S-au înregistrat noi decese prin rujeolă s-au înregistrat, dar au apărut și demersuri ale profesioniștilor care să răspundă nevoilor părinţilor.

Discutăm pe această temă cu profesorul Alexandru Rafila, membru în Consiliul Executiv al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii și președintele Societăţii Române de Microbiologie.
S-a discutat îndelung despre legea vaccinării. De ce este nevoie în România zilelor noastre de o astfel de lege?
Este necesară pentru că problemele privind acoperirea vaccinală optimă încă persistă în România. Sunt eforturi făcute de autorităţi pentru a recupera vaccinarea antirujeolică la copiii cu vârsta sub 10 ani, dar aceasta nu poate să rezolve lucrurile decât în condiţiile în care și acoperirea vaccinală de rutină este la niveluri apropiate de recomandările Organizaţiei Mondiale ale Sănătăţii, adică de 95%.
Care este situaţia actuală a acoperirii vaccinale?
În momentul de faţă, acoperirea vaccinală pentru vaccinul ROR (împotriva rubeolei, rujeolei și oreionului), care se administrează în două doze, la vârsta de 1 an și, respectiv, de 5 ani, este în continuare scăzută. Acoperirea este în jur de 85% pentru prima doză de vaccin, iar pentru doza a doua, undeva la 67-68%. Discutăm de acoperiri vaccinale insuficiente, care duc la acumularea unei populaţii infantile care nu este protejată sau este protejată insuficient. Acest lucru trebuie rezolvat. Trebuie să putem să avem o creștere importantă a acoperirii vaccinale care să ducă la diminuarea susţinută a numărului de cazuri. În fiecare săptămână se înregistrează chiar peste 100 de cazuri de rujeolă la copiii care ar trebui să fie vaccinaţi de rutină sau la cei mai mici, care nu au putut să fie încă vaccinaţi.

Necesitatea unei legi a vaccinării

Cum poate fi îmbunătăţită acoperirea vaccinală?
Avem câteva instrumente la dispoziţie, unul dintre ele ar putea să fie chiar legea vaccinării – este depusă sub formă de proiect la Parlament de mai bine de doi ani. A fost aprobată de Senat, dar încă nu a fost aprobată de Camera Deputaţilor, for decizional. O astfel de lege ar putea să creeze premisele creșterii acoperirii vaccinale. Ea poate să instituie obligativitatea vaccinării sau măcar obligativitatea informării pentru părinţii care refuză să-și vaccineze copiii. Pe de altă parte, ar crea și structuri tehnice de suport în fiecare judeţ, care ar putea să acorde asistenţă și consiliere atât medicilor, cât și părinţilor sau educatorilor. Ar putea crea, de asemenea, condiţiile pentru realizarea unor stocuri suficiente de vaccinuri care să prevină situaţiile în care vaccinul lipsește.
Cum s-ar putea efectua informarea părinţilor?
Dincolo de campaniile de informare, care trebuie să fie permanente, trebuie să existe surse autorizate, surse medicale ușor accesibile, în care populaţia să aibă încredere. Ele sunt disponibile și în momentul de faţă, dar cred că într-o măsură insuficientă. Și mai mult, la nivel de judeţ ar trebui să existe o comisie tehnică alcătuită din medici cu experienţă din diverse specialităţi, precum epidemiologie, microbiologie, medicină de familie, pediatrie. Această comisie ar trebui să aibă și un psiholog în componenţa ei. De foarte multe ori, părinţii fie nu sunt informaţi, fie au o încredere insuficientă în ceea ce privește siguranţa sau eficacitatea vaccinurilor. Aceste lucruri pot fi depășite dacă reușești un dialog direct cu părinţii și răspunzi în mod adecvat la întrebările lor legitime.

Programe de training pentru medici

Sunt medicii suficient de pregătiţi să informeze părinţii?
Trei din disciplinele studiate în facultate au module despre vaccinuri – microbiologie, epidemiologie, boli infecţioase. Probabil că aici ar trebui să ne consultăm, să existe o reluare a informării în diversele etape ale pregătirii universitare, astfel încât în momentul terminării facultăţii absolvenţii să aibă toate cunoștinţele necesare pentru a fi un bun medic vaccinator, indiferent de specialitatea pe care o va urma. Intenţionăm să dezvoltăm o curriculă pentru programe de training pentru medici. Până la urmă, lucrurile evoluează și în domeniul vaccinării și trebuie să ne împrospătăm cunoștinţele, mă refer la medicii care efectuează în mod curent vaccinarea – medici de familie, pediatri, epidemiologi, infecţioniști.

Medicul de familie, principalul interlocutor

Cât de important este medicul de familie pentru obţinerea unei acoperiri optime?
Un studiu naţional, realizat de Societatea Naţională de Medicina Familiei (SNMF), în parteneriat cu Societatea Română de Microbiologie (SRM), a evidenţiat faptul că medicul de familie este principalul interlocutor al părinţilor atunci când este vorba de vaccinare. De aici pot fi trase două concluzii: în primul rând, medicul de familie trebuie să fie foarte bine pregătit, să sprijine și să ofere informaţiile privind vaccinarea. În al doilea rând, trebuie să existe și accesibilitate la serviciile de asistenţă medicală primară. Încă există copii ai căror părinţi nu sunt pe lista unui medic de familie sau sunt plecaţi din ţară și copiii lăsaţi în grija unor rude neinteresate. Lucrurile acestea nu sunt de bun augur, pentru că acești copii ar putea să beneficieze de vaccinare. Vaccinarea este gratuită pentru toţi, indiferent dacă provin sau nu din familii asigurate. Pe aceștia pur și simplu nu îi duce nimeni la medicul de familie să le facă vaccinarea. Legea ar putea să rezolve o parte din aceste probleme.
Cum este privită obligativitatea vaccinării?
Cred că exemplul pe care îl avem din alte ţări care au introdus recent obligativitatea vaccinării, cum ar fi Franţa sau Italia, este relevant, în sensul că acoperirea vaccinală, după introducerea legislaţiei dedicate, a crescut semnificativ. Sunt regiuni în Italia, unde acoperirea pentru rujeolă era de 82% și a crescut la 92% după introducerea obligativităţii. Această obligativitate poate să fie o măsură temporară până la revenirea la normalitate. Noi nu am avut în trecut nevoie de ea, pentru că am avut o acoperire vaccinală bună. Situaţia în care ne găsim astăzi este una nefericită, fie din motive organizatorice, fie din cauza unei lipse de informare sau a unei „mode” legate de imunizarea prin boală. Obligativitatea vaccinării este un lucru mai mult de natură comportamentală, pentru că și acum, când se discută despre programele de vaccinare din trecut, foarte multă lume se referă la „vaccinurile obligatorii”, care, chiar dacă nu erau obligatorii, erau percepute astfel. Oamenii aveau conștiinţa necesităţii vaccinării și de aceea le numeau „obligatorii”.

Soluţii de comunicare specifice fiecărui grup

Cui poate fi atribuit refuzul vaccinării?
De multe ori, refuzul vaccinării a fost legat de anumite curente religioase care se opun vaccinării sau care nu recomandă vaccinarea celor din comunităţile respective. Trebuie găsite soluţii de discuţie și de comunicare specifice fiecărui grup. Noi avem nevoie și de sprijinul Bisericii Ortodoxe Române, care susţine oficial programele de vaccinare. Sigur, există comunităţi care nu sunt așa de receptive și probabil că și acolo trebuie găsită o soluţie. Bineînţeles că există și o lipsă de educaţie și de înţelegere din partea celor care refuză să își vaccineze copiii, pe care îi pun în pericol prin decizia lor.
Cum s-a ajuns la această scădere dramatică a acoperirii vaccinale?
În trecut, lucrurile nu au stat deloc rău, pentru că, după introducerea principalelor vaccinuri în Programul naţional (diftero-tetano-pertussis, rujeolic, poliomielitic), incidenţa cazurilor de boli grave prevenibile prin vaccinare s-a redus sau aceste boli chiar au dispărut, dacă ne referim la difterie și poliomielită. Practic, nu mai avem astfel de cazuri în România. Asta nu înseamnă că trebuie să renunţăm la vaccinare. Sigur că dacă o boală este eradicată (de exemplu, poliomielita), se speră ca în anii următori, după ce o să ajungem la eradicarea la nivel global, vom putea lua o decizie legată de continuarea vaccinării. Poliomielita este un exemplu bun, pentru că a dispărut din circulaţie virusul de tip 2, iar vaccinul conţine în momentul de faţă antigenele pentru tipurile 1 și 3. Este un proces normal, natural, s-a întâmplat și în cazul variolei, care, odată eradicată, a făcut posibilă, după un interval de timp nu prea lung, încetarea vaccinării.

Cazurile de import

De ce continuă epidemia de rujeolă?
Pentru rujeolă se încearcă să fie înregistrate cât mai puţine cazuri noi sau deloc. În SUA s-a reușit (n.r. – zero cazuri de rujeolă). În momentul în care vaccinarea a scăzut, cazurile de rujeolă au reapărut cu miile. Dacă cineva se infectează în altă regiune și vine într-o ţară în care se găsește o mare populaţie receptivă, acea persoană poate declanșa o evoluţie de tip epidemic. Gândiţi-vă ce s-a întâmplat și în România. Primele cazuri înregistrate la începutul anului 2016 au fost cu un genotip care nu circulase niciodată în ţara noastră, un genotip de import, adus de o populaţie care migra frecvent între Italia și România. Ulterior, cazurile s-au răspândit la nivelul întregii ţări. Cele mai multe cazuri au fost înregistrate în judeţele din vest. Institutul Naţional de Sănătate Publică a arătat cu un an înainte de declanșarea epidemiei că zonele cele mai expuse erau cele din vestul ţării. Exact așa s-a întâmplat, acolo au fost cele mai multe cazuri, cele mai multe decese, și atunci ne întrebăm de ce nu am fost capabili să luăm măsurile necesare încât să prevenim această epidemie. Nu am reușit să vaccinăm într-un timp scurt un număr suficient de mare de copii, astfel încât transmiterea să fie împiedicată. În Ungaria, ţară vecină cu noi, au fost înregistrate puţine cazuri de rujeolă, ceea ce demonstrează că singura soluţie împotriva răspândirii bolii este vaccinarea, altă soluţie nu avem.
Se cunoaște situaţia vaccinării copiilor instituţionalizaţi la momentul actual?
În general, acești copii sunt vaccinaţi. Din acest punct de vedere, ei sunt niște copii avantajaţi, în sensul că, beneficiind permanent de asistenţă socială și medicală, au toate vaccinurile din program administrate. Programul naţional de vaccinare este un program modern, actualizat la ceea ce se întâmplă în momentul de faţă în Uniunea Europeană.

Compensarea vaccinurilor pentru adulţi

Revenind la legea vaccinării, care ar fi elementele acesteia?
Este publicată în formă de proiect atât pe site-ul Ministerului Sănătăţii, cât și pe cel al Parlamentului României. Se referă la modul de organizare a activităţii de vaccinare, începând cu procurarea și stocarea vaccinurilor, instruirea personalului și informarea părinţilor, până la modul de finanţare a programelor de vaccinare, inclusiv de la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS). În momentul de faţă, CNAS nu a fost implicată în acest proces. Pentru populaţia generală adultă, pentru anumite categorii la risc, este bine să luăm în considerare compensarea vaccinurilor, desigur, în funcţie de categoria căreia se administrează și de tipul de vaccin. Este o practică utilizată în toate ţările din UE. Nu înlocuim programele, ci favorizăm utilizarea vaccinurilor de către populaţie. Vedeţi în cazul gripei ce se întâmplă în fiecare an. Există multe discuţii legate de vaccinare și probabil că o compensare ar fi benefică pentru vaccinarea mai multor persoane.
Sunt prevăzute în cadrul legii și sancţiuni?
Proiectul de lege prevede o serie de responsabilităţi, implicit sancţiuni atât pentru autorităţi și medici, cât și pentru părinţi, dacă aceștia refuză măcar să se informeze în ceea ce privește vaccinurile din programul naţional. Această responsabilizare este necesară, pentru că îmbolnăvirea gravă și decesul unui copil sunt evenimente grave, mai ales dacă decesul ar fi putut să fie prevenit prin vaccinare.

Bază de date comună internaţională pentru vaccinurile esenţiale

Care este situaţia registrului electronic de vaccinare în ţara noastră?
Noi avem un registru electronic – Registrul Electronic Naţional de Vaccinare (RENV) –, care își îmbunătăţește calitatea. Există o tendinţă la nivel european să putem avea cale accesibilă schimbului rapid de date privind vaccinarea. Ar trebui să existe o bază de date comună, măcar pentru vaccinurile care sunt esenţiale, așa-numitele antigene core (DTP, ROR, poliomielitic, hepatitic B). Dacă am avea aceste informaţii, lucrurile ar fi de mare ajutor. De exemplu, pentru completarea schemei de vaccinare pentru un copil care circulă între două state membre, el ar face o doză într-un stat și ar putea să beneficieze de cealaltă doză într-un alt stat membru. Dacă apar situaţii legate de îmbolnăvirea într-o comunitate, de exemplu, de rujeolă, ar trebui să știm statusul vaccinal al copiilor din comunitatea respectivă și să putem limita extinderea îmbolnăvirilor în cazul schimbării domiciliului copiilor nevaccinaţi. Sunt multe lucruri de care ar putea să beneficieze sănătatea publică, ţinând cont că bolile transmisibile nu cunosc niște frontiere și evoluţiile din fiecare ţară depind de acoperirea vaccinală.

Toţi părinţii ar trebui să fie corect informaţi

Aţi menţionat studiul realizat de SNMF, în parteneriat cu SRM. Ce alte concluzii s-au tras în urma lui?
Așa cum spuneam mai devreme, studiul a arătat că principala sursă de informare este medicul de familie, iar principala cauză de nevaccinare este lipsa de informare sau lipsa de interes a părinţilor în ceea ce privește vaccinarea. Cei care se opun în mod clar vaccinării nu sunt așa de mulţi, sunt undeva în jur de 5%. Este mult mai consistentă această pătură a persoanelor care nu sunt interesate sau informate. Aici avem de lucru cu peste 20% dintre părinţi care ezită sau nu sunt interesaţi să își aducă copiii la vaccinare. Chiar și pentru persoanele care refuză vaccinarea, această informare ar trebui să fie obligatorie, pentru că până la urmă poţi să iei o decizie atunci când ești corect informat. Informarea trebuie să o ai din surse care sunt credibile din punct de vedere medical, știinţific. Simplele afirmaţii lansate de unii și de alţii, fără nicio acoperire în dovezi știinţifice, cum ar fi legătura dintre vaccinuri și diverse afecţiuni, nu au vreun suport. Cred că trebuie să avem măcar bunăvoinţa să ne informăm din surse credibile dacă avem dubii în ceea ce privește siguranţa și eficacitatea vaccinării.
Sunt suficiente campaniile de informare actuale?
Campaniile de informare la televizor sunt benefice, pentru că sensibilizează oamenii, dar nu sunt suficiente, pentru că practic tu trebuie să te documentezi. Important este să le oferi oamenilor surse de documentare care să le fie la îndemână și să existe exemplul personal atât al medicilor, cât și al persoanelor publice, în ceea ce privește administrarea de vaccinuri. Acesta este un element care generează încredere, pentru că oamenii respectă, până la urmă, o recomandare, dacă și tu, ca profesionist, ești adeptul acelei recomandări. Încrederea trebuie reconstruită, pentru că s-a ajuns în situaţia aceasta din cauza lipsei de încredere în general în foarte multe sisteme publice, inclusiv în sistemul de sănătate. Această neîncredere s-a repercutat și asupra Programului naţional de vaccinare.