sincope și testul mesei înclinate, EKG la pacientul cardiostimulat și cu implant de cardiodefibrilator, diagnosticul EKG în tahicardiile cu complex QRS larg.
     Simpozionul care a urmat, în ziua de 8 iunie, a fost unul bilingv, prezentările ținându-se atât în română, cât și în engleză. Printre aceste prezentări, organizatorii au marcat și împlinirea a 20 de ani de la implantarea primului cardiodefibrilator în România. Programul a început dis-de-dimineață cu o prezentare a istoriei electrofiziologiei cardiace, ținută de dr. Radu Ciudin, în cadrul sesiunii moderate de prof. dr. Carmen Ginghină, prof. dr. Mircea Ioan Coman și prof. dr. Paul Volders (Olanda). Apoi, prof. dr. Florin Filipoiu (UMF „Carol Davila”) a vorbit despre anatomia ventriculilor pentru cardiologi clinicieni și electrofiziologi intervenționali.
     Trecerea spre aspectele farmacologice a făcut-o invitatul din Olanda, Paul Volders, care a abordat un subiect foarte interesant privind terapia farmacologică translațională pentru aritmiile ventriculare. Prima sesiune s-a încheiat cu o prezentare susținută de dr. Horia Roșianu, având ca subiect etiopatogenia și epidemiologia tahiaritmiilor ventriculare.

 

Tahicardiile ventriculare

 

     Următoarea sesiune a reprezentat și un pas în plus făcut în adâncimea temelor discutate în prima sesiune, cu o mai mare detaliere a subiectelor. Astfel, au urmat prezentările susținute de dr. Cristina Ceck (București) despre tratamentul de urgență al tahicardiilor ventriculare în UPU (cu exemple interesante) și de dr. Ioana Ghiorghiu (București), despre tahicardiile ventriculare în populația pediatrică (un subiect foarte sensibil și care ar necesita poate propriul simpozion pentru cardiologii interesați să se supraspecializeze în patologia pediatrică).
     Prof. dr. Sorin Pescariu (Timișoara) a prezentat experiența Institutului de Cardiologie din Timișoara în ceea ce privește cardiodefibrilatoarele implantabile. Rolul studiului electrofiziologic în diagnosticul și tratamentul tahiaritmiilor ventriculare a fost subiectul ales de dr. Sergiu Sipoș, în vreme ce conf. dr. Ruxandra Jurcuț a abordat stratificarea riscului de moarte subită în cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept. Demnă de menționat este și discuția privind dreptul pacienților cu tahiaritmii ventriculare și/sau cardiodefibrilatoare la a deține sau nu carnet de conducere, discuție pornită de dr. Oana Andrei (București). Sesiunea s-a încheiat cu un studiu de caz prezentat de dr. Laura Antohi (București, cardiologie), despre un caz de sindrom de QT lung.
     Amir Kol, invitatul italian (Roma), a abordat un subiect fierbinte, imediat după pauza de prânz: „Tahicardia ventriculară în sindromul coronarian acut: medicamente, cardiodefibrilator sau revascularizare?”. A prezentat practic un algoritm de decizie bun de luat acasă, într-o formă destul de clară pentru cei prezenți.

 

Sindromul Brugada

 

     Dr. Radu Ciudin, organizatorul manifestării, s-a oprit asupra unei teme mai puțin discutate, sindromul Brugada – de la diagnostic la tratamentul intervențional modern. Sindromul Brugada este o boală genetică, succint definită prin EKG anormal și risc crescut de aritmii. Sindromul a fost descris ca atare, pentru prima dată, în 1992, de Pedro și Josep Brugada, ca fiind o entitate asociată cu moartea subită. De altfel, în prezent, este cea mai frecventă cauză de moarte subită la tinerii din Thailanda și Laos. Se remarcă o mutație de 20% a canalelor de Na-SCN5A pe brațul scurt al cromozomului 3, pierderea domului potențialului de acțiune în zonele epicardice ale ventriculului drept, modificarea dispersiei repolarizării epicardice (fereastră vulnerabilă aritmic) și reintrare de fază 2 – TV/FiV>MS.
     Testele farmacologice sunt utile în developarea pacienților cu sindrom Brugada. Totuși, ele nu dau răspunsul perfect privind existența riscului aritmic. Testele farmacologice pot aduce argumente pentru testarea genetică sau decizia terapeutică. În plus, cazurile cu risc crescut aritmic necesită evaluarea deciziei de implant cardiodefibrilator, a precizat dr. Radu Ciudin. Sindromul Brugada nu este încă înțeles pe deplin, testarea genetică se află în plină dezvoltare, implantarea unui cardiodefibrilator este recomandată doar la pacienții din categoria de risc înalt, iar ablația cu radiofrecvență e luată în calcul (fără să existe însă certitudini în această privință).
     Medicul Sorin Micu (Brașov) a vorbit despre prevenția primară și secundară a morții subite cardiace la pacienții cu cardiodefibrilator implantabil, trecând în revistă cele mai importante studii clinice recente realizate pentru a elucida acest subiect. Din punctul de vedere al aprecierii rezultatelor intervențiilor de prevenție, unii autori le sugerează clinicienilor să se gândească mai degrabă la reducerea riscului absolut în astfel de situații, „pentru că este mult mai concludent decât a discuta despre reducerea relativă de risc”.

 

Ablația cu radiofrecvență

 

     Ultima sesiune a conferinței a fost deschisă de profesorul László Gellér (Ungaria), care a accentuat rolul modificării substratului miocardic în ablația tahicardiilor ventriculare. Dr. Mihaela Grecu a vorbit despre ablația cu radiofrecvență a substratului ventricular cu ajutorul dispozitivului AEPD pentru detecția automată a potențialelor electrice anormale. Dr. Radu Vătășescu (medic primar cardiolog cu competențe în aritmologie) a propus o interesantă temă de gândire: când și de ce folosim sistemele de navigație magnetică sau robotică în ablația cu radiofrecvență în tahicardiile ventriculare? Navigația magnetică scade nivelul de expunere la radiații a pacientului și operatorului, cateterele mai puțin rigide cresc nivelul de siguranță al procedurii, scade riscul de aritmii cauzate de manipularea cateterului, scade nivelul de oboseală a operatorului (îmbunătățește maparea detaliată, reduce incidentele procedurale și este interactivă – permite comunicarea în timp real cu alți operatori din alte spații mai mult sau mai puțin îndepărtate). Dezavantajele folosirii acestei metode țin de: diminuarea câmpurilor fluoroscopice, interferența cu alte semnale mici în zonele de voltaj scăzut, faptul că procedura este mai cronofagă (mai înceată).
     În plus, încă există anumite probleme de nesiguranță neelucidate în cazul pacienților cu cardiodefibrilatoare implantabile sau pacemakere. Necesită spațiu și echipamente dedicate (ventilatoare, monitoare), ceea ce o face și destul de scumpă. În concluzie, navigația robotică/magnetică în ablația pentru tahicardia ventriculară oferă anumite avantaje în raport cu navigarea manuală a cateterului (MCN): este cel puțin la fel de eficientă în ceea ce privește rata de succes în fază acută și pe termen lung, oferă un acces superior la anatomia altfel dificil de pătruns, crește nivelul de siguranță (mai puțină expunere la radiații, mai puțină epuizare a operatorului, mai puține complicații), dar toate acestea vin încă la prețuri limitative.
     Ablația extrasistolelor ventriculare pe cord structural normal este subiectul prezentat în detaliu de conf. dr. Călin Siliște (București). Extrasistolele ventriculare idiopatice sunt în general considerate benigne. Trebuie făcut însă diagnosticul diferențial cu SHD/canalopatii ereditare. Au anumite locații preferențiale (primul loc preferențial de apariție este dejecția ventriculului drept – 80%), iar majoritatea au origine focală. Rata de succes a ablației este foarte înaltă, în aceste cazuri fiind vorba de o metodă curativă. În ceea ce privește recomandările pentru ablație, cel mai recent ghid (nu consens) este din 2006 și ablația este indicată pacienților care sunt simptomatici și nu pot lua medicamente, fie că nu sunt eficace, nu sunt tolerate sau pacienții refuză să fie tratați cu medicamente. Ablația este indicată la pacienții care au cardiomiopatie aritmică sau sunt la risc pentru cardiomiopatie aritmică. Același ghid spune că ablația este contraindicată la pacientul asimptomatic și, insistă medicul, „că nu trebuie să facem ablație atunci când există mai multe morfologii”.

 

Cardiomiopatiile generate de aritmiile ventriculare

 

     Pentru o abordare mai didactică și întoarsă mult spre noțiunile fundamentale a optat dr. Radu Roșu (Cluj-Napoca). Încă de la jumătatea secolului trecut lumea medicală a vorbit despre disfuncția ventriculară stângă produsă de tahicardiile cronice. Tahicardia cronică sau ritmul neregulat duce la o alterare a funcției ventriculare stângi sau drepte, care devine parțial sau complet reversibilă când este eliminată cauza. Tahicardiomiopatiile se clasifică în tahicardiomiopatii pure (când există un substrat normal, o inimă normală asociată acestei tahicardii și când tahicardia este singurul agent care produce acest eveniment) și tahicardiile impure, când nu sunt îndeplinite ambele criterii.  Tahicardiile pot fi supraventriculare, (tahicardii atriale, fibrilație atrială, tahicardii prin reintrare la nivelul nodului atrioventricular) sau ventriculare (susținute sau lambouri de tahicardii ventriculare nesusținute).
     Privind la întregul tablou al tipurilor de tahicardiomiopatii, se observă că există două ramuri: familială (genetică) sau nonfamilială (idiopatică sau asociată unei alte afecțiuni – tahicardiomiopatie dilatativă). De vreme ce cardiomiopatia însăși este definită ca o tulburare miocardică în care musculatura inimii este anormală, excluzând celelalte cauze (valvulare, hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică), „de ce să încadrăm această cardiomiopatie tahiaritmică, în care de cele mai multe ori am spus că e vorba de o lipsă de afectare a musculaturii cardiace?”, se întreabă Radu Roșu.
     Există o relație în două sensuri între aritmii și cardiomiopatie. Pe de-o parte, este vorba de cardiomiopatia adevărată cu afectare structurală, în care extrasistolele ventriculare reprezintă consecința acestei afectări structurale, și apar în număr relativ mic în decursul a 24 de ore. De multe ori, aspectul extrasistolelor este polimorf, pacienții sunt în vârstă, cunoscuți cu afectare structurală cardiacă și, în ciuda faptului că uneori extrasistolele musculare sunt tratate cu succes, numărul acestora scăzând sau chiar dispărând, nu avem o ameliorare în funcția cardiacă. De cealaltă parte, dacă afectarea cardiacă este produsă de extrasistole, de multe ori apare la pacienți tineri, fără o boală structurală cardiacă, cu multe extrasistole, cel mult două morfologii și de multe ori aspecte particulare ale tahicardiilor de tip fascicular sau de aritmii de la nivelul tractului de ejecție atât drept, cât și stâng. Rolul central este disfuncția miocardică, aceasta apare în cazul unui ritm neregulat, o asincronie de contracție sau un ritm rapid. Este asociată cu o afectare a fluxului coronarian, tulburări la nivelul energiei intracelulare, atât în sensul scăderii rezervelor energetice, cât și al imposibilității de a utiliza în mod adecvat aceste rezerve. Intervin o afectare hiperadrenergică și tulburări în homeostazia calciului. În mod normal, într-o inimă sănătoasă, cu ritm sinusal, contracția se dezvoltă de la nivelul apical spre cel bazal, realizând efectul de sucțiune. În schimb, de câte ori apare o extrasistolă ventriculară, direcția contracției este inversată. Din fericire, în cazul tratării cu succes a acestor aritmii, întârzierea în contracția setului interventricular dispare, de cele mai multe ori în prima lună de la debutul tratamentului.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC