Pe primele poziţii în ierarhia mortalităţii prin boli infecţioase sunt: infecţia cu HIV/SIDA (produce anual circa 1,8 milioane de decese), tuberculoza (1,5 milioane de decese anual) și epidemiile de gripă (determină anual, în lume, între 250.000 și 500.000 de decese). Spre deosebire de primele două, gripa beneficiază de vaccinuri și tratamente antivirale eficiente, precum și de terapie intensivă performantă.

Deși supravegherea gripei este o prioritate de sănătate publică în foarte multe ţări, inclusiv pentru programul mondial al OMS de control al bolilor infecţioase cu impact în sănătatea publică, numărul exact de decese raportate în gripa sezonieră este departe de a fi cel real chiar în ţările dezvoltate cu sisteme de supraveghere avansate.

Cauzele subestimării numărului de decese prin gripă sunt multe, dar dintre acestea se remarcă:

 Nu toate ţările au inclus monitorizarea deceselor în sistemele lor de supraveghere, care să identifice decesele asociate cu gripa și să le confirme prin examen de laborator. De foarte multe ori există o „scăpare” a medicilor practicieni, care nu solicită un diagnostic de laborator decât dacă există o sesizare penală sau, dacă îl solicită, nu respectă metodologia examenului de laborator în cazul deceselor (deficienţe de recoltare și de transport ale probelor).

 Certificatele de deces nu menţionează gripa la cauza iniţială a decesului, ci o boală cronică decompensată, la cauza premergătoare eventual o complicaţie bacteriană bronhopneumonică, iar la cauza imediată insuficienţa cardiorespiratorie acută.

 De foarte multe ori, decesele pot apărea la două săptămâni după o gripă, uneori cu simptomatologie relativ ușoară, iar pacientul și chiar medicul practician nu fac legătura între deces și gripă și iau în considerare o complicaţie bacteriană sau o agravare a unei boli cronice (diabet, insuficienţă cardiacă congestivă, boli pulmonare obstructive etc.).

 Există și morţi „subite” care pot fi atribuite gripei, dar în lipsa relatării bolnavului sau a familiei că acesta ar fi suferit de o infecţie acută respiratorie nu se face un examen de laborator. Mai multe studii au evidenţiat că gripa poate provoca accidente coronariene acute (infarct miocardic) și chiar accidente vasculare cerebrale și, de regulă, chiar dacă acestea apar în plină epidemie de gripă, nu se investighează și legătura cu o eventuală gripă.

Specific României, o parte dintre medicii care examinează un bolnav suspect de gripă sau întocmesc certificate de deces se feresc să menţioneze diagnosticul de „gripă”, din cauza unei înţelegeri greșite a anchetei epidemiologice care, totuși, nu este o „anchetă penală”. În schimb, SUA folosește de foarte multă vreme investigaţia epidemiologică ca metodă alternativă prin care se urmărește excesul de mortalitate prin gripă și pneumonii. Așa s-a de­monstrat că vârfurile mortalităţii prin cele două entităţi patologice se suprapun cu vârfurile activităţii
gripale (fig. 1).

Reţele de monitorizare și control

Monitorizarea mortalităţii în gripă este foarte importantă în studierea evoluţiei virusurilor gripale cu accent pe factorii de virulenţă, precum și în dezvoltarea de vaccinuri gripale performante, de medicamente antivirale eficiente și, bineînţeles, în îmbunătăţirea asistenţei de urgenţă.

Supravegherea gripei a fost organizată de OMS încă din anul 1947 și dezvoltată până în prezent ca o reţea internaţională compusă din 149 de centre naţionale de gripă, 5 centre regionale de referinţă pentru gripă, iar din 1997, și 5 centre regionale de gripă aviară.

De menţionat că Laboratorul de gripă din cadrul Institutului Cantacuzino a fost recunoscut ca Centru Naţional de Gripă (CNG) încă din anul 1969.
În paralel, în Europa s-a dezvoltat o reţea de supraveghere a gripei în anul 1988, „EuroSentinel”, urmată, din anul 1992, de EISS (European Influenza Surveillance Scheme), iar din 2009 de EURO-FLU.

România, prin CNG de la Institutul Cantacuzino, a devenit membră a EISS din anul 2000, iar în prezent participă la sistemele EURO-FLU și TESSy (Sistemul european de supraveghere a gripei).
TESSy monitorizează circulaţia virusurilor gripale, pattern-urile de evoluţie a gripei, iar din 2009 monitorizează și SARI (infecţii respiratorii acute severe) și mortalitatea prin gripă (sistemul EuroMOMO).

OMS, ECDC și CDC-Atlanta au stabilit următoarele categorii de persoane cu risc de complicaţii și deces în gripă. Aici se regăsesc:

 Copiii cu vârsta sub 5 ani, în special cei de 2 ani și mai mici;
 Adulţii cu vârsta de 65 de ani și peste;
 Femeile însărcinate;
 Persoanele de orice vârstă cu afecţiuni medicale cronice;
 Persoanele de orice vârstă cu imunosupresie;
 Persoanele cu obezitate morbidă.

Complicaţiile care pot determina decesul prin gripă

Evoluţia cazurilor de gripă poate îmbrăca aspecte diferite în epidemiile severe și pandemii, iar nivelurile crescute ale mortalităţii la grupele de risc au și o susţinere imunopatogenică:

 Copiii mici au un sistem imunitar imatur, în curs de dezvoltare. În timpul pandemiei de gripă A/H1N1 din 2009, copiii de 5-14 ani s-au îmbolnăvit de gripă de 14 ori mai mult decât adulţii cu vârsta de peste 60 de ani.

 Persoanele în vârstă au sisteme imunitare modificate, care pot fi ineficiente împotriva infecţiilor. Între 70 și 90% dintre decesele legate de gripa sezonieră se produc la persoanele cu vârsta de 65 ani și peste; între 50 și 70% dintre spitalizările sezoniere legate de gripă au fost la persoanele din această grupă de vârstă.

 Gravidele au o toleranţă imună și modificări cardiace și respiratorii care favorizează o evoluţie severă a gripei.

 La persoanele cu boli cronice preexistente gripa poate agrava aceste afecţiuni. Bolile de rinichi, astmul, epilepsia, alte afecţiuni neurologice și diabetul zaharat pot, de asemenea, crește riscul de complicaţii și deces.

 Obezitatea morbidă de gradul 3 (IMC peste 40 Kg) poate agrava evoluţia unei gripe și crește riscul de deces. Ţesutul adipos produce adiponectina, o adipokină, care reduce activitatea macrofagelor și producţia de citokine, contribuind la o stare proinflamatorie ce favorizează infecţiile.

Excesul de greutate reduce capacitatea funcţională reziduală pulmonară, deoarece ţesutul adipos care s-a acumulat la nivelul toracelui și în peretele abdominal poate scădea complianţa pulmonară și poate crește riscul de obstrucţie a căilor respiratorii, ducând la o ventilaţie
și perfuzie asimetrice.

 Persoanele cu HIV sunt expuse și ele unui risc ridicat de complicaţii grave legate de gripă și unui risc mai mare de deces prin gripă.
Pentru a ilustra impactul epidemiilor de gripă și al pandemiilor prezentăm câteva date din literatura de specialitate:

Complicaţiile care pot determina decesul în cazul infecţiilor gripale dependente de virus sunt:

1. Gripa aviară (în special virusul H5N1) cu o rată de deces de aproximativ 50%:
 pneumonia virală primară și pneumonia bacteriană secundară +/- insuficienţă respiratorie severă;
+/- sindrom de detresă respiratorie acută;
 disfuncţia renală;
 disfuncţia cardiacă.

2. Gripa sezonieră (în special virusurile de tip A într-o anumită ordine A/H3>A/H1, foarte rar virusurile de tip B):
 pneumonia virală primară și pneumonia bacteriană secundară cu sau fără insuficienţă respiratorie severă;
 infarctul miocardic acut;
 accidentul vascular cerebral.

3. Gripa pandemică (numai virusurile de tip A, iar subtipul este necunoscut):
 pneumonia virală primară cu sindrom de detresă respiratorie acută (gripa malignă, SDRA cauzată de „furtuna de citokine”), care afectează adulţii sănătoși tineri (20-40 de ani), cu deces rapid;
 pneumonia secundară bacteriană determinată de
suprainfecţia cu pneumococ, Haemophilus influenzae, stafilococ MRSA cu insuficienţă respiratorie severă la copii mici, gravide, persoane cu boli cronice asociate și persoane în vârstă.

Complicaţii generatoare de deces mai puţin cunoscute

Infarctul miocardic acut și accidentul vascular cerebral se regăsesc printre cel mai puţin cunoscute complicaţii și cauze ale deceselor prin gripă, susţinute de observaţii și studii multiple.

1. Infarctul miocardic acut (fig. 2) este principala cauză de deces și invaliditate la nivel global.

Mai multe studii dovedesc că ILI (bolile asemănătoare gripei), gripa confirmată de laborator și infecţiile respiratorii acute de altă etio­logie pot provoca infarct miocardic acut și deces cardiovascular.Inflamaţia este principalul factor declanșator al accidentelor trombotice acute.

Evenimentele vasculare alterează funcţiile endoteliale, la care se adaugă relaxarea vasculară, ceea ce produce modificări în compoziţia plăcilor aterosclerotice, iar infecţia respiratorie acută, prin leucocitoză și răspuns în citokine, precipită instabilitatea ateromului, urmată de ruperea plăcii și mobilizarea fragmentelor, care produc tromboze.

Disfuncţia miocardică cu electrocardiogramă anormală este observată și la adulţii sănătoși fără boli cardiovasculare cu infecţie gripală (la 3 zile de la debutul gripei, jumătate dintre bolnavii cu gripă prezintă anormalităţi ale electrocardiogramei, iar 23% la 28 de zile).

Unele studii au încercat să demonstreze asocierea creșterii deceselor prin infarct miocardic acut cu epidemiile de gripă prin metode de analiză statistică - exemplu:
 Studiu european (Madjid M, et al. Eur Heart J. 2007;28(10):1205-1210,14 by permission of the European Society of Cardiology & 9) (fig. 3).

Linia continuă reprezintă mortalitatea prin IMA, în timp ce linia întreruptă indică morbiditatea ARD (Acute Respiratory Disease). Coloanele „gri” indică perioadele epidemiei de gripă. Scările „negre” groase în partea de jos a fiecărui an indică cele 4 anotimpuri în ordine: iarna (Q1), primăvara (Q2), vara (Q3) și toamna (Q4). În aproape toate epidemiile de gripă s-a înregistrat o creștere a numărului de decese coronariene.

 Studiu românesc, efectuat de Centrul Naţional de Gripă din cadrul Institutului Cantacuzino, centru din reţeaua mondială a OMS de supraveghere a
gripei (fig. 4).

2. Accidentul vascular cerebral
 Analiza mortalitaţii prin boli cerebrale vasculare din România, în perioada 2005-2015, în timpul activităţii epidemice a gripei (trimestrul I al fiecărui an), a arătat că numărul maxim de decese prin aceste boli se înregistrează la valorile maxime ale cazurilor de gripă. Aceasta sugerează că epidemiile de gripă pot determina excese ale mortalităţii în România.

Atât modelele in vitro, cât și cele in vivo au demonstrat că gripa și alte infecţii respiratorii acute provoacă inflamaţii multiple și afectează căile de coagulare (fig. 5).

În plus, pentru a determina răspunsuri inflamatorii sistemice (de exemplu, o creștere a citokinelor inflamatorii, cum ar fi factorul de necroză tumorală-α și interleukina-6), gripa poate avea efecte inflamatorii directe asupra plăcilor aterosclerotice, declanșând destabilizarea și eventuala ruptură a plăcilor; unele fragmente mobilizate pot determina
accident vascular cerebral.

 Este descrisă o incidenţă ridicată a AVC ischemic în primele două săptămâni după infecţia gripală și de până la patru săptămâni după infecţie în cazul AVC hemoragic.

Și în această complicaţie cauzatoare de deces asociată cu gripa și în special cu epidemiile de gripă, Centrul Naţional de Gripă din cadrul Institutului Cantacuzino a efectuat o analiză statistică (fig. 6).

În cele două analize statistice (fig. 4 și 6), se confirmă observaţiile și studiile din literatura internaţională, ceea ce reprezintă un argument solid pentru schimbarea strategiei de prevenire și control ale gripei în România cu referire specială la finanţarea acestei strategii.

Și, ca să nu uităm importanţa impactului bolilor infecţioase în sănătatea publică, deși pandemia COVID-19 o face cu prisosinţă, vom prezenta o analiză a vaccinărilor antigripale din ultimii ani (fig. 7), o prezentare a deceselor prin gripă din sezoanele anterioare (fig. 8) și o situaţie a evoluţiilor gripei vs. COVID-19 din ultima perioadă, în SUA (fig. 9).

În loc de concluzii

Gripa este o boală infecţioasă severă cu un impact major în sănătatea publică prin evoluţiile epidemice și pandemice. Controlul gripei, în sensul limitării efectelor medicale (morbiditate, mortalitate, internări, terapie intensivă), disrupţii sociale (întreruperea unor activităţi) și pagube economice, se realizează în principal prin vaccinarea antigripală, având ca ţinte prioritare categoriile cu risc crescut de complicaţii și deces, grupurile cu rol important în transmiterea infecţiei în comunitate, dar și categoriile de persoane din serviciile esenţiale comunitare (inclusiv personalul medico-sanitar).

Autorităţile de sănătate publică trebuie să adapteze strategiile vaccinale conform recomandărilor OMS, CDC-Atlanta, ECDC, dar și specificului naţional referitor la numărul de doze, categoriile ţintă și nivelul acoperirii vaccinale pe categorii de persoane, ţinând cont de parametri optimi.

O gripă costă mai mult decât un vaccin, iar costurile unei
epidemii de gripă pot reprezenta o povară greu de suportat de ţările mici/în curs de dezvoltare, dar și de ţările dezvoltate. Mai sunt și alte evenimente patologice/boli care pot fi declanșate de gripă în cazul unui individ nevaccinat, care pot fi prevenite prin vaccinare.