Transplantul de măduvă osoasă, denumit
astăzi transplant de celule stem hematopoietice (TCSH) este o procedură
medicală (nu chirurgicală, cum este adesea considerată) ce constă în
transfuzarea de celule stem hematopoietice recoltate din măduva osoasă
(procedura tradițională) sau din sângele periferic (procedura actuală), de la
un donator (alotransplant) sau de la pacientul însuși (autotransplant). În
ciuda faptului că este inclus în marea „familie” a transplantului de organe,
TCSH se deosebește de toate celelalte prin câteva particularități: prelevarea
țesutului (celulelor) nu se poate face de la cadavru; atât prelevarea, cât și
transplantarea nu presupun incizii chirurgicale, ci cel mult puncții osoase
aspiratorii cu invazivitate minimă; celulele recoltate în vederea grefării pot
fi conservate, prin proceduri specifice și complexe, un timp îndelungat înainte
de transplantare; în centrul procedurii nu se află transplantarea propriu-zisă,
care are dimensiunile unei transfuzii de sânge, ci pregătirea pre- și mai ales
posttransplant; pregătirea pentru primirea grefei presupune ablația măduvei
osoase existente a primitorului și inducerea unei insuficiențe medulare;
concomitent, se asociază o imunodeficiență importantă ce presupune un risc
crescut de infecții; în cazul alotransplantului, apare frecvent o suferință
imunologică specifică denumită „boala grefă-contra-gazdă”; grefarea
propriu-zisă nu are loc imediat, ci după un interval de 12–30 de zile;
procedura necesită un compartiment special amenajat, cu protecție
antiinfecțioasă, personal și aparatură specializată, disponibilitatea de
concentrate de celule sanguine.
De la primul transplant medular reușit la
om (Edward Donnall Thomas 1959), performanță recompensată cu Premiul Nobel în
1990, procedura a cunoscut o extindere continuă, astfel că în zilele noastre
peste 40.000 de TCSH (42% alogene și 58% autologe) au avut loc în Europa în
anul 2014 – în creștere cu 22% față de
2010 și cu 80% față de acum 15 ani, după cum rezultă din raportul Asociației
europene de TCSH. Aceste procente se datorează atât numeroaselor progrese
înregistrate de-a lungul anilor în metodologia transplantului medular, cât și
realizării de registre naționale și internaționale de potențiali donatori de
celule stem.
Evoluția transplantului medular în
România
Înscrisă mai târziu și cu timiditate pe
lista țărilor în care se efectuează transplantul de măduvă osoasă, primul
transplant (autolog) reușit fiind realizat în 2001 la Timișoara (prof. dr.
Margit Șerban și echipa sa), România a recuperat rapid, ajungând astăzi pe
primul loc în Europa în privința ratei de progresie, de 1.000%, a numărului de
TCSH efectuate (1). Inițiat în 2001 la Institutul Clinic Fundeni (București)
numărul de proceduri efectuate a ajuns la 1.000 în 2017, cele mai multe fiind
efectuate în ultimii cinci ani. În paralel funcționează și alte centre, precum
cel de la Târgu Mureș și mai recent, cel de la Spitalul Clinic Colțea. Mai
mult, România s-a înscris în progresele realizate din punctul de vedere al
metodologiei TCSH, introducând transplantul de la donator neînrudit și mai
recent, de la donator haploidentic (2), preconizat a crește semnificativ
numărul potențialilor donatori. Un factor important l-a avut și înființarea
„Registrului național al donatorilor voluntari de celule stem hematopoietice”
în anul 2013, care, conectat la rețeaua omonimă europeană și internațională, a
permis un acces sporit la surse de celule transplantabile.
Realizările obținute au constituit
premisele înființării Societății Române de Transplant Medular la finele anului
2016, organizație profesională și științifică independentă, menită să coaguleze
și să coordoneze activitatea în domeniul transplantului medular din țara
noastră. Printre scopurile SRTM se află lărgirea contactelor internaționale și
a schimburilor de experiență, întărirea activității de cercetare și crearea
unui cadru propice formării de cadre noi, specializate în activitatea de
transplant.
În perioada 19–21 iunie 2017 a avut loc la
București primul congres al Societății Române de Transplant Medular (SRTM),
care a reunit profesioniști din domeniul transplantului medular din țară și
străinătate pentru a-și prezenta rezultatele și experiența și pentru a avea un
schimb direct de informații. TCSH fiind o procedură complexă, cu implicații
interdisciplinare, dezbaterea s-a adresat și specialiștilor din domeniul
hematologiei clinice pentru adulți și copii, al hematologiei de laborator, al
oncologiei medicale, al anesteziei și terapiei intensive, al radioterapiei, al
geneticii medicale, dar și al multor alte specialități.
În preambulul lucrărilor au fost acordate
diplome medicilor care cu entuziasm, curaj, abnegație și determinare au pus
bazele activității transplantului medular din România: prof. dr. Margit Șerban,
prof. dr. Dan Coliță, prof. dr. Constantin Arion, conf. dr. Erzsebet Benedek
Lazăr.
Alotransplantul, autotransplantul și
haplotransplantul
În cadrul lucrărilor prezentate, conf. dr.
Alina Tănase, președinte al Societății Române de Transplant Medular (SRTM) și
al comitetului de organizare, a prezentat activitatea Secției de transplant
medular la adulți din cadrul Institutului Clinic Fundeni. De reținut că în
perioada 2001– 2017 au fost efectuate 926 de transplanturi medulare la adulți,
dintre care o treime alotransplanturi și două treimi autotransplanturi. În
decursul ultimilor ani, în Institutul Clinic Fundeni, au fost implementate noi
proceduri, efectuându-se la ora actuală toate tipurile de TCSH. Datorită
colaborării strânse cu specialiștii din Statele Unite ale Americii, de la MD
Anderson Cancer Center și Johns Hopkins University, în anul 2015 a fost
efectuat cu succes primul transplant cu donator pe jumătate compatibil
(haplotransplant). Datorită experienței semnificative acumulate și a faptului
că secția de transplant medular a fost lărgită și reamenajată, în cadrul
Institutului Clinic Fundeni se efectuează în jur de 150 de proceduri de TCSH,
anual.
Rezultatele obtinuțe la spitalul din Târgu
Mureș, prezentate de conf. dr. Erzsebet Benedek Lazăr, sunt concretizate prin
cei peste 400 de pacienți transplantați în ultimii 15 ani de activitate ai
centrului de transplant medular.
Activitatea Secției de transplant medular
pediatric în decursul celor 15 ani de existență a fost sintetizată de conf. dr.
Anca Coliță, vicepreședinte al SRTM. De remarcat este că numărul total de
proceduri a fost de 134, acesta crescând de la unu, în anul 2003, la 25, în
2016. Transplantul autolog a reprezentat 86%, iar din cei alotransplantați doar
27% au primit grefă de la frați compatibili.
Activitatea mai recent inființatei secții
de transplant medular din cadrul Spitalului Clinic Colțea a făcut obiectul
prezentării conf. dr. Andrei Coliță. S-a putut constata astfel că în decurs de
numai 3,5 ani numărul de proceduri a crescut de la una în 2013 la 19 în 2016,
acestea fiind efectuate cel mai frecvent la pacienți cu limfom (34 de pacienți)
și cu mielom multiplu (31 de pacienți). Vorbitorul a subliniat importanța
colaborării intra- și interdisciplinare, aceasta fiind un factor determinant în
reușita tânărului compartiment de transplant medular.
Centrul de transplant medular din Timișoara
a efectuat, în perioada 2008–2016, 74 de transplanturi alogene, din care 78% la
cazuri cu hemopatii maligne (80% în leucemii acute). S-au folosit celule stem
din sângele periferic la 83%, provenite de la donatori înrudiți compatibili în
55% din cazuri, așa cum a rezultat din prezentarea conf. dr. Smaranda
Arghirescu.
Lectorii invitați, experți internaționali
din domeniu, au împărtășit din experiența lor și au prezentat unele achiziții
recente în ceea ce privește metodologia transplantului medular. Prof. dr.
Ștefan Ciurea, președintele de onoare al SRTM și al Congresului – Centrul de
Cancer MD Anderson, Houston, Texas, Statele Unite ale Americii (SUA) – , cu
activitate de 20 de ani în domeniul hemato-oncologiei și al transplantului de
măduvă osoasă, s-a referit la studiile internaționale care compară rezultatele
obținute după diferitele tipuri de TCSH, în funcție de donatorul disponibil,
subliniind că supraviețuirea posthaplotransplant este similară cu
supraviețuirea postalotransplant cu donator compatibil 100%.
Prof. dr. Gabriel Ghiaur care lucrează în
prezent la Centrul de hemato-oncologie și transplant „Sidney Kiemmel” afiliat
Universității Johns Hopkins din Baltimore, Maryland, SUA, a prezentat „Noi
orizonturi în transplantul de celule stem hematopoietice”, accentuând faptul
că, la ora actuală, o mortalitate legată de transplant mai mare de 10% nu poate
fi acceptată. Acest deziderat poate fi obținut printr-o scădere a toxicității
legate de regimurile de condiționare și un tratament țintit posttransplant.
Despre transplantul
haploidentic în leucemiile acute, prof. dr. Arnon Nagler – Chaim Sheba Medical
Center, Tel Aviv – Israel – a prezentat rezultate recente. Această procedură
este utilizată în special în leucemia acută mieloidă (aceasta fiind și
principala indicație), iar frecvența acestei proceduri a crescut în Europa cu
291% față de situația din 2005.
Imunoterapia celulară și transplantul
medular
În expunerea sa, prof. dr. Peter Dreger –
Heidelberg, Germania s-a axat pe indicația și rezultatele TCSH în limfoproliferările
cronice din perspectiva noilor agenți terapeutici (inhibitori de tirozinkinază,
imunoterapie celulară), precum și pe transplantul haploidentic în limfomul
Hodgkin. Aceste comunicări au relevat valoarea practică a transplantului
haploidentic nedepletizat de limfocite T și completat cu administrarea de
ciclofosfamidă în doze mari posttransplant. Prin reducerea marcată a riscului
bolii grefă–contra–gazdă și a mortalității legate de procedură, acest tip de
transplant schimbă substanțial paradigma transplantului medular, lărgindu-i
mult accesibilitatea.
Iris Bargallo (Spania) a trecut în revistă
prevederile Asociației europene pentru transplant de măduvă osoasă privind
acreditarea și inspectarea periodică a centrelor ce practică această procedură.
De asemenea, s-a arătat importanța și impactul acreditării europene asupra
rezultatelor transplantului de celule stem hematopoietice.
Conf. dr. Horia Bumbea s-a referit la
importanța bolii minime reziduale în rezultatele postalotransplant, subliniind
faptul că și în România s-au pus la punct tehnicile de detecție a bolii minime
reziduale în diferite hemopatii maligne.
Progresele realizate în terapia mielomului
multiplu, afecțiune hematologică în care auto-TCSH ocupă un loc important ca
tratament de primă linie, spre deosebire de alte boli limfoproliferative
cronice, unde TCSH este folosit numai ca tratament de salvare în formele
rezistente sau în recădere, au fost trecute în revistă de conf. dr. Cătălin
Dănăilă. Totodată, vorbitorul a anunțat și deschiderea în cursul acestui an a
compartimentului de transplant medular din Iași.
Rezultatele obținute la Institutul Clinic
Fundeni, în cazul alotransplantului efectuat cu celule stem recoltate de la
donatori compatibili neînrudiți au fost prezentate de dr. Zsofia Varady. Se
consideră ca o treime din pacienții care necesită un TCSH au un potențial
donator compatibil printre membrii familiei. Pentru restul, transplantarea de
celule de la un donator neînrudit este o alternativă, așa cum rezultă din
materialul prezentat. Aceasta este încurajată de progresele înregistrate în
tipizarea HLA, în îngrijirea posttransplant și în tratamentul sindromului
grefă–contra–gazdă. Au fost transplantați 92 de pacienți, majoritatea cu
diagnosticul de leucemie acută (cu leucemie mieloidă 36 de pacienți și cu
leucemie limfoidă 25 de pacienți), cea mai mare parte dintre donatorii de
celule stem provenind din Germania și Polonia. Supraviețuirea a fost în medie
de 61% și mortalitatea legată de procedură de 12%.
Complexitatea și exigențele tehnice ale
procedurii au fost relevate de bine ilustratele și instructivele prezentări ale
dr. Alexandra Ionete (pentru secțiunea de recoltare și conservare a celulelor
stem hematopoietice) și dr. Cristian Barbu (pentru radioterapia corporeală
totală, folosită cu precădere pentru tratamentul de condiționare al TCSH în
leucemiile acute limfoblastice).
La finalul congresului a avut loc o masă
rotundă destinată creșterii eforturilor de antrenare a unui număr tot mai mare
de donatori voluntari de celule stem hematopoietice prin înscrierea lor in
Registrul Național. Prin creșterea numărului de potențiali donatori se cresc
șansele și se scurtează timpul pentru găsirea unui donator compatibil, crescând
astfel numărul pacienților care pot beneficia de TCSH. După cum a reieșit din
prezentarea dr. Aurora Dragomirișteanu în cadrul congresului, în decurs de
patru ani de activitate au fost înscriși în registru 44.131 de donatori, dintre
care la 25.556 a fost stabilit profilul antigenelor de histocompatibilitate (HLA).
Primul congres al SRTM a constituit o
premieră în cadrul manifestărilor științifice naționale și a reprezentat
marcarea unei importante reușite în medicina românească.
