Hemofilia dobândită. Perspectiva hematologului

În consecință, HD poate fi suspectată prin manifestările ei clinice. Testele de coagulare pot confirma boala prin dezvăluirea unei prelungiri izolate a timpului de tromboplastină parțială activată (aPTT - factorii VIII, IX, XI, XII) atât în hemofilia dobândită A (HDA), cât și în B (HDB), cu timp normal de protrombină (PT- factorii I, II, V, VII și X). Atunci când activitatea factorului VIII este mai mică de 50%, trebuie determinat titrul anti-factor VIII pentru a verifica prezenţa vreunui inhibitor.

Pacientul poate obţine un potenţial diagnostic de HD dacă nivelurile inhibitorilor depășesc 0,6 unități Bethesda / mL (BU / mL). Această boală afectează ambele sexe cu același procent și se întâlnește cel mai adesea la vârstnici (60-80 ani) și la femei peri / postpartum, cu incidenţă scăzută la copii.

Mecanismul prin care acesta se dezvoltă se bazează pe autoanticorpii imunoglobulinici (IgG), cunoscuți și ca inhibitori din cauza inhibării factorilor de coagulare, produși de un sistem imunitar activat împotriva următorilor factori de coagulare: factorul de coagulare VIII - HDA; factor de coagulare IX – HDB. Totuși, unele raportări de cazuri leagă HD și de alți factori de coagulare. Pentru a exclude deficiențele factorilor genetici, se propune un test de amestecare, în care o probă de sânge poate fi extrasă de la pacient și amestecată cu sânge de control. Lipsa normalizării aPTT-ului prelungit confirmă prezența unui inhibitor. Inhibitorii factorului VIII pot fi dependenți de timp și temperatură și se pot corecta imediat, dar se pot prelungi după două ore de incubație. Alte motive pentru aPTT prelungit, cum ar fi terapia cu heparină sau anticoagulantul lupic, ar trebui excluse. Diferențierea dintre un anticoagulant lupic și un adevărat inhibitor al FVIII sau FIX este foarte importantă, fiindcă pacienţii pot să le aibă pe ambele. Dacă se suspectează prezenţa unui inhibitor, se cere o analiză a titrului inhibitorului și a nivelurilor de activitate ale unor factori specifici.

fiziopatologie diferită Se presupune că fiziopatologia HD este diferită de hemofilia congenitală. De exemplu, nivelurile de FVIII la diagnostic nu pot fi utilizate pentru a prezice severitatea hemoragiei în HDA. Sângerările care pun viața în pericol pot apărea şi la concentrații plasmatice ale FVIII care altfel ar fi considerate de severitate ușoară în cazul hemofiliei congenitale.

Un studiu recent realizat de Holstein și colab. a raportat că nivelurile plasmatice ale FVIII și titrul inhibitorului la momentul inițial nu prezic incidența sângerărilor după ziua 1 de începere a tratamentului imunosupresor (TIS), dar ulterior nivelurile săptămânale de FVIII, pentru 12 săptămâni după iniţierea TIS, sunt asociate statistic cu episoade de hemoragii. Acest lucru subliniază importanța de a viza în continuare nivelul FVIII de 50% sau mai mult pentru a preveni resângerarea. În plus, studiul subliniază că există o scădere a riscului de apariţie a unei hemoragii noi după 4 până la 6 săptămâni de TIS, indiferent de activitatea FVIII.

Articolul continuă după recomandări CAMPANII Strategii actuale de screening și tratament în hepatitele virale cronice Conform datelor OMS, bolile hepatice reprezintă, în Europa, a doua cauză a anilor de viaţă profesională pierduţi, după boala cardiacă ischemică. Problema hepatitelor cronice în ţara noastră rămâne de... CAMPANII Căi de transmitere a bacteriilor rezistente la antibiotice din spitale în mediul acvatic Experţii din întreaga lume atrag atenţia că, fără acţiuni constante de conștientizare a utilizării responsabile a antibioticelor, infecţiile rezistente la antibiotice ar putea ajunge, până în anul 205...

googletag.cmd.push(function() { googletag.display('div-gpt-ad-1639687061357-0'); }); googletag.cmd.push(function() { googletag.display('div-gpt-ad-1639688836312-0'); });

De remarcat că la 50% dintre pacienți nu există o cauză de bază stabilită (formă idiopatică), iar restul de 50% prezintă o boală coexistentă. Chiar dacă lipsa activității factorului de coagulare este întâlnită atât la nivelul HD, cât și în cazul celei congenitale, tiparul de sângerare este diferit. La 30% dintre pacienți, tratamentul nu este necesar pentru a opri sângerarea, dar, în același timp, peste 30% dintre pacienți suferă de sângerări multiple. Sângerarea care pune viața în pericol poate apărea spontan sau datorită traumei.

Terapia este individualizată, iar sfatul expertului trebuie solicitat cât mai curând posibil. Remisiunea spontană este raportată în special la pacienții cu titru scăzut de inhibitori. Pentru a gestiona cu succes HD trebuie să ne concentrăm pe următorii pași:

1) suspectarea şi diagnosticarea bolii

2) prevenirea și controlul sângerării - obținerea hemostazei cât mai curând posibil

3) eliminarea autoanticorpilor

4) tratarea bolii de bază dacă aceasta există

Tratament Tratamentul antihemoragic implică terapia de substituție ca tratament hemostatic de primă intenţie. Factorul VIII recombinant porcin (rpFVIII) - Obizur®, este utilizat cu eficacitate ridicată pentru tratamentul episoadelor de hemoragie la adulți cu hemofilie A dobândită. Este considerat tratamentul de primă linie atunci când există sângerări care pun viața pacientului în pericol. Funcționează ca un cofactor pentru factorul IXa în cascada de coagulare. Împreună cu calciul și fosfolipidele, duce la activarea factorului X, contribuind la formarea cheagului. Poate fi utilizat la pacienții cu boli cardiovasculare asociate, deoarece este mai puțin trombotic în comparație cu rFVIIa.

Agenții hemostatici de tip bypass sunt factori care ocolesc mecanismul molecular al deficienței dobândite și au o eficacitate de aproximativ 90%. Factorul VII activat recombinant (rFVIIa) eptacog alfa are tendințe la inducerea unei tromboze, întrucât 7% dintre pacienții tratați cu acest agent dezvoltă, conform unui review, un eveniment trombotic. Severitatea hemoragiei depășește însă, în majoritatea cazurilor, riscul de apariţie a trombozei. Utilizarea profilactică a agenților de tip bypass este controversată, deoarece poate fi asociată cu un risc de evenimente arteriale și trombotice.

Strategiile de creștere a nivelurilor FVIII sunt adecvate atunci când titrul inhibitorului este foarte scăzut (adică <5 unități Bethesda [BU]) și dacă nu sunt disponibili agenți de tip bypass. Astfel de opțiuni terapeutice includ concentrate de FVIII recombinante și derivate din plasmă și desmopresină (DDAVP 1-deamino-8-D-arginin vasopresină). Totuși, desmopresina ar trebui evitată la populația vârstnică, deoarece există riscul supraîncărcării cu lichide şi a hiponatremiei severe care poate duce la insuficiență cardiacă.

Agenții antifibrinolitici includ acidul epsilon-aminocaproic și acidul tranexamic, care pot fi folosiți și ca adjuvanți pentru a gestiona sângerarea mucoaselor, dar acidul tranexamic trebuie folosit cu precauție când se combină cu agenți de tip bypass.

Eradicarea inhibitorilor se referă la terapia de imunosupresie începută după diagnosticul de HD. Ca terapie de primă linie, această opțiune folosește fie un singur corticosteroid timp de 3-4 săptămâni, fie corticosteroid plus ciclofosfamidă, cu un răspuns mai rapid decât monoterapia cu steroizi, dar cu un profil de reacţii adverse mai larg. Timpul mediu al tratamentului cu corticosteroizi pentru remisia inhibitorilor este de obicei de aproximativ 5 săptămâni. Rituximab, un anticorp monoclonal anti-CD20 utilizat împotriva autoanticorpilor, este indicat pacienților rezistenți la terapia de primă linie, raportându-se o rată de remisie completă de 90-100%.

Cu toate acestea, terapia imunosupresoare crește riscul de infecție și, prin urmare, screeningul sepsisului trebuie efectuat în mod regulat. Alte medicamente disponibile includ ciclosporina A, azatioprina, vincristina, micofenolatul mofetil și 2-clorodeoxiadenozina.

Imunoglobulina intravenoasă cu doze mari a fost explorată ca mijloc de eradicare a inhibitorilor din HD, utilizată ca tratament adjuvant. Cu toate acestea, majoritatea rapoartelor cu IgG adăugate la agenții imunosupresori nu s-au dovedit a fi benefice.

Plasmafereza sau imunoadsorbția este utilizată la pacienții cu titruri foarte mari de inhibitori, a căror viață este în pericol datorită hemoragiei şi care nu au răspuns la agenții de tip bypass. Protocolul Bonn-Malmö modificat (MBMP) implică o secvență de măsuri terapeutice, cum ar fi: imunoadsorbția care leagă inhibitorii FVIII, administrarea FVIII în doze mari, terapia de imunosupresie și administrarea de imunoglobulină G. Un număr de 35 de pacienți cu HD care îndeplinesc criteriile de mai sus au fost tratați cu succes cu MBMP.

Training-ul personalului medical este deosebit in recunoasterea patologiei hematologice rare, Universitatea de Medicina si Farmacie deruland in perioada 2020-2021 in grant international de colaborare cu Spatiul Economic European un proiect de trainign al personalului medical si studentilor medicinisti cu Icelandic Blood Bank din Reykjavik, Islanda – proiect ce a permis training-ul grupului tinta atat in Cluj Napoca, cat si in Islanda.

Dr. Ciprian Tomuleasa

Departamentul de Hematologie , Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, România

Departamentul de Hematologie, Institutul Oncologic &bdquo;Prof. Dr. Ion Chiricuţă” Cluj-Napoca, România

Centrul de Cercetare Avansată Medfuture, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, România

Dr. Cătălin Constantinescu

Departamentul de Hematologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, România

Departamentul de Anestezie şi Terapie Intensivă, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Cluj-Napoca, România

Departamentul de Anestezie şi Terapie Intensivă, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, România

Articol realizat în colaborare cu Novo Nordisk .

Citește și:

Algoritm de diagnostic în hemofilia dobândită

Hemofilia A dobândită postpartum. Diagnostic, manifestări clinice și tratament

Hemofilia dobândită postpartum - prezentare de caz

Hemofilia dobândită la persoanele vârstnice

Hemofilia dobândită. Perspectiva medicului de specialitate terapie intensivă

Acasă » PROIECTE » CAMPANII

Hemofilia dobândită. Perspectiva hematologului

Abonează-te la Viața Medicală!

Abonează-te la Viața Medicală