Alimentaţia la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2

Bolile cardiometabolice au o prevalenţă în continuă creștere, în mare măsură din cauza stilului de viaţă actual. Este dovedit faptul că stilul de viaţă influenţează numeroși factori de risc cardiometabolic, cum ar fi: obezitatea, metabolismul adipocitelor, mecanismele reglării greutăţii corporale, adipozitatea viscerală, homeostazia glucozei și a insulinei, nivelul LDL-colesterolului, concentraţia și funcţia lipoproteinelor, tensiunea arterială, funcţia cardiacă, funcţia hepatică, stresul oxidativ, inflamaţia, funcţia endotelială, consumul energetic, microbiota (1).
Diabetul zaharat (DZ) de tip 2 este o afecţiune metabolică cronică, al cărei management este extrem de complex și are ca obiective atingerea și menţinerea unei greutăţi corporale optime, a ţintelor glicemice, ale tensiunii arteriale, ale profilului lipidic, scopul major fiind întârzierea sau prevenirea complicaţiilor cronice.
Modificările stilului de viaţă au un rol esenţial în managementul DZ. Dacă ne referim la influenţarea stilului de viaţă, trebuie să includem educaţia medicală specifică, alimentaţia, activitatea fizică, sistarea fumatului și, de multe ori, consilierea psihologică (2).
Alimentaţia pacienţilor cu DZ de tip 2 reprezintă o problemă delicată și o continuă provocare atât pentru pacienţi, cât și pentru personalul medical. Este important de menţionat că nu există o dietă care să fie adecvată pentru toţi pacienţii, ci aceasta trebuie în mod obligatoriu individualizată, adaptată la particulărităţile fiecărui pacient în parte. Există, totuși, anumite recomandări ce reprezintă baza alcătuirii unei diete.

Faptul că dieta individualizată, alcătuită de un dietetician specializat, este un pilon important în tratamentul DZ a fost dovedit deja în repetate rânduri, iar în prezent putem susţine că aderarea la o dietă adecvată duce la scăderea HbA1c cu până la 2%, atât la pacienţii cu DZ de tip 1, cât și la cei cu DZ de tip 2 (3). Se știe că majoritatea pacienţilor (peste 60%) cu DZ de tip 2 sunt obezi, ceea ce înseamnă, în primul rând, că dieta ar trebui să faciliteze o scădere ponderală, adică să fie adaptată din punctul de vedere al aportului energetic, în funcţie de consumul energetic al fiecărui organism și de ţintele referitoare la greutatea corporală. Un alt aspect important îl repre-zintă repartiţia macronutrienţilor energogeni – glucide, lipide și proteine –, astfel încât alimentaţia să asigure un echilibru din acest punct de vedere, fără deficite sau excese. În această privinţă, recomandările sunt în plină schimbare, în prezent considerându-se că nu există un singur mod recomandabil sau un mod ideal de repartiţie, limitele între care ar trebui să se situeze aportul procentual al fiecărui macronutrient energogen fiind destul de largi (2).

Glucidele

Glucidele reprezintă o importantă sursă de energie pentru organism, sistemul nervos fiind unul dintre ţesuturile care depind în cea mai mare măsură de glucoză ca substrat energetic. Recomandarea clasică este ca glucidele să reprezinte 45–75% din necesarul caloric zilnic, dar studii apărute în ultimii 15 ani au arătat că, la pacienţii cu DZ de tip 2 (și la cei cu obezitate), un aport mai scăzut de glucide (sub 45–50% din necesarul energetic zilnic) poate ameliora parametrii metabolismului glucidic. În plus, se știe că la persoanele cu obezitate și cu DZ de tip 2 este prezent fenomenul de insulinorezistenţă, ceea ce duce la creșteri compensatorii ale insulinemiei. Prin utilizarea unei diete cu un conţinut mai mic de glucide se poate obţine o scădere a insuli­nemiei, ceea ce are drept consecinţă stimularea lipolizei, adică este favorizată scăderea în greutate.
Un aspect foarte important în ceea ce privește glucidele este cantitatea mare de glucide „libere” pe care o aduce dieta „modernă”, adică de monozaharide (glucoză, fructoză) și dizaharide (zahăr). Acestea fie sunt adăugate la prepararea industrială sau casnică a alimentelor, fie sunt prezente în mod natural în diverse alimente dulci (miere, siropuri, sucuri de fructe). Aceste glucide „libere” au dezavantajul de a fi metabolizate foarte repede, de a duce la creșteri bruște ale glicemiei, greu de contracarat de organismul unei persoane cu DZ de tip 2. Mai mult decât atât, există dovezi că un aport crescut de fructoză (care se găsește în zahăr – o moleculă de fructoză și o moleculă de glucoză formează o moleculă de sucroză, denumirea chimică a zahărului) contribuie la apariţia obezităţii și a steatozei hepatice. Aportul mare de glucide „libere” reprezintă una dintre cauzele creșterii prevalenţei obezităţii observată în ultimele decenii. Recomandarea actuală este de a limita aportul acestui tip de glucide la mai puţin de 10% din necesarul energetic zilnic.
Ca surse de glucide sunt de preferat alimentele bogate în fibre, cu indice glicemic mai mic, cum sunt legumele, leguminoasele, fructele, lactatele lichide, produsele din cereale integrale, iar alimentele care conţin zahăr – cerealele rafinate, băuturile carbogazoase cu zahăr, dulciurile – ar trebui evitate. Fibrele alimentare (glucide nedigerabile) sunt importante, ele având multe efecte benefice, printre care se numără creșterea senzaţiei de saţietate, prevenirea cancerului de colon, scăderea riscului cardiovascular etc. Cantitatea recomandată de fibre este de 30–45 g/zi.

Proteinele

Al doilea macronutrient energogen este reprezentat de proteine, al căror aport optim este intens dezbătut. La pacienţii cu DZ de tip 2, proteinele din alimentaţie par să crească răspunsul insulinic, fără a crește glicemia. Cantitatea recomandată la populaţia generală, de 0,8 g/kg corp/zi (10–15% din necesarul energetic zilnic), este destul de mică, iar această recomandare nu a fost respectată prin dieta „modernă”. În prezent, se consideră că aportul de proteine poate crește la 15–20% din necesarul energetic zilnic, fără a exista efecte negative asupra sănătăţii. Pentru pacienţii cu DZ de tip 2 fără boală cronică de rinichi, la care, până nu de mult, se insista asupra efectului nefroprotector al unei diete cu un conţinut redus de proteine, s-a constatat că, de fapt, nu există dovezi că o scădere a aportului de proteine sub 1–1,5 g/kg corp/zi (15–20% din necesarul energetic zilnic) ar avea efecte benefice (2). Există chiar studii care arată că o creștere a aportului de proteine la 20–30% din necesarul energetic zilnic poate favoriza senzaţia de saţietate, contribuind astfel la scăderea în greutate (4). Pentru pacienţii cu boală cronică de rinichi (albuminurie și/sau scăderea ratei de filtrare glomerulară), aportul trebuie redus la 0,8 g/kg corp/zi.

Lipidele

În ceea ce privește lipidele, cel de-al treilea macronutrient energogen, majoritatea autorilor pledează pentru satisfacerea a 20–35% din necesarul energetic zilnic prin aport de lipide. În ceea ce privește calitatea lipidelor, trebuie evitate cele saturate și sunt preferate cele mono- și polinesaturate. S-a dovedit că o dietă bogată în acizi grași mono- și polinesaturaţi poate ameliora metabolismul glucidic, scăzând astfel riscul cardiovascular. Foarte importantă este restricţionarea acizilor grași trans – în mod cert implicaţi în creșterea riscului cardiovascular – la maximum 1% din necesarul energetic zilnic.

Alcoolul

Alcoolul este nociv în cantităţi mari, însă, consumat în cantităţi moderate, poate avea unele efecte benefice, și anume creșterea HDL-colesterolului, scăderea riscului cardiovascular. Ca urmare, se acceptă drept potenţial benefic consumul a maximum o porţie de alcool (10 g de alcool pur) pe zi pentru femei și două porţii (20 g de alcool pur) pe zi pentru bărbaţi. În acest context, trebuie menţionat obligatoriu faptul că alcoolul crește riscul de apariţie a hipoglicemiilor, mai ales la cei care sunt trataţi cu insulină sau cu sulfonilureice, și, în plus, poate favoriza creșterea în greutate. Din acest motiv, pacienţii trebuie educaţi pentru a evita consumul excesiv de alcool.
Consumul recomandat de sare la pacienţii cu DZ de tip 2 este de 1.500–2.300 mg/zi, recomandare valabilă și pentru populaţia generală. În ceea ce privește suplimentele alimentare, nu există dovezi că utilizarea suplimentelor cu vitamine, minerale, condimente, plante ar duce la ameliorarea prognosticului pacienţilor care nu au deficite, prin urmare, aceasta nu este recomandată în general (2). Utilizarea îndulcitorilor nonnutritivi este acceptată, în limita cantităţilor recomandate, ei având avantajul de a reduce aportul energetic și de glucide, prin înlocuirea zahărului (2).
În încheiere, ca o recomandare generală, în prezent, alimente cu efecte benefice asupra riscului cardiometabolic sunt considerate a fi fructele, alimentele de origine vegetală sărace în amidon (de exemplu, legumele), alimentele din cereale integrale, oleaginoasele (nuci, alune, fistic, migdale etc.), seminţele, leguminoasele, iar alimentele potenţial periculoase, implicând un risc cardiometabolic crescut, sunt carnea roșie, produsele de carne procesată, dulciurile, grăsimile prăjite.

Prototipuri de dietă

Ca prototipuri de dietă (alegerea alimentelor, predominanţa unor anumiţi nutrienţi), cele dovedite a avea efectele cele mai benefice la pacienţii cu DZ de tip 2 sunt dieta mediteraneeană, dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), dietele predominant vegetariene și dieta low-carb (cu un aport de glucide de sub 45% din necesarul energetic zilnic). Fiecare dintre aceste tipuri de diete are avantaje și dezavantaje, de aceea nu se poate prefera una dintre ele la modul general, ci, așa cum am mai menţionat, dieta trebuie adaptată pacientului, pentru a i se potrivi din punctul de vedere al afecţiunilor, al orarului de viaţă, al preferinţelor alimentare, o asemenea individualizare crescând șansele ca pacientul să adere la ea și să înregistreze beneficiile scontate.

„Diabetes plate”

Ca simplificare, în ultimul timp, pornind de la noţiunea de „my plate”, s-a definit și termenul de „diabetes plate”, care este o metodă vizuală folosită pentru a ghida controlul caloriilor (prin utilizarea unei farfurii mai mici) și al aportului de glucide (prin limitarea acestora la un sfert din farfurie) și pentru a încuraja consumul alimentelor vegetale sărace în glucide (nonamidonoase). „Diabetes plate” este reprezentată printr-o farfurie de dimensiuni relativ mici (diametru de 23 cm), care conţine pe o jumătate alimentele de origine vegetală sărace în amidon, pe un sfert alimentele vegetale cu conţinut de amidon și pe un sfert carne slabă (pește, pasăre) (5).