Carcinomul ductal in situ reprezintă o proliferare de celule neoplazice care sunt limitate la sistemul ducto-lobular al sânului. Dacă CDIS progresează spre cancer mamar invaziv, celulele pătrund în membrana bazală ductală și invadează parenchimul din jur. În ciuda faptului că este pre- sau neinvaziv, CDIS este adesea considerat ca o formă timpurie de cancer de sân (Stadiul 0).

Managementul convenţional include mastectomia sau excizia unui sector mamar, în acest caz fiind administrată suplimentar radioterapie. În unele ţări, se adaugă terapia endocrină adjuvantă. O abordare corectă a CDIS necesită distingerea leziunilor indolente, inofensive, de cele potenţial periculoase. Este necesară o abordare multidisciplinară, care să ţină cont de elemente epidemiologice, de biologie moleculară, cercetare clinică și studii psihosociale.

Acurateţea metodelor de screening

        Ca urmare a introducerii screeningului mamar, numărul de femei diagnosticate cu CDIS a crescut. Rata standardizată europeană a crescut de patru ori, de la 4,90 la 100.000 de femei în 1989 până la 20,68 în 2011. Cu toate acestea, incidenţa mortalităţii prin cancer de sân în stadiu incipient nu a scăzut concomitent cu detectarea și tratamentul CDIS, indicând faptul că gestionarea acestuia nu reduce mortalitatea specifică a cancerului mamar și ridicând astfel întrebări asupra raportului risc-beneficiu pentru tratarea nediferenţiată a tuturor cazurilor de CDIS.

        Dintre articolele publicate recent pe această temă ar putea fi menţionat cel al dr. Maartje van Seijen (British Journal of Cancer, 2019) și cel al dr. Deniz Erarslan (Journal of Women’s Health and Development, 2020), ambele prezentând practica clinică actuală și încercările de a găsi elemente de diferenţiere a prognosticului, în vederea adaptării tratamentului.

        CDIS este detectat de obicei prin mamografie, datorită asocierii sale cu calcificări ale ţesutului mamar. Cu toate acestea, aproximativ 25% dintre leziunile CDIS nu conţin calcificări, ceea ce înseamnă că unele ar putea fi nedetectabile mamografic sau că diametrul zonei care conţine calcificări subestimează întinderea CDIS. Astfel, în unele cazuri, tratamentul chirurgical conservator (sectorectomie mamară) ar putea să nu excizeze întreaga leziune.

        Imagistica prin rezonanţă magnetică (RMN) a fost considerată mult timp mai puţin sensibilă decât mamografia, totuși, noi studii sugerează că adăugarea RMN în stadiul preoperator duce la mai puţine rate de mastectomie și de reexcizie, precum și la o scădere a cerinţei pentru o biopsie suplimentară, comparativ cu mamografia singură.

        Într-un studiu care evaluează acurateţea evaluării extinderii CDIS prin utilizarea diferitelor tehnici imagistice, RMN a fost considerată cea mai precisă metodă, cu o sensibilitate de 89%, urmată de mamografie și ecografie, cu 55%, respectiv 47%.

        Leziunile de grad inferior reprezintă un caz particular - pentru acestea, mamografia încă este considerată metoda mai sensibilă. Astfel, se poate afirma că mamografia nu poate fi substituită prin RMN, dar adăugarea acesteia din urmă la procesul de diagnosticare poate reduce intervenţiile inutile.

Elemente de prognostic clinico-patologic

        După localizare, din leziune sunt prelevate probe de ţesut care sunt analizate de către medicul anatomopatolog, clasificarea fiind realizată în funcţie de caracteristicile histologice, în leziuni cu: grad scăzut, mediu sau înalt, presupus a corespunde nivelului de agresivitate. Factorii clinico-patologici recunoscuţi ca fiind asociaţi cu un risc crescut de recurenţă locală sunt: vârsta tânără la diagnostic, gradul nuclear ridicat, dimensiunea mare a leziunii, necroza tip „comedo” și identificarea de celule tumorale la nivelul marginilor piesei excizate intraoperator. Mai multe studii au concluzionat că leziunile CDIS cu pozitivitate a receptorilor hormonali, lipsa amplificării HER2 și niveluri scăzute de Ki-67 au rate mai mici de recurenţă după excizie și au avut, de asemenea, o incidenţă mai mică a progresiei și a invazivităţii.

        Pe baza acestor elemente de prognostic au fost elaboraţi indici a căror valoare estimează riscul recurenţei locale. Unul dintre acestea este indicele prognostic Van Nuys, care își propune să sprijine decizia cu privire la terapia adjuvantă postoperatorie. Pentru scorurile cuprinse între 4 și 6, tratamentul sugerat este doar excizia, în timp ce pentru 7 până la 9 recomandarea este de a adăuga radioterapia, iar pentru 10 până la 12 se consideră oportună efectuarea mastectomiei totale.

Un alt indice de prognostic este Oncotype DX12-DCIS, care se bazează pe analiza expresiei a 12 gene, estimând riscul de recurenţă sau invazie. Stratificarea se realizează în trei categorii, la nivel scăzut (scor CDIS <39), intermediar (scor CDIS 39-54) și ridicat (scor CDIS> 55). O rezervă legată de OncotypeDX este legată de faptul că genele care sunt selectate pentru evaluarea riscului de recurenţă locală și invazie indică mai degrabă un potenţial de proliferare celulară decât unul invaziv.

        Un alt instrument de predicţie, DCISionRT, a fost recent supus studiilor de validare. Instrumentul combină markeri moleculari, clinici și histopatologici pentru a dezvolta o semnătură biologică. Iniţiativa unor specialiști din Marea Britanie și Olanda, denumită PRECISION, nume ce reprezintă acronimul „PREvent ductal Carcinoma In Situ Invasive Overtreatment Now” (www.DCISprecision.org) vine în întâmpinarea acestui deziderat, de a preveni povara supratratării CDIS. Acest grup internaţional derulează studii menite să dezvolte noi teste, utile pentru o decizie informată, luată în comun de pacienţi și medici, fără a periclita rezultatele excelente obţinute prin managementul actual al CDIS.

Tratament individualizat

        Dr. Maartje van Seijen de la Netherlands Cancer Institute (Amsterdam, Olanda), parte a acestui proiect, a prezentat recent, la cea de-a 12-a Conferinţă Europeană a Cancerului de Sân, rezultatele unui studiu care a inclus peste 10.000 de femei diagnosticate cu CDIS în Ţările de Jos între 1989 și 2004. Scopul a fost de a clarifica riscurile pe termen lung și, prin urmare, de a orienta decizia cu privire la un tratament individualizat. Au fost colectate informaţii cu privire la diagnosticarea ulterioară în același sân a CDIS sau a unui cancer mamar invaziv.

        După 20 de ani de urmărire, incidenţa cumulativă a cancerului mamar invaziv a fost de 2,0% după mastectomie, de 11,6% după chirurgie conservativă urmată de radioterapie și de 17,5% după chirurgie conservativă ca singur tratament. Incidenţa cumulată la 20 de ani a CDIS în același sân a fost de 6,1% după asocierea menţionată anterior, și de 12,3% după chirurgia conservativă. În primii cinci ani de urmărire, pacienţii trataţi prin chirurgie conservativă au avut un risc mai mare de a dezvolta CDIS (HR 3,3; IC 95% 2,5-4,2) și cancer mamar invaziv (HR 4,1, CI 95%: 3,0-5,7) comparativ cu pacientele care au primit și radioterapie.

        Cel mai mic risc de recidivă l-au avut pacientele la care s-a practicat mastectomie, însă merită menţionat că supravieţuirea generală este aceeași ca la pacienţii care au tratamente mai puţin agresive. „Cercetările anterioare arată că riscul de a muri de cancer este de doar 1-2% în cei 20 de ani care urmează unui diagnostic CDIS.

Este important să ne amintim că, indiferent dacă este tratat doar cu o intervenţie chirurgicală de conservare a sânului sau și prin radioterapie, riscul de a muri din cauza cancerului mamar rămâne foarte scăzut la aceste paciente. Pentru majoritatea femeilor cu CDIS, a căror afecţiune nu va deveni niciodată invazivă, mastectomia ar fi considerată supra-tratament. Riscul de CDIS sau de cancer invaziv recurent la aceste femei va scădea în timp, indiferent dacă au avut doar chirurgie conservativă sau și radioterapie adăugată acestei intervenţii”, a mai nuanţat medicul olandez.