Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  REUNIUNI  »  Congrese

Antibiotice, biomarkeri, imunoterapice și... din nou antibiotice

Viața Medicală
Stud. Alexandra MIHAI joi, 17 noiembrie 2016

     A șaptea ediție a Congresului sud-est european de chimioterapie s-a desfășurat în perioada 13–15 octombrie la Sibiu sub egida Societății internaționale de chimioterapie (ISC). Evenimentul a atras medici specialiști din toate domeniile, biochimiști, farmaciști, rezidenți și studenți, prin aria largă de simpozioane, conferințe și mese rotunde. Au fost prezenți peste trei sute de invitați din 25 de țări, inclusiv nume importante în diverse domenii. Din comitetul de organizare au făcut parte dr. Mihai Nechifor, președintele Societății Române de Studiu al Chimioterapicelor, și dr. Camelia Grigore, fost președinte al Societății Române de Medicină de Laborator.

 

Roșu pe harta rezistenței la antibiotice

 

     Încă din 2014, Organizația mondială a sănătății atrăgea atenția asupra rezistenței importante a bacteriilor la antibiotice, apreciind că aceasta este mai mult decât o problemă reală de sănătate publică, o amenințare și că este necesar un plan de acțiune la nivel local și național, prin care să menținem susceptibilitatea microorganismelor la antibiotice. Apelul era de limitare a utilizării iraționale a antibioticelor, de găsire și utilizare a metodelor de detecție rapidă a rezistenței la antibiotice și de eliminare a administrării abuzive. Pornind de la aceste date, dr. Victoria Bîrluțiu (Sibiu) a deschis congresul cu o serie de perspective în antibioticoterapie. „Dacă ne uităm la consumul antibioticelor sistemice în 2014, exprimat în număr de pacienți la mia de locuitori și pe zi, România ocupă locul doi din Europa, din 30 de țări, cu un consum foarte mare de peniciline, cefalosporine și fluorochinolone“. În cadrul aceluiași studiu, s-a constatat că 18% din persoane primesc antibiotice sau și le administrează din proprie inițiativă, iar 2% chiar păstrează ce le rămâne, resturi pe care le utilizează ulterior, la nevoie.
     Nici la capitolul educație nu stăm prea bine. Din patru întrebări puse la nivel european referitor la cunoștințele populației despre antibioticoterapie, românii sunt pe ultimul loc, cu o medie de doar 1,5 răspunsuri corecte. În Suedia, populația e informată și răspunde la cel puțin trei întrebări. La noi, 58% din persoanele intervievate primesc sau și-au administrat antibiotic în ultimele 18 luni. Îngrijorător este că, din cei 17,4% care au utilizat antibiotic fără prescripție medicală, 70,8% l-au primit direct de la farmacist. Dintre farmaciștii intervievați, niciunul nu a recunoscut că eliberează antibiotice fără prescripție, dar numai 19% trimit pacientul la medic. Întrebați de ce își autoadministrează antibiotice, 46% din respondenți au afirmat că pentru tratamentul gripei. „Pe harta rezistenței la antibiotice suntem întotdeauna în zona roșie sau foarte roșie, cu peste 50% din tulpinile testate. Nu e de mirare că jumătate din enterobacterii sunt rezistente și producătoare de betalactamaze. Acinetobacter, spre exemplu, este multidrog rezistent“, arată Victoria Bîrluțiu.
     Ultimii ani ne-au oferit șansa utilizării unor antibiotice noi. Amintim, din grupul chinolonelor, nemonoxacinul, produs nefluorutat, deja intrat pe piață în formulă orală sau parenterală, finafloxacinul, util în tratamentul infecțiilor respiratorii cauzate de Pseudomonas și stafilococ la pacienții cu mucoviscidoză, și delafloxacinul, cu particularitatea inhibiției apariției biofilmului în infecțiile stafilococice, lucru important la pacienții protezați. Pe de altă parte, noi inhibitorii de topoizomeraze tip 2 sunt deja în studii clinice. Este cazul gepotidacinului, antibiotic cu acțiune antistafilococică extra- și intracelulară. Plazomocinul e un nou aminoglicozid a cărui eficiență clinică a fost studiată în infecțiile urinare, cele abdominale, pneumonii etc. În materie de cefalosprine, nu avem multe noutăți, doar asocierea lor cu inhibitori noi de betalactamază.

 

Dăm sau nu antibiotic?

 

     Colita postantibiotice este una din cele mai serioase complicații ale antibioterapiei, iar diagnosticarea infecției cu Clostridium difficile a devenit o provocare în practica de zi cu zi din cauza masei amorfe de semne și simptome. „Conform CDC, definiția de infecție cu Clostridium cuprinde prezența scaunelor diareice sau a megacolonului toxic plus un test de laborator pozitiv pentru toxina bacteriană“, explică dr. Simin Florescu (București). Prezența de Clostridium ca atare, cu scaun normal, nu înseamnă infecție și trebuie reținut acest lucru întrucât există o tendință la supradiagnosticare.
     Sunt două categorii de infecție: intraspitalicească și în comunitate. Tabloul simptomelor e dominat de diaree ușoară sau limitată, febră, leucocitoză în forme severe, greață, vărsături, anorexie, deshidratare. Aspectele imagistice pot releva megacolonul toxic, complicație severă a colitei pseudomembranoase, care, la o radiografie abdominală simplă, poate să arate edem de perete, pierderea haustrațiilor, iar la endoscopie se pot observa plăci cu aspect ușor gălbui. Frecvența și incidența crescută au dus la definirea și utilizarea scorului ATLAS, cu o relevanță foarte bună pentru primul episod, dar nu și în ce privește recurențele. Factorii de risc pentru colonizarea cu Clostridium sunt expunerea la antibiotice (cefalosporinele și fluorochinolonele sunt de primă intenție în spital), vârsta, chirurgia gastrointestinală, bolile neoplazice, medicația antisecretorie gastrică etc. „Din punct de vedere epidemiologic, a apărut de ani buni o tulpină hipervirulentă, NAP1. Inițial găsită în Canada, apoi în Marea Britanie (2004), Franța (2006), acum e pretutindeni. Este periculoasă pentru că are un nivel mare de rezistență la fluorochinolone, se răspândește mai rapid și mai eficient și produce două tipuri de toxină în cantități mult mai mari decât tulpinile obișnuite: toxina A de 16 ori mai mult și toxina B de 23 de ori mai mult“, declară medicul bucureștean. Rata de mortalitate determinată de colita NAP1 e de trei ori mai mare. În privința tratamentului, specialiștii îl recomandă pacienților cu scaune diareice. Metronidazolul rămâne antibioticul de primă alegere, mai puțin în episoadele de recurență, când se preferă vancomicina. Transplantul de floră fecală promite să fie tehnica de viitor care ne va scăpa de aceste (ne)cazuri.

 

Utilizarea clinică a biomarkerilor în sepsis

 

     Prin lucrarea „Biomarkeri în sepsis“, Anca Meda Georgescu (Tg. Mureș) ne informează despre raportul SEPSIS 3, apărut în 2016, care prezintă concluziile consensului internațional asupra diagnosticării șocului septic, care ne ajută să încadrăm pacientul critic infecțios. „Ne gândim la sepsis ca la o insuficiență de organ amenințătoare de viață, cauzată de un răspuns imun anormal al gazdei.“ Există și o definiție mai laică: disfuncție de organ amenințătoare de viață prin care răspunsul organismului este cel care cauzează în final o agresiune împotriva țesuturilor proprii. „În concepțiunea actuală, biomarkerul e un indicator măsurabil al prezenței unei stări patologice, cu o determinare reproductibilă și acuratețe acceptabilă.“ Există o plajă întreagă de biomarkeri testați, însă, pentru ca aceștia să poată fi utilizați în sepsis, trebuie să îndeplinească anumite caracteristici: o valoare-prag unică, specifică, repetabilă și care să nu interfereze cu intervalele normale. Pentru a satisface criteriul de prognostic, avem nevoie de o substanță cu timp de înjumătățire scurt. Așa am face față provocării de a diferenția sepsisul de sindromul de răspuns inflamator sistemic neinfecțios. Dacă vorbim strict de markeri prognostici, avem nevoie de criterii suplimentare: capacitate de detecție rapidă a pacienților cu risc de complicații și o bună predicție a mortalității. Dintre biomarkerii de coagulare folosiți, Anca Georgescu amintește de PAI, o moleculă foarte promițătoare care ar putea suferi niște modificări cu implicații în sepsis, sub impactul unor polimorfisme genetice. Implicarea procalcitoninei în sepsis este explicată prin efectului proinflamator, cu avantajul unei expresii extrem de rapide. Adrenomedulina, alt marker folosit în sepsis, se corelează foarte bine cu criteriile de severitate ale acestuia, iar presepsina se exprimă foarte bine pe suprafața fagocitelor și suferă un clivaj proteolitic în cazul imunoactivării din sepsis, eliberându-se în circulație, ceea ce o recomandă drept biomarker de diagnostic rapid. Există și truse comerciale care folosesc metoda cromatografică, dau rezultat în 17 minute, iar rezultatele sunt perfect compatibile. Dar, desigur, sunt foarte scumpe. „Concluzia e că ne lipsește un bun marker diagnostic. Suntem în punctul în care avem nevoie de folosirea unor scoruri mixte care să folosească și biomarkerii, și scorurile clasice de severitate“, conchide medicul amintit.

 

Sexul feminin, favoritul reacțiilor adverse

 

     Prof. dr. Mihai Nechifor (Iași) a subliniat tendința crescătoare a reacțiilor adverse: „Studii recente arată că riscul unei femei de a face o reacție adversă este de 1,5 până la 1,7 ori mai mare decât riscul unui bărbat. E important și trebuie să i se acorde atenție. Nu e totuna dacă utilizăm aceeași medicație antiinfecțioasă la femei sau bărbați“. Investigațiile desfășurate până acum au arătat că diferența între sexe, în ceea ce privește incidența reacțiilor adverse, începe odată cu adolescența și este semnificativ mai mare la sexul feminin. „La noi, diferența e de 1,82, față de americani, care înregistrează 1,5–1,7.
     Se cunosc mai mulți factori implicați: farmacocinetica, farmacodinamica, clearance-ul total al organismului, enzimele din complexul citocromului, volumul de distribuție a medicamentului – și aici e o diferență clară între bărbat și femeie.“ Este dat exemplul palinopsiei drept reacție adversă. Acesta e un caz special de persistență a imaginii după ce obiectul din fața ochiului dispare și se întâlnește după ce administrăm o cefalosporină la pacienții cu hipocarnitinemie. Dacă administrăm carnitină, fenomenul dispare, lucru care demonstrează importanța stării metabolice în privința apariției reacțiilor adverse. Hotărâtoare e și doza de medicament, un exemplu pragmatic fiind reacția clasică a ampicilinei: la 2–4 g/zi avem 10,4% reacții adverse, dar 22% la o doză mai mare de 6 g/zi. Cam o treime din reacțiile adverse ar putea fi evitate printr-o practică medicală de calitate. Viitorul aparține proteomicii, metabolomicii și genomicii, combinate cu o capacitate superioară de a produce medicamente.

 

Salmonela, Shigella și Yersinia în infecțiile digestive ale copilăriei

 

     Unul dintre cursurile postuniversitare care a atras atenția a vizat infecțiile digestive ale copilăriei și a fost susținut de dr. Sorin Iurian (Sibiu). Infecțiile digestive bacteriene sunt frecvente la copii. Salmonella e pe locul al doilea, după Campilobacter, cu un tablou clinic dominat de gastroenterită. Particularitatea primei constă în faptul că infecția poate fi favorizată de imunodeficiențele primare, care generează infecții severe. Trebuie reținut că, cu cât dăm mai mult antibiotic, cu atât mai mult antigen bacterian depistăm în scaun.
     Cele 47 de serotipuri de Shigella au fost încadrate în patru grupuri, în funcție de asemănările antigenice și de reacțiile de fermentare. La noi e prezent grupul D, din fericire cu infecții mai puțin severe. Simptomatologia copilului e dominată de un număr crescut de scaune pe zi, până la 20, cu crampe intense abdominale, febră, bacteriemie și chiar complicații la distanță precum sindrom hemolitic uremic.
     Yersinia enterocolitica, prezentă îndeosebi în sezonul rece, e o bacterie siderofilă (are nevoie de fier pentru proliferare). Prin urmare, va fi agentul cauzal al infecțiilor digestive în situațiile în care avem o supraîncărcare cu fier. Copii cu talasemie sunt din start afectați. Un alt reprezentant al speciei, Yersinia pseudotuberculosis, determină, pe lângă pseudoapendicită, o afecțiune febrilă foarte asemănătoare cu boala Kawasaki.

 

Toxina care vindecă

 

     Clostridium botulinum produce una dintre cele mai otrăvitoare toxine din lume. Toxina botulinică are ca acțiune principală întreruperea transmiterii neuronale prin distrugerea unor receptori din membrana celulei nervoase și prin blocarea eliberării de acetilcolină. În acest fel, produce paralizie. Se cunosc trei tipuri principale de botulism: din toxiinfecțiile alimentare, cel apărut la nivelul rănilor și infantil. De curând, s-au mai adăugat două tipuri: cel iatrogenic și botulismul prin bioterorism.
     „În strabism, dereglare a coordonării mișcărilor oculare, injecția toxinei în antagonistul mușchiului paralizat determină o paralizie temporară și echilibrează mișcările oculare. Injecțiile cu toxină mai pot fi folosite pentru incontinența urinară, spasm muscular al încheieturii mâinii la supraviețuitorii unui stop cardiac, pentru hipersalivație, rinita alergică, bruxism, scleroză multiplă, sindromul Frey, fistule anale cronice sau chiar în boala Parkinson“, explică dr. Neli Ermenlieva (Varna). Cu peste 25 de ani de utilizare terapeutică, se poate spune că e una dintre descoperirile care continuă să trezească interesul cercetătorilor, iar utilizarea toxinei botulinice în scopuri medicale și estetice justifică denumirea „toxina care vindecă“.

 

Amenințări și riscuri asociate bioterorismului

 

     Bioterorismul, așa cum îl prezintă prof. dr. Krassimir Metodiev (Varna), reprezintă „eliberarea deliberată de agenți biologici, găsiți în natură sau modificați în laborator, pentru a produce boala sau chiar moartea oamenilor“. Interesul în creștere pentru acești agenți se explică prin dificultatea depistării lor și prin latența până la apariția simptomatologiei severe. „S-au dezvoltat multiple metode de manipulare genetică pentru obținerea unor patogeni superactivi, iar aceste amenințări măresc spectrul bioterorismului. E bine cunoscut faptul că producția acestor agenți biologici nu pune mari dificultăți, nici măcar materiale. Ăsta este și motivul pentru care au fost denumiți «bomba atomică a omului sărac».“
     Armele biologice sunt separate în trei categorii, în funcție de rapiditatea distribuției și de gradul de severitate a efectului pe care îl au asupra organismului. Evoluția acestora a dus și la dezvoltarea unor noi metode de detecție. Tehnologia de ultimă generație va fi aliatul cercetătorilor pentru detecția unor astfel de patogeni. Multe toxine ar putea fi identificate cu niște cipuri electronice care să conțină celule nervoase vii, ce semnalează prezența toxinelor. Pentru antrax, ricin sau toxină botulinică există metode specifice, precum tuburi cu fibră optică în interiorul cărora sunt anticorpi cuplați la molecule emițătoare de lumină.

 

Era imunologiei în cancer

 

     „Tot mai des, pacienții mei spun că vor imunoterapie. Cancerele care beneficiază cel mai bine de pe urma acesteia sunt melanomul, cancerul de plămâni și cel din sfera urogenitală, tumori cu un prognostic foarte rău de obicei, dar care poate fi îmbunătățit major. Studiile clinice și tratamentele din ultimii ani au dat rezultate bune în anumite cazuri, uneori prelungind durata de viață și cu zece ani“, afirmă dr. Christine Piprot (Lannion). Medicul francez se alătură părerii cercetătorilor, susținând că „viitorul aparține imunoterapiei în asociere cu terapiile specifice“.

 

Arme cu două tăișuri

 

     Facem ce facem și tot la antibiotice ajungem. Încă nu e limpede dacă pierdem sau nu bătălia, dar măcar ne echipăm cu „arme“ noi. O lucrare vizând oportunitățile în dezvoltarea clinică a unor noi antibiotice, prezentată de dr. Tomislav Kostyanev (Antwerp) din partea grupului european de studiu al politicilor privind antibioticelor, din cadrul ESCMID, a adus în lumină soluții pentru combaterea rezistenței la antimicrobiene, alternativele la antibiotice și noile molecule antibacteriene. Pentru bacteriile Gram pozitive, ultimii ani au înregistrat apariția telavancinului (2009), ceftarolin fosamilului (2012), tedizolidului (2014 în SUA și 2015 în Europa), solitromicinei (2016) etc. În ceea ce privește bacteriile Gram negative, lista noilor substanțe e mai restrânsă: tigeciclină (2005 în SUA și 2006 în Europa) și ceftazidim-avibactam (2016).
     Inovația pare să vină mai degrabă din partea anticorpilor monoclonali cu rol dublu, în prevenție și tratament. MEDI4893, de exemplu, este un anticorp monoclonal a cărui eficacitate a fost testată la pacienți ventilați mecanic, pentru prevenirea pneumoniei nosocomiale cauzate de stafilococul auriu. Din grupa beta-lactaminelor și inhibitoarelor de beta-lactamine au fost menționate: siderofor monosulbactam, aztreonam-avibactam, imipenem-cilastatin, meropenem-vaborbactam.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC